臨床實踐指南(循證醫(yī)學(xué))1

臨床實踐指南(循證醫(yī)學(xué))1現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期二第一節(jié)概述現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南定義臨床指南(ClinicalPracticeGuidelines，CPGs)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。這種將規(guī)范化醫(yī)療與個體化醫(yī)療相結(jié)合的做法，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的推動作用，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲?，F(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期二首先,臨床指南是對現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，是對檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評估分級,然后依據(jù)不同級別文獻(xiàn)的結(jié)論給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見。按照上述程序所制定的臨床指南,應(yīng)當(dāng)是對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實踐的總結(jié),理應(yīng)成為臨床醫(yī)生實際工作中的重要指導(dǎo)?，F(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期二第二、隨著醫(yī)學(xué)實踐的不斷深入,臨床指南也在進(jìn)行不斷地更新。查閱臨床指南網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn),除2212個臨床指南外,另有991個臨床指南因資料過時被撤消,1496個臨床指南被更新。由此可見,指南并非固定不變的。臨床指南只有不斷總結(jié),進(jìn)行不斷更新,才能真正起到指導(dǎo)作用?，F(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期二第三,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級別決定是否應(yīng)該采納該項推薦意見,這種認(rèn)識顯然有失偏頗?？梢岳斫獾氖?并非所有問題均需要隨機(jī)臨床試驗(RCT)證實。RCT證實,采用盲法請牧師對收入冠心病監(jiān)護(hù)室的患者進(jìn)行祈禱,能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后。但是,即使在西方國家,這種RCT的結(jié)論也不會被任何一個臨床指南所接受?，F(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期二第四,臨床指南的推薦意見并非金科玉律不容違反。例如,拯救膿毒癥行動指南(survivingsepsiscampaignguideline)建議,對于嚴(yán)重全身性感染患者,應(yīng)當(dāng)將中心靜脈壓(CVP)維持在8-12mmHg。但是,多項臨床實驗顯示,CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測心室舒張末容積。因此,將所有患者的CVP機(jī)械地維持在8-12mmHg之間,無視患者的個體差異,顯然也是錯誤的?，F(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期二第五,國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的臨床指南雖然層出不窮,但在其制訂過程中存在明顯的倫理學(xué)和方法學(xué)缺陷。有作者指出,美國某制藥公司承擔(dān)了拯救膿毒癥行動的前兩個階段所有費用的92%,從而嚴(yán)重影響了該指南的公正性和權(quán)威性。此外,有關(guān)利益沖突的主動聲明也已經(jīng)成為共識和慣例,這也有助于讀者自行判斷指南或推薦意見的公正性。與此相比,國內(nèi)制訂指南的過程存在更多的問題。例如,相關(guān)文獻(xiàn)的檢索、收錄及級別評定均未按照國際慣例進(jìn)行?，F(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期二第六、與制訂臨床指南相比,國內(nèi)學(xué)術(shù)界在實施指南方面的投入嚴(yán)重不足。有證據(jù)表明,絕大多數(shù)臨床指南一經(jīng)制定,即處于閑置狀態(tài),在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。究其原因,臨床惰性是更為普遍的原因。因此,如何影響臨床行為,通過促進(jìn)指南的實施,達(dá)到制訂指南的目的,是指南制訂者面臨的更大課題之一?，F(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞：方案（protocol）實踐政策（practicepolicy）臨床政策（clinicalpolicy）實踐參數(shù)（practiceparameter）規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)（algorithmstandard）共識性聲明（consensusstatement）臨床路徑（clinicalpathway）現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(NewEnglandMedicalCenter)率先實施臨床路徑，并證實成功降低了高漲的醫(yī)療費用。臨床路徑（Clinicalpathway，CP）是指針對某一疾病（住院疾?。┙⒁惶讟?biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預(yù)后等等的可評估性。事實上，臨床路徑管理就是對某種疾病或某種治療手段進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理，詳盡描述了在每一個具體的時間段內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)療活動，可以看做是一個被預(yù)先設(shè)定好的“患者照顧計劃”。臨床路徑可以“強(qiáng)制性”地要求醫(yī)生規(guī)范診療流程?，F(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。從2010年起，我國50家醫(yī)院進(jìn)行“臨床路徑管理”試點，112個病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，可望實現(xiàn)“同病同治”?，F(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南預(yù)先設(shè)計好的診療路徑在實際執(zhí)行中發(fā)生各種變化，稱為“變異”。由于誤診、漏診以及診治過程中發(fā)生病情變化，患者的治療結(jié)果與臨床路徑的預(yù)結(jié)果產(chǎn)生巨大偏差，以致不能按路徑繼續(xù)診治，就須退出路徑。醫(yī)生不能避免一個因肺炎入院的病人在住院期間突然出現(xiàn)胃疼。變異率只要控制在20%～40%之間就是正常的。更何況有些變異是正性的。比如，一個病人要進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療，按照路徑設(shè)定，手術(shù)時間是病人入院后的第三天，但病人在門診時已將所需的檢查全部做完，那么手術(shù)則可酌情提前?，F(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南1990年,美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了臨床實踐指南的定義:臨床實踐指南是系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見,幫助醫(yī)生和病人針對特定的臨床問題做出恰當(dāng)處理,選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。這個定義一直被許多國家學(xué)者所公認(rèn)。現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南ClinicalGuidelinesClinicalPracticeGuidelinesaresystematicallydevelopedstatementstohelpcliniciansandpatientsdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclincialcircumstances.

——FieldandLohr(1990)attheInstituteofMedicineintheUSA現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南臨床實踐指南的作用臨床實踐指南的作用是針對具體臨床問題，分析評價已有的研究證據(jù)后提出具體的推薦意見以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。

指南是連接證據(jù)和臨床實踐橋梁

反映了當(dāng)時最佳臨床證據(jù)的現(xiàn)狀現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南為什么需要臨床實踐指南？1.臨床實踐的差異大

例如美國：四個州的16個社區(qū)，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá)20倍。在一個州內(nèi)，兒童扁桃體切除率在一個社區(qū)是8％，而在另一個社區(qū)則高達(dá)70％。心房纖顫患者華法林的使用率在美國南部和中西部之間的差異達(dá)4倍。

現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南為什么需要臨床實踐指南？現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南為什么需要臨床實踐指南？

臨床實踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性？？？臨床實踐指南縮小差異規(guī)范醫(yī)療行為使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南為什么需要臨床實踐指南？2.醫(yī)療費用問題有限的衛(wèi)生資源難以滿足對醫(yī)療保健無限增長的巨大需求是全球面臨的難題。中國，年增長率約21％，超過GDP的增長率。各國政府和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)需要確定哪些費用應(yīng)該報銷。根據(jù)科學(xué)證據(jù)(包括成本—效益分析)制定一套規(guī)范化的治療措施，對于制定醫(yī)療費用補(bǔ)償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義?，F(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南為什么需要臨床實踐指南？3.醫(yī)療措施的不當(dāng)使用①濫用（overuse），約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒有必要，人均8瓶抗生素人均138克，我國人均年消費抗生素量約138克，這一數(shù)字是美國的10倍，排全球第一。②誤用（misuse）③使用不足（underuse）—抗生素對普通感冒和病毒感染致急性支氣管炎無益?！s1/2的普通感冒和2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。①副作用②耐藥性③增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)我國每年有8萬人左右直接或間接死于濫用抗生素。上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費用中，抗生素約占30%~40%，一直居所有藥物的首位。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素G的耐藥性?，F(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南臨床實踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨床決策醫(yī)生的經(jīng)驗病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由臨床實踐指南(橋梁)系統(tǒng)評價/Meta分析、HTA原始臨床研究（病因、診斷、治療、預(yù)后等）圖17-1從證據(jù)到臨床決策圖現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南臨床指南的重要意義可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，給予經(jīng)冶患者以最佳的治療和合理的冶療。診斷和治療建議以正式醫(yī)療文件傳播，因此可以改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異。可以減少醫(yī)療費用，臨床指南的診斷治療意見成本－效果分析都是最好的。是很好的繼續(xù)教育教材。作為官方政府部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)?？勺鳛獒t(yī)療保險機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療保險政策的憑據(jù)。現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南Goodclinicalguidelinesshouldbe:Valid

–leadingtotheresultsexpectedofthem.Reproducible–ifusingthesameevidence,otherguidelinegroupswouldcometothesameresults.Cost-effective

–reducingtheinappropriateuseofresources.Representative/multidisciplinary

–byinvolvingkeygroupsandtheirinterests.Clinicallyapplicable–patientpopulationsaffectedshouldbeunambiguouslydefined.現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南Flexible–byidentifyingtheexpectationsrelatingtorecommendationsaswellaspatientpreferences.Clear–unambiguouslanguage,whichisreadilyunderstoodbycliniciansandpatients,shouldbeused.Reviewable–thedateandprocessofreviewshouldbestated.Amenabletoclinicalaudit

–theguidelinesshouldbecapableoftranslationintoexplicitauditcriteria.現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南GuidelinesonthewebNationalInstituteforClinicalE中國臨床指南文庫（CGC）簡介中國臨床指南文庫(ChinaGuidelineClearinghouse,CGC)由中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)，旨在收錄中國醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實踐指南，為臨床工作者、管理機(jī)構(gòu)和社會大眾提供查詢臨床指南的平臺。北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)具體的技術(shù)工作?，F(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期二第二節(jié)臨床指南的制定法和過程現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南步驟1.成立工作組臨床專家、臨床科研工作人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計學(xué)家、臨床流行病學(xué)家、臨床外濟(jì)學(xué)家及醫(yī)學(xué)決策專家。理想的指南小組成員15-20人。如：編制美國血液學(xué)會的原發(fā)性血小板性紫癜（ITP）臨床指南工作組共15個成員，其中13位是血液學(xué)家。來自：醫(yī)學(xué)院校、ITP的科研機(jī)構(gòu)、臨床第一線的私人醫(yī)師（兒科、成人內(nèi)科）、流行病學(xué)和指南方法學(xué)家。工作組要討論：疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、制定指南適用范圍、指南的編制步驟以及文獻(xiàn)檢索的標(biāo)準(zhǔn)等?，F(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南2.收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評價廣泛收集文獻(xiàn)，不要有遺漏。ITP臨床指南：從MEDLINE(1966—1994年)中，共收集到581篇文章，除了綜述、信件及少于5例的病例報告，有些資料也可由藥廠提供，或直接和作者聯(lián)系。每篇文章均要按臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行評價，然后對文獻(xiàn)進(jìn)行綜合，對臨床證據(jù)進(jìn)行分類和分級(表1-11-1)?，F(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南3.征求專家意見不是所有的臨床問題均能獲得設(shè)計很好的RCT文章以及由此得到的系統(tǒng)評價，因此指南的產(chǎn)生尚需借助于專家的意見。例如ITP的臨床指南所收集到的臨床證據(jù)多數(shù)是4類和5類證據(jù)，并且有不少診斷問題缺乏有關(guān)文獻(xiàn)，因此征求專家意見也非常重要?，F(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南美國血液學(xué)會采用RAND積分法，設(shè)計1300個以上的臨床問題組成41頁的調(diào)查表，由工作組專家單獨完成，不進(jìn)行討論，對ITP的診斷和治療意見征求是否“應(yīng)當(dāng)給予”、“可給，也可不給”、“不需要給予”或“不應(yīng)當(dāng)給予”，由工作組專家打分。從1－9分，1分表示強(qiáng)烈不同意，9分表示強(qiáng)烈同意，中間分?jǐn)?shù)表示同意或不同意的程度。平均積分：1－3分表示該項診斷、治療意見不合適、不需要，7－9分表示該項診斷、治療意見是合適、必需的，3.01－6.99分表示不能肯定是否合適或需要?，F(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南標(biāo)準(zhǔn)差表示專家內(nèi)部意見一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：1.5，A

表示對該項診斷治療意見專家組成員一致同意認(rèn)為不需要和不合適；7.5，D

表示該項診斷治療意見總的看來是合適的、需要的，但專家組成員之間意見的變異度較大?，F(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)舉ITP臨床指南為實例，圖1－11－1示專家組成員的平均積分認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的，從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30×109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過8。亦可由專家們無記名投票獲得最佳治療意見，如末成年人ITP患者內(nèi)科治療無效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50×l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾?，F(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南專家組成員認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30×109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過8?，F(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南由專家們無記名投票獲得最佳治療意見未成年人ITP患者內(nèi)科治療無效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50×l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾?，F(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南4.考慮所形成的診斷冶療意見在實施過程中的政策問題和臨床應(yīng)用的實際問題。一項好的臨床指南不但應(yīng)具有科學(xué)性，同時還應(yīng)具有實用性。需要考慮政策、醫(yī)療保險政策、倫理問題、患者和社會的反應(yīng)及接受能力、成本－效益、各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、患者依從性等?，F(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南5.將形成的臨床指南草稿向全國有關(guān)專家及有關(guān)機(jī)構(gòu)征求意見，最后由工作組集體討論，形成臨床指南，并報請有關(guān)學(xué)會批準(zhǔn)。6.將形成的正式文件印成各種版本，可以全文發(fā)表，包活詳細(xì)的證據(jù)來源及評價，這是學(xué)術(shù)性的；也可以以摘要形式發(fā)表結(jié)論性建議，有助于臨床醫(yī)師執(zhí)行用；還可印成通俗小冊于供患者選用推薦意見；7.臨床指南正式文件形成后，還需要定期修訂，根據(jù)每年出現(xiàn)的新文獻(xiàn)和新證據(jù)來不斷完善原定的版本?，F(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南Potentialbarrierstodevelopinggoodclinicalguidelines（缺乏跨學(xué)科性和代表性）Theguidelinehasnotbeendevelopedbyafullymultidisciplinarygroupthatisrepresentativeofthosewhowillbeusingit,withtheresultthatthereisa‘lackofownership’.（建議不正確）Recommendationsthatdonottakedueaccountoftheevidencecanresultinsuboptimal,ineffectiveorharmfulpractice.（證據(jù)不足、誤解）Thereisofteninsufficient,misleadingormisinterpretedscientificevidenceaboutwhattorecommend.（開發(fā)人員缺乏時間、資源和技能）Guidelinedevelopmentgroupsoftenlackthetime,resourcesandskillstogatherandscrutinizeevidenceindetail.Valuejudgementsmadebyaguidelinegroupmaybethewrongchoiceforindividualpatients.現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南（推薦建議受到片面觀點和經(jīng)驗影響）Recommendationsareinfluencedbytheopinions,clinicalexperienceandcompositionoftheguidelinegroup(ie,ifitisnottrulymultidisciplinaryorrepresentative).（僅考慮患者需要）Patients’needsmaynotbetheonlypriorityinmakingrecommendations;thoseofdoctors,riskmanagersorpoliticiansmayalsobeinvolved.（指南間存在沖突）Conflictingguidelinesfromdifferentprofessionalbodiescanconfuseandfrustratepractitioners.（指南缺乏靈活性）Guidelinesthatareinflexiblecancauseharmbyleavinginsufficientroomforclinicianstotailorcaretopatients’individualneedsandpersonalcircumstances.現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期二第三節(jié)臨床指南的評價原則現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南

評價方法及步驟1.評價工作者的選取選取應(yīng)在熟悉臨床指南大體框架和針對的地區(qū)、人群中進(jìn)行。2.評價工具包括3個方面：臨床指南發(fā)展的嚴(yán)格性，發(fā)展過程中的環(huán)節(jié)和內(nèi)容及指南的臨床應(yīng)用。3.報告評價報告4個部分：第一部分包括了臨床指南的發(fā)展?fàn)顩r及指南實施的總結(jié)，尤其是要強(qiáng)調(diào)評價結(jié)果中的突出特征；第二部分指評價者對指南的印象；第三部分記錄評價者對指南的具體評價和建議；第四部分是對所提出問題的反饋主要集中在哪些方向。英國St．George’s醫(yī)院的健康保健中心與多個部門合作開發(fā)的評價指南的工具現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期二國內(nèi)指南現(xiàn)狀以中國知網(wǎng)《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、萬方電子期刊或中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普全文電子期刊）為資料庫，