診治【課件】緊張型頭痛

提要概述1發(fā)病機(jī)制

（熟悉）2診斷要點(diǎn)（掌握）3藥物治療（掌握）4現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期二概述-頭痛疾患的國(guó)際分類第二版ICHD-Ⅱ?qū)㈩^痛疾患分成3部分：原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨(dú)立的疾病，而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀。現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期二概述-TTH緊張型頭痛(Tension-typeHeadache,TTH)

也稱緊張性頭痛（TensionHeadache)或肌收縮性頭痛(musclecontractionHeadache)

是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛?，F(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期二概述神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的疾病。Themostcommontypeofheadacheisthe“TensionTypeHeadache”.慢性緊張型頭痛在人群中發(fā)病率3%，但占據(jù)慢性每日頭痛（>=180日/年）的半數(shù)以上。CTH半數(shù)有嚴(yán)重的抑郁或焦慮。StovenerLJ，etal,Cephalalgia2007;27:193-210現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期二緊張型頭痛就診的比例Rasmussenetal.:FrontierinHeadacheResearch,Vol.3,9(1993)84%16%4%1%未咨詢者普通開業(yè)醫(yī)師處咨詢到?？谱稍兊结t(yī)院咨詢2/3的CTH患者平均延遲治療達(dá)7年?，F(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期二目前TTH在我國(guó)情況緊張型頭痛的診療狀況卻較為混亂，其診斷常被忽略，即使診斷也常欠規(guī)范，經(jīng)常被診斷為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”等。治療措施也較為混亂，止痛藥物過量使用的問題較嚴(yán)重。

現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期二發(fā)病機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚?。?！

1.周圍性疼痛機(jī)制2.中樞性疼痛機(jī)制其發(fā)病機(jī)制可能與肌肉緊張、血管病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等諸多因素有關(guān)；心理因素如抑郁、焦慮、憤怒、精神緊張、過度疲勞、頭頸部經(jīng)常固定于某一位置等常為重要誘因?，F(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期二周圍性疼痛機(jī)制顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血細(xì)胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常炎性介質(zhì)釋放增多痛覺敏感度增加顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)的緊張和疼痛現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期二中樞性疼痛機(jī)制脊髓后角三叉神經(jīng)核丘腦、皮質(zhì)觸覺、電、熱刺激的痛覺閾下降痛覺過敏現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多在20歲左右發(fā)?。话l(fā)病高峰40-49歲；男：女=4:5；終身患病率為46%

部位：不固定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等；

性質(zhì)：持續(xù)鈍痛，頭周緊箍感、壓迫感或沉重感；

程度：輕中度；

伴隨癥狀：頭昏、失眠、焦慮或抑郁，也可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲；日常工作和生活不受影響。

查體：可發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時(shí)肌肉感覺舒適。

現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期二TTH的疼痛部位現(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期二12臨床表現(xiàn)緊張型頭痛肌肉分布（正面）緊張型頭痛肌肉分布（側(cè)面）斜方肌顳肌額肌顳肌額肌斜方肌現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期二緊張型頭痛的類型(ICDH-II)

伴有顱周肌肉觸痛：不伴有顱周肌肉觸痛伴有顱周肌肉觸痛不伴有顱周肌肉觸痛偶發(fā)性緊張型頭痛Infrequentepisodic頻發(fā)性緊張型頭痛Frequentepisodic慢性緊張型頭痛Chronic伴有顱周肌肉觸痛不伴有顱周肌肉觸痛現(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期二緊張型頭痛的分型偶發(fā)性發(fā)作性TTH：平均每月發(fā)作<1日（1年<12日）頻發(fā)性發(fā)作性TTH：每月發(fā)作1-14日，至少3個(gè)月（每年>=12日且<180日）慢性TTH：每月發(fā)作>=15日，至少3個(gè)月（每年>=180日）現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期二緊張型頭痛癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.頭痛至少發(fā)作10次以上，并且符合B-D。B.頭痛持續(xù)30分鐘到7天C.至少有以下2項(xiàng)頭痛特征：

1.雙側(cè)頭痛； 2.壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)；

3.輕度或中度(疼痛不會(huì)阻止活動(dòng))；

4.日常活動(dòng)（步行或上樓梯不會(huì)加劇頭痛）；D.以下2點(diǎn)皆符合：

（偶發(fā)性、頻發(fā)性）

1.無惡心嘔吐；2.畏光、畏聲中不超過一項(xiàng)。

（慢性）1.無中重度惡心嘔吐；2.畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項(xiàng)。E.不能歸因于其他疾病。

現(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期二慢性每日頭痛的鑒別

藥物依賴型頭痛：（尤其是過量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及一般鎮(zhèn)痛藥物）繼發(fā)性頭痛：顱內(nèi)腫瘤、慢性感染、慢性硬膜下血腫等。頭痛預(yù)警信號(hào)??！現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期二

治療偶發(fā)TTH一般自行處理或者適當(dāng)對(duì)癥治療TTH慢性TTH部分頻發(fā)性TTH需進(jìn)行預(yù)防性藥物治療現(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期二急性發(fā)作的治療非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥阿司匹林：水楊酸類，療效肯定，但副作用大，0.3-0.5gtid

布洛芬丙酸類，療效肯定，副作用小0.4-0.6gtid.芬必得（推薦）0.3-0.6gBid.麥角胺或雙氫麥角胺亦有效

阿片類鎮(zhèn)痛藥通常不做常規(guī)使用

弱阿片類：可待因、雙氫可待因、曲馬多等。鎮(zhèn)靜藥通常不做常規(guī)使用現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期二預(yù)防性綜合治療Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)推拿、按摩針灸體操運(yùn)動(dòng)生物反饋焦慮/抑郁預(yù)防性藥物肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑解決社會(huì)問題和壓力心理治療藥物治療物理治療顱周肌肉高張力頭痛如頭痛日記自我管理現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期二預(yù)防性藥物治療頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛；單用鎮(zhèn)痛藥物效果不明顯的；每月發(fā)作>=2次，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，以后發(fā)作更頻繁。每周發(fā)作>=1次，發(fā)作頻繁程度將會(huì)呈指數(shù)性增長(zhǎng)。那些患者需要繼續(xù)預(yù)防性藥物治療？現(xiàn)在是21頁\一共有23頁\編輯于星期二預(yù)防性藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林75-150mg/d（注意副作用?。㏒SRIs（舍曲林、氟西?。┘∷伤幬镆疫吡⑺?0mgtid氯唑沙宗0.2-0.4gtid

巴氯芬5mgtid替扎尼定片2mgtid失眠：地西泮10-20mgqnBTX-A顱外肌肉注射：嚴(yán)重顱周肌肉痙攣患者中選擇試用，但