髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療演示文稿_第1頁
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文檔簡介

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期四對病人來說是災(zāi)難性的:手術(shù)失敗患者殘疾甚至危及生命對每一個骨科醫(yī)師來說都是最不想遇到、最頭痛的事全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期四感染潛在誘發(fā)因素:較大的異物埋入體內(nèi)傷口內(nèi)留有較大的死腔關(guān)節(jié)的活動性患者年老體弱伴有其他疾病感染難以根治原因:細菌存在并生長于金屬植入物表面的生物膜中細菌被阻隔于機體的防御系統(tǒng)之外抗生素無法作用假體存在,感染灶很難清除現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期四THA后感染人數(shù)上升的趨勢關(guān)節(jié)置換病人的絕對數(shù)量增加全髖關(guān)節(jié)翻修病人的增加

(初次感染率:0.6%—1%;翻修術(shù)感染率3.5%)現(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期四感染的微生物類型細菌性感染:革蘭氏陽性菌為主

大部分感染由革蘭陽性細菌引起,急性感染常見金黃色葡萄球菌,晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌;革蘭陰性的感染常見于血源性感染,尤其是源于泌尿道的感染;混合性感染一般見于竇道開放后,由一種或多種附加細菌造成的重復(fù)感染現(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期四感染的微生物類型真菌性感染:少見,常發(fā)生于免疫力降低的患者(接受化療或AIDS患者)病毒性感染:一般預(yù)后較好,通常不需外科治療現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期四感染相關(guān)因素全身因素:

存在感染病灶或處于感染狀態(tài)類風濕性關(guān)節(jié)炎糖尿病營養(yǎng)不良低免疫球蛋白血癥癌癥化療既往有結(jié)核病史或肺部感染病史長期口服激素等現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期四局部因素:髖部創(chuàng)傷病史髖部手術(shù)病史術(shù)中局部軟組織損傷重局部皮膚疾病術(shù)后引流不徹底、局部血腫形成感染相關(guān)因素現(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期四感染相關(guān)因素其他因素:術(shù)前住院時間過長手術(shù)時間超過2小時既往曾行腹部手術(shù),并發(fā)或未并發(fā)感染泌尿道感染現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期四

不同疾病術(shù)后感染率不同

骨性關(guān)節(jié)炎0.3%

類風濕關(guān)節(jié)炎1.2%

牛皮癬5.5%

糖尿病5.6%

泌尿系疾病6.2%現(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期四術(shù)前預(yù)防:去除其他部位感染灶縮短術(shù)前在院時間降低院內(nèi)感染術(shù)前預(yù)防性抗生素全身評估:類風濕、糖尿病、免疫抑制、老年、肥胖局部評估:牛皮癬皮損、局部手術(shù)史、感染史、局部瘢痕預(yù)防感染的措施現(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期四預(yù)防感染的措施圍手術(shù)期預(yù)防:嚴格手術(shù)室環(huán)境皮膚切口貼膜手術(shù)操作輕柔雙層手套良好引流盡早拔除導尿管

現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期四預(yù)防感染的措施術(shù)后預(yù)防:預(yù)防褥瘡預(yù)防血腫皮膚愈合不良滲液謹慎對待防止血源性感染現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)紅:腫:熱:體溫升高(急性)或輕微低熱(慢性)痛:重要癥狀—休息或主被動活動均存在,負重加重功能障礙髖關(guān)節(jié)位置深,部分為亞急性、低毒力細菌感染,部分患者臨床癥狀、體征均輕微,需多重證據(jù)確診。臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期四診斷標準高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無感染實驗室檢查(血常規(guī)、ESR、CRP)關(guān)節(jié)穿刺液、引流液培養(yǎng)影像學檢查術(shù)中對多處進行組織培養(yǎng)、冰凍切片檢查全面綜合分析

Garvinetal.JBJS77A,1995Youngeretal.JBJS80A,1998臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期四

診斷標準

存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn),關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性以下檢查中至少三項結(jié)果陽性:

血沉、

C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)腔穿刺、術(shù)中冰凍切片檢查、假體周圍或假體表面組織的細菌培養(yǎng)

趙建寧等,醫(yī)學研究生學報200215(3)臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期四白細胞分類及計數(shù)的意義對診斷假體感染敏感性20%,特異性96%急性感染期升高,并會出現(xiàn)幼稚性中粒隱性感染常常并不升高有時存在白細胞分類及計數(shù)下降的現(xiàn)象抗生素應(yīng)用的影響診斷現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期四ESR、CRP意義陽性標準ESR>30mm/h

CRP>10mg/L均為非特異性標志動態(tài)觀察可反應(yīng)治療的階段性及對治療效果的評價聯(lián)合血常規(guī)檢查可明顯提高對感染的診斷率CRP更敏感有效及時,炎癥吸收后,下降快。ESR下降相對較慢。診斷現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期四ESR的監(jiān)測ESR升高對診斷感染有較高可靠性超過85%的感染性關(guān)節(jié)ESR升高,平均為80mm

Lachiewiczetal(JBJS1996)正常關(guān)節(jié)置換術(shù)后,ESR在術(shù)后6天內(nèi)可達到64mm,并不代表發(fā)生感染ESR升高應(yīng)排除其他影響因素診斷現(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期四影像學檢查假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)>2mm,假體移位下沉有反應(yīng)性新骨生成,或骨膜反應(yīng)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)蟲蝕樣骨溶解診斷現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期四影像學檢查感染早期X線常無特異性表現(xiàn)當有竇道存在時,可造影檢查必要時CT或MRI可幫助診斷,如對周圍組織的水腫或炎性侵犯范圍,死腔大小,有無關(guān)節(jié)腔液體及竇道現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng)有較高的診斷意義顯微鏡觀察穿刺液—膿細胞出現(xiàn)抗生素的使用會影響結(jié)果,假陰性術(shù)中運用長針頭對關(guān)節(jié)液穿刺診斷現(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng)排除標本污染情況可對標本進行細菌染色方法來提高敏感性PCR技術(shù)可以檢測到極微量的細菌DNA現(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期四術(shù)中觀察及組織切片病理有無膿液,壞死組織深筋膜的完整性關(guān)節(jié)液的觀察周圍軟組織狀況肉芽組織及滑膜組織的病理檢查術(shù)中取材的培養(yǎng)或組織冰凍切片可做為金標準(確診)診斷現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期四放射性核素檢查可早期診斷有較高的敏感率89%-100%可鑒定感染性松動或無菌性松動炎癥區(qū)白細胞攝取放射性核素的特性區(qū)分局部反應(yīng)性充血,如手術(shù),創(chuàng)傷,對假體的反應(yīng)不同核素掃描有不同的特性診斷現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期四HaninecPetal.ActaChirPlast,2001,43(3)臨床癥狀和體征陰性陽性ESR/CRP正常有一項升高均正常有一項或兩項升高感染可能性小關(guān)節(jié)腔穿刺ESR/CRP關(guān)節(jié)腔穿刺陽性存在感染陰性陽性冰凍切片冰凍切片陽性陰性陽性陰性感染可能性小可能感染感染現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期四淺層感染與深層感染的鑒別關(guān)節(jié)腫脹程度,關(guān)節(jié)活動度及主動、被動活動時疼痛情況術(shù)中深筋膜完整性的判斷竇道造影有無和關(guān)節(jié)腔相通當出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)時可鑒別鑒別診斷現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期四感染性松動與無菌性松動的鑒別關(guān)系到治療及預(yù)后病史:易患因素近期感染病史發(fā)生假體松動時間短癥狀:休息或肢體負重時均疼痛,持續(xù)性急性期局部可有紅腫熱痛表現(xiàn)膿腫竇道形成X線:有反應(yīng)性新骨生成或骨膜反應(yīng)骨溶解多處,扇貝形結(jié)合各項檢查結(jié)果鑒別診斷現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期四根據(jù)首發(fā)癥狀出現(xiàn)時間分為三期:I期感染:發(fā)生于術(shù)后3個月之內(nèi);II期感染:病情發(fā)展緩慢,手術(shù)后6—24個月癥狀逐漸明顯。III期感染或晚期感染:

發(fā)生于術(shù)后2年以上Fitzgerald1975分期現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期四I期:急性感染(臨床表現(xiàn))最常發(fā)生于術(shù)后12周之內(nèi);體溫升高;髖部出現(xiàn)壓痛、紅斑、疼痛,局部皮溫增高,有時自發(fā)破潰流膿;分期現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期四I期:急性感染(診斷)診斷時最困難的問題:確定感染是局限于軟組織,還是已深入到髖關(guān)節(jié)內(nèi);血沉通常會升高,但這并非是深部感染所特有的,尤其是在術(shù)后早期,其他的血液檢查可以正常。雖然可以見到股骨內(nèi)骨膜面或髖臼出現(xiàn)扇形透光區(qū),軟組織或骨膜下會出現(xiàn)花邊狀新骨形成的表現(xiàn),但X線檢查通常為陰性。分期現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期四I期:急性感染(診斷)如果認為是淺部感染,不要行關(guān)節(jié)穿刺,以免污染關(guān)節(jié);盡早采用原手術(shù)切口及入路,切開至深筋膜,確定感染是否已擴散至筋膜下并已進入關(guān)節(jié)。深筋膜縫合嚴密,可成為感染向深部擴散的屏障。如果手術(shù)時難以確定深部是否有感染,可行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺加以確定,比冒險引流更明智。分期現(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期四I期:急性感染(處理)感染表淺:抗生素的生理鹽水徹底沖洗清除壞死組織放置負壓引流裝置,松松地間斷縫合皮膚。感染擴散關(guān)節(jié):髖關(guān)節(jié)需脫位以使清創(chuàng)更為徹底;髖臼組合式假體:襯墊取下清除界面上的肉芽組織測試假休穩(wěn)定性沒有松動表現(xiàn)的假體才允許原位保留。分期現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期四II期:深部遲發(fā)性感染(臨床表現(xiàn))深部的遲發(fā)性感染發(fā)生于術(shù)后6—24個月,可以表現(xiàn)為急性和暴發(fā)性,也可以是低毒和隱匿性感染。手術(shù)后即開始的、持續(xù)性的、無法解釋的疼病,提示可能有遷延性感染存在。分期現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期四II期:深部遲發(fā)性感染(臨床表現(xiàn))髖部被動或主動活動引起相當劇烈的疼痛,伴有柄或臼的松動時疼痛尤甚。在大多數(shù)病人,休息及負重時均有疼痛,但患者很少出現(xiàn)普通髖關(guān)節(jié)積膿時典型的劇烈疼痛。體溫正?;蛑挥休p微升高。分期現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期四II期:深部遲發(fā)性感染(診斷)白細胞計數(shù)正常或只有中度升高部分髖期關(guān)節(jié)感染的患者血沉并不加快測定血清C反應(yīng)蛋白水平對判定深部感染可能更精確。仔細閱讀x線片,判斷有無假體松動。出現(xiàn)花邊狀新骨形成時,應(yīng)懷疑存在感染。出現(xiàn)局限性扇形的內(nèi)膜處骨侵蝕,或在整個股骨或髖臼假體周圍出現(xiàn)大于2cm的侵蝕區(qū)時,同樣應(yīng)懷疑存在感染。分期現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期四II期:深部遲發(fā)性感染(處理)如果病史、X線片、實驗室檢查都提示有感染,可行關(guān)節(jié)穿刺來確定診斷,并吸取液體進行培養(yǎng)。穿出渾濁液體或膿性分泌物即可確診,但仍應(yīng)進行需氧菌和厭氧面培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。幾乎所有發(fā)生深部遲發(fā)性感染的病人都需將假體取出。分期現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期四III期:晚期血源性感染(臨床表現(xiàn))術(shù)后2年以后,髖部突然出現(xiàn)疼痛,感染可能由遠處病灶通過血源性播散引起。感染原因包括:拔除有感染的牙齒、呼吸道感染、導尿或泌尿生殖系感染和皮膚感染等。負重、髖部活動、以及休息時出現(xiàn)疼痛是晚期深部感染的主要癥狀。分期現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期四III期:晚期血源性感染(診斷及處理)可能出現(xiàn)發(fā)熱和白細胞計數(shù)升高;血沉及C反應(yīng)蛋白通常也升高;X線和同位素檢查與II期感染表現(xiàn)相似。診斷可由關(guān)節(jié)穿刺、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗來確定。需將假體取出。分期現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期四治療目的與治療原則治療目的:去除感染灶盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能治療原則:清創(chuàng)抗感染治療關(guān)節(jié)修復(fù)重建一期或二期翻修術(shù)

現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期四THA術(shù)后感染的分型Ⅰ型:無癥狀型,患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)中組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有細菌生長,且至少在兩份標本中培養(yǎng)出相同細菌

Ⅱ型:早期術(shù)后感染,發(fā)生于術(shù)后一個月內(nèi)

III型:遲發(fā)型慢性感染,手術(shù)1個月后Ⅳ型:急性血源性感染,原先功能已正常的髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)感染

SegawaJBJS,1999,81(10)

分型現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期四治療手段選擇單純應(yīng)用抗生素治療清創(chuàng),保留假體:

適用于Ⅱ型、Ⅳ型感染,成功率為50-70%,對于Ⅳ型,要控制感染在48小時內(nèi)。

III型不可以采用此方法取出假體,關(guān)節(jié)曠置:適用于Ⅱ、III、Ⅳ型,治療效果肯定假體翻修手術(shù):

一期、二期翻修

Masterson,ClinOrthop,2000現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期四抗生素應(yīng)用原則針對性(選用藥敏陽性抗生素)全面性(對培養(yǎng)陽性者,應(yīng)考慮到其它菌種感染的可能)合理性(應(yīng)用應(yīng)足量,時間足夠長)可以針對不同菌種聯(lián)合用藥在進行清創(chuàng)手術(shù)前,可以停用抗生素,以利于培養(yǎng)陽性現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期四髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理保留原有假體更換假體一期翻修(One—stagedrevision)

二期翻修(Two—stagedrevision)現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期四保留原有假體有限清除炎性組織,輔以全身及局部抗生素,長時間的對流沖洗。優(yōu)點:手術(shù)相對較小,風險少,節(jié)省費用。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期四保留原有假體質(zhì)疑點存在如下:①根據(jù)細菌繁殖特點,只要假體異物存在,常規(guī)抗生素、對流沖洗等辦法很難徹底消滅致病菌,甚至進一步加重耐藥性形成,殘留細菌經(jīng)過一段時間后,又會繁殖、再生;②深部感染后常常繼發(fā)假體松動,有時在影像學上未見松動跡象,但術(shù)中證實仍存在著明顯松動,因此,即使深部感染被有效控制,仍需進行翻修手術(shù);③大量文獻報道,保留假體的治愈率極低,甚至不足10%?,F(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期四一期翻修

手術(shù)取出原有假體,盡可能徹底地清除炎性組織后,直接行全髖置換手術(shù)(帶骨水泥假體),輔以全身及局部抗生素。優(yōu)點是減輕患者痛苦,減少費用,術(shù)后患者可早期進行功能鍛煉,因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于二期更換?,F(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期四傷口愈合良好(初次手術(shù)時無膿腫或竇道形成)身體一般狀況良好,或是高齡體質(zhì)差難以耐受二次手術(shù)藥敏培養(yǎng)有敏感抗生素機體對抗生素-骨水泥應(yīng)用有效低毒力感染術(shù)中清創(chuàng)可以認為徹底嚴格掌握指征,成功率可達75-80%

一期翻修(DirectExchang)指征:現(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期四一期翻修注意以下幾點:①確切的清除炎性組織及骨水泥殘片,幾乎所有文獻都認為這是一期更換成功的關(guān)鍵。②高效的含抗生素骨水泥,目前尚未發(fā)現(xiàn)采用無骨水泥型假體一期更換治療THR術(shù)后深部感染取得成功的病例報道,可見含抗生素骨水泥對防止復(fù)發(fā)也是必不可少的;③根據(jù)術(shù)中取出組織的細菌培養(yǎng)使用足療程的抗生素(一般2周以上)。近十年來文獻報道,一期更換假體治療THR術(shù)后深部感染的成功率在80%左右

現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期四二期翻修

該方案是目前國際上病例報道最多,療效最為確切的治療方案。對于髖關(guān)節(jié)已經(jīng)接受多次手術(shù)或者已經(jīng)形成膿腫、竇道、骨髓炎、骨缺損的病例,二期更換更是目前最有效的選擇。雖然二期更換具備上述兩種方法所不具備的眾多優(yōu)點,但多年來其手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、費用高、患者臥床時間長、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢,髖關(guān)節(jié)活動度差等難題仍然未得到突破性進展現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期四長期正規(guī)抗生素應(yīng)用(6周為金標準)運用局部抗生素緩釋系統(tǒng)翻修時機:呂厚山等認為ESR、CRP降至正常,連續(xù)3個月復(fù)查均正常后中華骨科雜志2001,21Robbins等認為抗生素停用4周后,ESR、CRP均正常目前較多學者主張清創(chuàng)后4-6周可進行翻修成功率可達90%二期翻修(DelayedReconstruction):現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期四曠置間隔時間

以往更換的間隔時間通常定為不少于1年;近年來,文獻報道的間隔時間不斷縮短,個別報道時間甚至縮短至3周,更多文獻報道的間隔時間一般均不少于6周。

二期翻修現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期四假體再植入的時機掌握

應(yīng)具備以下幾個條件:①感染已經(jīng)得到臨床控制,無急性表現(xiàn)6周以上,ESR及CRP等實驗室檢查在正常范圍內(nèi)。②灌洗引流液呈清涼透明,無混濁。③灌洗引流液及關(guān)節(jié)穿刺液的細菌培養(yǎng)為陰性二期翻修現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期四局部用藥的選擇

隨著藥理學的不斷發(fā)展,可與骨水泥一同應(yīng)用的抗生素種類不斷增多,包括慶大霉素、萬古霉素、利福平等;根據(jù)組織的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的指導選擇廉價有效的抗生素由于長期的抗革蘭氏陽性菌抗生素的使用,導致THR術(shù)后感染中革蘭氏陰性菌感染的比例不斷上升,使臨床治療面臨更為復(fù)雜的境地;二期翻修現(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期四填充物及臨時關(guān)節(jié)的選擇

一、選用慶大霉素串珠填塞股于骨髓腔,然后借助牽引固定;二、將骨水泥制成假體樣與髖臼形成臨時關(guān)

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