血液凈化感染控制SOP

主要內容血液透析中心感染性疾病流行病學血透中心感染性疾病傳播危險因素衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期二MHD患者是感染性疾病的高危人群血液透析需要血管通路，需要頻繁與血接觸同一環(huán)境中有多個病人接受治療反復住院或較多外科操作增加院內感染

MHD患者免疫力降低，易感性增加現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期二血源性傳染性疾病乙型肝炎丙型肝炎Delta病毒性肝炎梅毒HIV呼吸道傳播性疾病結核

細菌感染性疾病肺部感染尿路感染皮膚軟組織感染菌血癥/敗血癥導管相關透析用水和復用相關抗生素抵抗微生物感染

MARS/VRE/GISA

維持性血透(MHD)患者常見感染性疾病現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期二WHO:全球3.5億人患慢乙肝,60萬人死于本病，中國是乙肝的高發(fā)區(qū)10-12%（>8%)全球乙肝感染流行病學現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期二維持性血透患者肝炎流行病學MarmionBP報道:70年代初，蘇格蘭血透中心肝炎爆發(fā)流行導致24%病人及31%醫(yī)務人員死亡,應用現(xiàn)代技術檢測當時血清,發(fā)現(xiàn)是乙肝和丙肝的雙重感染.

(MarmionBP,InfectDis4:619-637,1982)1994年美國CDC報道:5個中心在兩月內分別有70%(14/20),5.3%(7/131),9.5%(4/42),14%(11/77),0.7%(2/303)發(fā)生急性乙型肝炎.調查發(fā)現(xiàn)第一個中心爆發(fā)前3月,一陽性病人從院外轉入,該中心疏于篩查,也未隔離病人(JAMA.1996May8)

現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期二

美國血透中心乙型肝炎的流行病學變化年代 發(fā)病率 患病率1974年 6.2%(高達30%) 7.8%1980年 1% 3.8%1999年 0.06% 0.9%現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期二強制性實施綜合感染控制措施:美國CDC1977年發(fā)布感控推薦意見,1980年強制實施.隔離乙肝病人:隔離可減少70-80%的乙肝發(fā)病率

AlterMJ,JInfectDis1986;153,Anonymous.BMJ174;4/BMJ1976;1對血制品HBsAg和HBc-抗體嚴格篩查.促紅素應用降低輸血的需求乙肝疫苗應用(1982年開始病人/工作人員接種)乙肝患病率及發(fā)病率降低的原因現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期二HepatitisBvirusinfectionandthedialysispatient.FabriziF,MessaP,MartinP.SeminDial.2008Sep-Oct;21(5):440-6.Epub2008Apr3.Review.

發(fā)展中國家血透患者乙肝患病率國家 HBsAg（+）泰國 6.5% 巴西 10%土耳其 13.3%印度 9.3%摩爾達維亞 17%羅馬尼亞 21.8%現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期二全球丙肝感染流行病學WHO2004年估計全球丙型肝炎的平均患病率為2.2%1.3億人感染不同地區(qū)患病率有差異,中國患病率3.2%.現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期二MHD患者有更高的丙肝患病率國家HCV+患病率檢測年代巴西 17% 2002-2005比利時 7% 2000法國 15% 1997-2001德國 7% 1996-1997印度 12-42% 2001伊郎 9% 2004意大利 22% 1997-2001日本 20% 1997-2001新西蘭 5% 1992波蘭 42% 1992沙特阿拉伯 68% 1994南非 21% 1994西班牙 22% 1997-2001泰國 20% 1994荷蘭 3% 1997突尼斯 20% 2001-2003美國 14% 1997-2001英國 3% 1997-2001現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期二中國MHD患者病毒性肝炎患病情況報道作者報道時間乙型肝炎(%)丙型肝炎(%)姜宗培 1999 12 48于笑難 2002 43.9 42.6王強 2002 22.94 20.44王麗 2003 22.6 41.5齊俊英 2003 77.55 37.2王朝輝 2004 27.1 52.6鄭小玲 2005 64.7 33.5馮婉娜 2001 13.6 40.5馮婉娜 2002 14.8 38.8馮婉娜 2003 11.1 30.6馮婉娜 2004 10.5 21.6

現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期二細菌感染血透病人年死亡率23%,細菌感染為第二常見原因(15%),所有死亡中敗血癥占10.9%菌血癥:每病人月的發(fā)生0.63-1.7%血管通路感染：每病人月1.3-7.2%法國27個中心調查,感染病人中1/3的原因與血管通路有關.

美國CDC2001年現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期二細菌感染■外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設備中獲得外源性感染可引起爆發(fā)流行

—不適當透析器復用(消毒劑濃度不夠)

—透析用水污染■內源性感染:由入侵患者體內的病原體感染獲得

—細菌先定殖然后引起感染

—細菌通過工作人員手傳播給另外病人現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期二透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗透析用水污染不正規(guī)的透析器復用乙型肝炎傳播獨立危險因素丙肝獨立傳播危險因素現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期二透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

基本感染控制措施失敗醫(yī)務人員未嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范工作人員同時照顧HBV及HCV陽性和陰性的病人透析治療區(qū)或半污染區(qū)準備注射藥品或醫(yī)療用品在治療準備間無菌物品放置錯誤或放置污染物品用同一治療車準備,轉運和分發(fā)所有治療區(qū)域的物品治療車混裝清潔物品和污染物品.環(huán)境,物件表面,儀器設備使用后未常規(guī)清潔,消毒現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期二透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗同一配制藥品反復抽取供多人使用,或同一針管抽取藥后供多人注射(肝素).兩班間使用污物桶未及時更換,清洗,消毒.以上危險因素聚集于同一時間,可導致血源性感染性疾病的爆發(fā)流行

現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期二透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

1995年-1997年4次爆發(fā)流行是由于污水管與透析機連接致透析機器污染

透析用水污染:內毒素/細菌培養(yǎng)超標，熱源反應/感染性疾病爆發(fā)流行常見原因：水處理系統(tǒng)存在死腔,污水管道與透析機相連水處理壓力氣包生長菌斑，直接使用軟水現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期二透析患者感染血源性傳播疾病危險因素不規(guī)范的透析器復用

未針對感染和非感染患者進行分區(qū)分機復用消毒劑濃度不達標準,儲存時間超過有效期復用操作過程嚴重違反感染控制的基本要求現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期二透析患者感染血源性傳播疾病危險因素血透室有乙肝陽性病人:透析室有>1個的乙肝病人即可成為傳染源.未隔離乙肝陽性病人:未實施陽性病人分區(qū)分機透析.乙肝疫苗接種率小于50%

乙型肝炎感染的獨立危險因素現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期二

感染控制措施失敗感染控制措施失敗可能發(fā)生丙肝爆發(fā)流行輸血次數和輸血量增加透析中心HCV高感染率患病率<19%,發(fā)病率2.5%,患病率>60%,發(fā)病率35.3%（DOOPs）透析時間延長有器官移植病史靜脈吸毒男性

透析患者感染血源性傳播疾病危險因素丙型肝炎感染的獨立危險因素現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期二為什么病毒性肝炎會在血透室傳播?慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染源乙肝丙肝傳播途徑：通過皮膚(穿刺)和粘膜接觸傳染性的血液或體液乙肝病毒在體外相對穩(wěn)定,室溫下存活7天.透析室止血鉗,剪刀,透析器固定器等物體表面,透析室門把存在HBsAg.丙肝病毒常溫下能存活16小時，有人在透析護士手上檢測到丙肝病毒

通過直/間接接觸污染的儀器,設備,醫(yī)療物品表面和工作人員手導致病原體在病人和病人,病人和醫(yī)護人員間傳播.機器及其相關設備\工作人員手是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體.現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期二針對透析病人特點的綜合性感染控制措施透析室中心合理布局常規(guī)篩查感染病人隔離治療感染病人嚴格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程個人防護，手衛(wèi)生醫(yī)療物品準備和轉運,儀器和物體表面清潔消毒透析消耗品使用及消毒醫(yī)療污物和廢物處理感染控制監(jiān)測疫苗接種

培訓醫(yī)務人員,教育病人.衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期二常規(guī)篩查感染病人首次透析患者或其它中心轉入患者必須在治療前進行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相關檢查:

-HBV抗原陽性應進一步查HBV-DNA及肝功能-HCV抗體陽性應進一步查HCV-RNA及肝功能-保留原始記錄,登記患者檢查結果.

簽署透析治療和/或透析器復用知情同意書建立患者檔案,排班表,病歷,相關文件應有乙肝丙肝患者明確標識

現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期二隔離治療感染病人

乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療

應配備感染患者專門的透析操作用品車

護理人員相對固定,乙肝丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者

感染患者使用的物品如病歷血壓計聽診器治療車機器等應專用并有標識

HIV陽性患者建議到指定醫(yī)院透析或轉腹膜透析現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期二HCVPrevalencebyPatientYearsonDialysisDPPS50%-40%-30%-20%-10%-0%-20.7%9.9%24.0%26.5%5.7%5.1%199119921993PrevalenceIncidencePrevalence/Incidence葡萄牙腎臟病學會調查71個中心4232病人,1991年開始實施隔離分區(qū)分機,1993年71%中心實施分區(qū)分機.隔離透析對血透病人丙肝感染的影響JPintoDosSantosetalNDT(1996)11:2017-2022現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期二隔離方式無隔離措施感染和非感染病人共用機器感染病人獨立治療病區(qū),專用機器在同一病區(qū)內隔離感染區(qū)域同一病區(qū)內隔離感染房間病人年21311435584964661發(fā)病率6.7%9.4%1.5%6.6%3.2%Oddsratio(95%CI%11.46(1.14-1.86)0.22(0.11-0.43)1.00(0.73-1.35)0.46(0.29-0.73)P-0.003<0.0010.980.001隔離方式對血液透析室HCV發(fā)病的影響

隔離透析對血透病人丙肝感染的影響JPintoDosSantosetalNDT(1996)11:2017-2022現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期二基本感染防治措施嚴格執(zhí)行針對所有病人的基本感染控制規(guī)程個人防護手衛(wèi)生醫(yī)療物品準備和轉運儀器和物體表面清潔、消毒透析消耗品處理醫(yī)療廢物及污物處理現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期二實施隔離透析器不復用嚴格基本感控措施30-25-20-15-10-5-0-92939495969798990123456IIIIIIIIIIIIIII2.8%

Anti-HCV+Prevalence(%)Years血透患者丙肝感染有降低趨勢

美國患病率:1995年10.4%2000年8.4%年發(fā)病率:1990年0.73-3.0%2000年0.27%西班牙患病率:1991年24%2002年9.2%年發(fā)病率:1991年3%2000年0.26%MarioEspinosa,AJKDVol43,No4(April),2004:pp685-689現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期二基本感染控制措施預防丙肝感染

91.5-92.1192.11-94.5 94.5-95.11PHCV(SC)患病率(%)13.5 11.89.40.0507HCV-發(fā)病率(%)1.41 0.56 0 0.014透析器復用病人(%)37 3735NS 中心(%)53 60 50NS傳感器消毒病人(%)25 28 31NS中心(%)27 33 29NS輸血(單位/18月/病人)1.4±3.71.7±4.3 1.3±3.8NS(mean±SD)

比利時多中心研究:15個中心1991年5月-1995年隨訪488人,每18月檢測HCV1991年以后實施基本感染控制措施:改進操作程序：特別強調洗手、戴手套、避免病人之間共用醫(yī)療物品加強工作人員/病人培訓

MichelJadouletalKidneyinternationalVol.53:((1998):1022-1025現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期二工作人員著裝及個人保護裝置

工作人員從專用通道進入更衣室更換干凈整潔工作服進入工作區(qū)先洗手,按要求穿戴個人防護設備如手套,口罩，工作服等現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期二.

工作人員著裝及個人保護裝置醫(yī)務人員操作中應嚴格遵循手衛(wèi)生要求穿戴個人防護裝置處理醫(yī)療污物或廢物時要戴手套,處理以后脫下手套要洗手復用透析器的人員應戴手套,圍裙,面罩,護目鏡現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期二醫(yī)務人員透析操作中做到以下幾點：-接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期二醫(yī)務人員透析操作中做到：接觸患者或透析單元內可被污染物應戴手套,離開透析單元時應脫下手套

現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期二

-下列操作前后應洗手或消毒劑擦手,戴口罩,手套：

醫(yī)務人員透析操作中做到以下幾點：深靜脈插管靜脈穿刺注射藥物抽血處理血標本處理插管及通路處理傷口處理或清洗透析機現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期二接觸不同患者,進入不同單元,清洗不同機器時,應洗手或用手消毒劑擦手并更換手套.以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手:脫去個人保護裝備后開始操作前或結束操作后從同一患者污染部位移動到清潔部位時接觸患者粘膜,破損皮膚及傷口前后.接觸患者血液,體液,分泌排泄物,傷口敷料后.觸摸被污染的物品后透析工作人員手衛(wèi)生現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期二治療物品準備及轉運

護士在治療室(透析準備間)準備治療物品,并將所需物品放入治療車,帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用

不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管

現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期二治療物品準備及轉運非傳染病區(qū)消毒傳染病區(qū)消毒消毒XXX治療準備間現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期二透析機消毒透析機器外部消毒-每次透析結束后,無可見污染時應對透析機外部初步消毒,采用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒.-如果血液污染透析機,立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭血跡,再用500mg/L含氯消毒劑清潔機器外部.●機器內部消毒-每次透析結束后按照機器生產廠家說明書要求對機器內部管路進行消毒現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期二物體表面消毒●

清潔區(qū)應當保持空氣新鮮,每日行有效的空氣消毒,空氣細菌培養(yǎng)應<500cfu/m2.●

為防止交叉感染,每次透析結束應更換床單,透析單元內所有的物品表面及地面進行消毒.●

明顯被污染的表面應使用至少500mg/L的含氯消毒劑

物品表面細菌數<10cfu/m2,

現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期二透析消耗品使用消毒處理

嚴格執(zhí)行SFDA關于一次性使用物品的相關制度,SFDA批準的可復用透析器才可重復使用

透析器管路不能復用.

乙肝丙肝HIV及梅毒感染患者不得復用透析器

一次性物品使用后應按醫(yī)療廢物處理要求處理現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期二感染控制監(jiān)測

透析室物體表面和空氣監(jiān)測:每月對透析室空氣,物體,機器表面及部分醫(yī)務員手進行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測,保留原始記錄,建立登記.透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測:-首次新入或其它中心轉入患者應做傳染性病原微生物篩查

長期透析患者每6月檢查乙肝,丙肝病毒標志物1次,保留原始記錄并登記.現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期二感染控制監(jiān)測

血透患者有不能解釋的轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查.患者在透析過程出現(xiàn)乙肝,丙肝陽性,應對密切接觸者做乙肝,丙肝標志物檢測.暴露于乙肝或丙肝疑有感染的患者,如病毒檢測陰性,在1-3月后重復檢測病毒標志物.

現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期二醫(yī)務人員感染監(jiān)測及防范加強對醫(yī)務人員培訓透析工作人員應掌握和遵循血液透析感染控制制度和規(guī)范.透析工作人員應定期監(jiān)測乙肝和丙肝標志物乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗工作人員遇針刺按照相關規(guī)定執(zhí)行現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期二

乙肝病毒存在亞型，一種亞型感染或免疫，可以產生對所有亞型的免疫力美國CDC報道:疫苗注射成功后無乙肝感染報道