靜脈采血技術(shù)規(guī)范(FJF)

服務(wù)質(zhì)量安全規(guī)范靜脈采血技術(shù)的意義現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四合格的標(biāo)本對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果的重要性60%以上診療信息由檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)提供。WHO現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四澳大亞利:醫(yī)院錯(cuò)誤10,000次/年中國(guó)：6,500,000次/年800床單元醫(yī)院：5,000次/年醫(yī)院錯(cuò)誤≠醫(yī)療事故，指處治不當(dāng)不適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)，難辭其咎！原因何在？現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四強(qiáng)生全球召回200多萬(wàn)臺(tái)血糖監(jiān)測(cè)儀北京時(shí)間2013年3月25日晚間消息，強(qiáng)生公司(JNJ)周一宣布，將在全球范圍召回和更換超過(guò)200萬(wàn)臺(tái)血糖監(jiān)測(cè)儀，因?yàn)楫?dāng)糖尿病患者的血糖處于危險(xiǎn)的高水平時(shí)，這些儀器非但不會(huì)發(fā)出警告，相反可能自動(dòng)關(guān)閉。OneTouchVerioIQ：美國(guó)9萬(wàn)臺(tái)，其他國(guó)家和地區(qū)的大約120萬(wàn)臺(tái)醫(yī)院用血糖儀。OneTouchVerioPro+：中東、歐洲和亞太地區(qū)召回4900臺(tái)醫(yī)院用血糖儀。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四衛(wèi)生部頒發(fā)的[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006）73號(hào)]文，將于2006年6月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》中的第十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施、制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四衛(wèi)生部“管理辦法”中強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。由此說(shuō)明了分析前質(zhì)量保證措施是一項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證質(zhì)量的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅僅是靠醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室就能做到，需臨床科室的醫(yī)生、護(hù)士、患者、運(yùn)輸人員等的多方密切配合，共同努力方可做好分析前質(zhì)量控制工作。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四【C】

實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門(mén)共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。目的：保證分析前質(zhì)量控制。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四何謂分析前程序？定義:按時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑起，到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸和處置。

分析前質(zhì)量管理是最易出現(xiàn)問(wèn)題、也是最難控制的環(huán)節(jié)。為此，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織作出了重要相關(guān)的規(guī)定?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四誤差的來(lái)源分析前：46-68.2%分析中：7-13%分析后：18.5-47%ClinChemLabMed2006;44(6):750–759現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四60%以上實(shí)驗(yàn)誤差發(fā)生在分析前?！督】祱?bào)》2009,7,6第一版現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑴.患者準(zhǔn)備:至關(guān)重要★患者準(zhǔn)備：規(guī)范樣本采集前患者的一切行為?！锶绾闻袛鄼z驗(yàn)前的干擾物質(zhì)?如:藥物的干擾能否消除?現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑵.選擇正確的采血時(shí)間采血時(shí)間應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同而異。大多數(shù)檢驗(yàn)一般在早晨空腹采靜脈血標(biāo)本如:血脂、肝功能等;輸液病人應(yīng)在輸液結(jié)束1～2h后采血?？崭梗航肽芰课镔|(zhì)至少8h,12h。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四用于血培養(yǎng)的樣本應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或高熱到來(lái)之前采集,血培養(yǎng)應(yīng)該在未使用抗菌素之前進(jìn)行。嚴(yán)格無(wú)菌操作。如果使用抗菌素需注明。⑵.選擇正確的采血時(shí)間現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑵.選擇正確的采血時(shí)間血脂檢測(cè)需要禁高脂、高蛋白三天嗎？答：不一定，原因有兩個(gè)，辦法也有兩個(gè)。

禁食可能掩蓋你的日常負(fù)累。

如果“禁食”后結(jié)果仍然異常，你需看醫(yī)生，進(jìn)行早期干預(yù)。

如果“不禁”結(jié)果異常，“禁食”后結(jié)果正常，你需改變飲食結(jié)構(gòu)和/或習(xí)慣，以降低你組織器官的日常負(fù)累?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑶.采血姿勢(shì)★對(duì)于某些檢驗(yàn)指標(biāo)來(lái)說(shuō),臥位采血與坐、立位采血結(jié)果是有區(qū)別的?！锿扑]用坐姿采血?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四★站立時(shí)將影響體液在血管內(nèi)外的分布，血中蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿磷酶、甲狀腺素等含量將升高5％～15％?！镌诔檠皯?yīng)該讓患者坐位或臥位休息5min以上。采血時(shí)，應(yīng)盡量統(tǒng)一采血姿勢(shì)?！镎Ｈ肆⒆搜獫{量比臥姿約低12%?！锉M量統(tǒng)一采血姿勢(shì)（至少同一患者）。⑶.采血姿勢(shì)住院病人什么姿勢(shì)？現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑷.穿刺之前：信息核對(duì)3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）3．1．2．1

【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四3．1．2．1

【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四錯(cuò)誤一：不管個(gè)體差異，先系壓脈帶⑸.血管選擇錯(cuò)誤二：無(wú)論血管暴露情況如下，先行拍打錯(cuò)誤三：拍打用力過(guò)重正確：先檢查手臂靜脈，合適繼續(xù)正確：盡可能不拍打，自然狀態(tài)下完成正確：拍打后不改變受試者膚色現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑹.皮膚消毒錯(cuò)誤一：消毒后，不管血管暴露如何，均用手摸消毒處皮膚錯(cuò)誤二：消毒液未干，即進(jìn)針正確：消毒后，不得用手指觸及消毒皮膚，除非手指已消毒。為什么？正確：待消毒液自然揮發(fā)?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑹.皮膚消毒碘酒/酒精的消毒方式？方向相反從內(nèi)到外不可反復(fù)棉簽旋轉(zhuǎn)切記詢問(wèn)：是否甲狀腺病人？現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四錯(cuò)誤正確x⑺.進(jìn)針現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑺.進(jìn)針正確部位？進(jìn)針角度？喋形針15～30度；硬直針30～45度。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑻.混勻正確：輕輕顛倒8次錯(cuò)誤：如用力搖扇現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑼.采血順序?yàn)槭裁?？血管?nèi)皮損傷，血小板會(huì)聚集。先現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四采血順序的影響★①真空采血系統(tǒng)采血：不含抗凝劑試管(黃頭管、紅頭管)，含固體抗凝劑試管(綠頭管、紫頭管),最后為含液體抗凝劑試管(黑頭管、藍(lán)頭管、血培養(yǎng)瓶)，即順序?yàn)椋航瘘S頭管→紅頭管→綠頭管→紫頭管→黑頭管→藍(lán)頭管→血培養(yǎng)瓶?！铫谑褂米⑸淦鞑裳貉囵B(yǎng)瓶→藍(lán)頭管→黑頭管→綠頭管→紫頭管→金黃頭管→紅頭管。注入前需將管帽取下，將血液順管壁緩慢注入試管內(nèi)，切勿將泡沫注入，注入后將管帽蓋緊。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑴.及時(shí)送檢采血完成后,應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間,盡快處理并檢測(cè)。如血糖10min后將下降，每小時(shí)降低約5%～10%現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四樣本存放時(shí)間的影響血樣本由值班班護(hù)士采集，一般在早上6時(shí)開(kāi)始進(jìn)行，8時(shí)送檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科又將樣本集中到9時(shí)左右開(kāi)始檢驗(yàn)。血樣本放置時(shí)間太長(zhǎng)，易發(fā)生溶血。4h后，使血鉀升高，凝血因子喪失活性等。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑵.壓脈帶的影響★壓脈帶的不恰當(dāng)使用也會(huì)使檢驗(yàn)結(jié)果變化?！锸`時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并用力拍打擬穿刺部位可致標(biāo)本溶血?！锸褂脡好}帶會(huì)導(dǎo)致靜脈血流受阻，血流量下降，從而改變血液成份?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑵.壓脈帶的影響★靜脈阻滯超過(guò)1min，可使乳酸增高，pH下降；★超過(guò)3min，膽紅素、膽固醇、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等升高5%以上；★靜脈阻滯5min，可使膽固醇升高10％～15％?！镆虼?，壓脈帶使用時(shí)應(yīng)少于1min，一旦針頭穿刺進(jìn)入血管，應(yīng)立即放松壓脈帶?！锶绻僮鲿r(shí)間過(guò)長(zhǎng)(＞1.5min)，應(yīng)放開(kāi)壓脈帶至少2min，使血管恢復(fù)后再行穿刺。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四★反復(fù)握拳可使血鉀升高1～2mmol/L★采血時(shí)，不得喝水、不得咀嚼口香糖，更不得吃東西。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5%；運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指標(biāo)增加WBC可高達(dá)1.5×109/L以上，MPC也有明顯增加急步行走后，至少坐下休息5分鐘后采血。該空腹的檢驗(yàn)項(xiàng)目，一定得空腹采血。⑶.起居習(xí)慣現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑷.刺激物和成癮性藥物的影響刺激物或藥物影響

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨

煙草成分升高：HbCO、脂肪酸、腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素

酒精升高：尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素

降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇

嗎啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)，停止使用后采血?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑸.靜脈輸注的影響★從輸入葡萄糖液的同臂取血，可使血糖值假性升高?！镙斎胙?，可使血鉀、LDH、游離血紅蛋白升高?！镙斎胫救閼?yīng)在8h后取血，若輸入糖、蛋白、電解質(zhì)，則應(yīng)在輸完1h后取血?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四患者座穩(wěn)選穿刺點(diǎn)消毒綁壓脈帶握拳穿刺松拳、松壓脈帶現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四認(rèn)識(shí)餐后對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響例如,一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后,TG可↑50％,BIL、GLU可↑15％，ALT↑10％,P、Ca2+、Na+和TCHO可不同程度升高?？崭梗貉⒀?、肝功、電解質(zhì)等。電解質(zhì)檢查該不該急診？⑹.患者準(zhǔn)備:至關(guān)重要現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑺.輸液時(shí)如何采血？切不可在輸液同側(cè)采集靜脈血?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四輸液通道采血位點(diǎn)>10cm現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四四肢通道，如何采血？現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑻.有效預(yù)防樣本溶血☆熟練掌握靜脈穿刺術(shù)，爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免同一部位反復(fù)穿刺；☆皮膚消毒后待消毒液干燥后再行穿刺；☆控制壓脈帶束縛時(shí)間，見(jiàn)回血后放松；☆禁止用力拍打采血部位；現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑻.有效預(yù)防樣本溶血☆如果用空針采血，抽血后取下針頭輕輕沿管壁注入采血管；☆血清標(biāo)本禁止搖動(dòng);☆加入抗凝劑的全血及血漿標(biāo)本避免用力搖動(dòng)，禁止注入氣泡?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四☆盡可能使用真空采血管采血。真空采血管靜脈采血靜脈采血針現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四★樣本的采集時(shí)間與檢驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性率密切相關(guān)?！镞x擇尿蛋白檢查的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90％以上通過(guò)尿液排出，而這些青霉素可干擾尿蛋白檢查。停藥4h檢測(cè)，不宜檢測(cè)24h尿蛋白。采血申請(qǐng)單上，注明采血時(shí)間。⑼.選擇正確的采血時(shí)間44現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑼.選擇正確的采血時(shí)間（同一病人相同時(shí)間段采血檢查）現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四⑽.切不可將真空采血管中的血液相互倒來(lái)倒去?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四檸檬酸鈉與血中鈣離子形成鰲合物，阻止血液凝固。鈣結(jié)果極低，甚至為0。鎂結(jié)果極低，甚至為0。鈉結(jié)果極高現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四K2EDTA與血中鈣離子形成鰲合物，阻止血液凝固。鈣結(jié)果極低，甚至為0。鎂結(jié)果極低，甚至為0。鉀結(jié)果極高現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四血