流行病學(xué)基本知識健康管理師

第1頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日培訓(xùn)目標(biāo)了解健康管理師學(xué)習(xí)和了解流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)基本知識的意義；了解健康管理工作常用的流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的基本概念、統(tǒng)計指標(biāo)和研究方法。第2頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日學(xué)習(xí)意義流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的主干學(xué)科基本概念、基本知識和基本技能的學(xué)習(xí)和掌握對健康管理師 科學(xué)思維方式的培養(yǎng) 知識結(jié)構(gòu)的完善 專業(yè)工作能力的提高第3頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

流行病學(xué)基本知識第4頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

一、基本概念第5頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1.現(xiàn)代流行病學(xué)的定義:

研究人群中疾病和健康動態(tài)分布及影響因素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評價防治疾病、增進(jìn)健康的對策和措施的科學(xué)。

對醫(yī)學(xué)其他專業(yè)而論，流行病學(xué)已成為一門方法學(xué)。第6頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

1959-1961年間,西歐國家(尤其是前西德和英國)出現(xiàn)近萬例新生兒短肢畸形,數(shù)千例殘疾兒。

1.首先,臨床醫(yī)發(fā)現(xiàn)并先后報道:

可能與孕婦服用反應(yīng)停(新止吐藥)有關(guān)。

2.兒科醫(yī)生Lenz調(diào)查了不同國家短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量的關(guān)系。

第7頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

表反應(yīng)停銷售量與短肢畸形的關(guān)系

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國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形病例數(shù)

-----------------------------------------

西德300995000

英國5769349

比利時25826

奧地利2078

荷蘭14025

挪威6011

瑞士1136

葡萄牙372

美國2517*

-----------------------------------------

*7例的反應(yīng)停從國外購入

第8頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

3.Daris等報告了反應(yīng)停銷售量與短肢畸形在時間分布上的聯(lián)系（見圖）。

第9頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日短肢畸形例數(shù)反應(yīng)停銷售量（占總銷售量的比例）圖前西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形病例數(shù)（實(shí)線）的時間分布第10頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日4.回顧性(病例對照)研究

表反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究

------------------------------------------

服用反應(yīng)停史病例組母親對照組母親

------------------------------------------

有122

無3898

------------------------------------------

合計50100

有服用反應(yīng)停史的比例24.0%2.2%

------------------------------------------

OR=15.5(3.1-105.4)P<0.007

第11頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日5.前瞻性(隊列)研究

表反應(yīng)停與短肢畸形的前瞻性研究

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兒童肢體缺陷

---------------------肢體缺陷

組有無合計

_____________________________________發(fā)生%____

妊娠初8周

服用反應(yīng)停10142442.00%

妊娠早期未

服用反應(yīng)停5121434214850.24%

-------------------------------------------------

RR=175(102-303)P<0.001

第12頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2.流行病學(xué)的任務(wù)：

流行病學(xué)的任務(wù)大體上可以分為三個階段，第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”，即揭示流行（主要是傳染?。┗蚍植迹ㄆ渌膊　εc健康）的現(xiàn)象。第二階段為“找出原因或影響因素”，即從分析現(xiàn)象入手找出流行與分布的規(guī)律、原因或影響因素。第三階段為“提供措施”，即合理利用前兩階段的結(jié)果，找出預(yù)防或處置的策略與措施。依序完成上述三個階段的任務(wù)，才算完整的流行病學(xué)工作。第13頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.流行病學(xué)研究方法的概述:

是一種揉和了社會學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的宏觀醫(yī)學(xué)調(diào)查分析方法。

利用觀察、詢問和各種檢查手段來調(diào)查人群中的疾病和健康狀況，客觀地描述其發(fā)生頻率和分布的特點(diǎn)，分析造成這種頻率和分布的原因，恰當(dāng)合理解釋研究結(jié)果并得出結(jié)論。第14頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

橫斷面研究比例死亡比研究描述性研究觀察性研究生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊列研究（隨訪研究）分析性研究流行病學(xué)研究臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)性研究現(xiàn)場試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)和整群隨機(jī)試驗(yàn) 理論流行病學(xué)理論性研究流行病學(xué)方法研究

圖10－1

流行病學(xué)研究方法分類

第15頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

二、常用指標(biāo)第16頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（一）率和比1.比例

比例（proportion）是表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值，分子和分母的單位相同，而且分子包含于分母之中。常用P=a/(a+b)來表示。

第17頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.比或相對比

比（ratio）也稱相對比，是表示兩個數(shù)相除所得的值，表示分子和分母間的數(shù)量關(guān)系但互不包含；說明兩者的相對水平，常用倍數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示（如：性別比）。 相對比=甲指標(biāo)/乙指標(biāo)（或×100%）。第18頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日某品牌喜好市場調(diào)查年齡組調(diào)查人數(shù)喜好人數(shù)喜好率(％)<184005012.518－80018022.535－60014524.250－2007035.0合計2000445

22.3百分?jǐn)?shù)％11.240.432.615.7100.0第19頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

3.率

率（rate）是表示在一定的條件下某現(xiàn)象實(shí)際發(fā)生數(shù)與可能發(fā)生該現(xiàn)象的總數(shù)之比，來說明單位時間內(nèi)某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度。一般用百分率、千分率、萬分率或10萬分率表示。率=（某現(xiàn)象實(shí)際發(fā)生的例數(shù)/可能發(fā)生該現(xiàn)象的總?cè)藬?shù)）×KK=100%，1000‰，10000/萬，100000/10萬

第20頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

率必須包括受累人群數(shù)目（可以是某病的臨床癥狀、死亡、殘疾、實(shí)驗(yàn)室異常等）、被觀察到的受累人群所處的總體數(shù)目和規(guī)定的時間三方面內(nèi)容才能構(gòu)成“率”。第21頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（二）發(fā)病指標(biāo)1.發(fā)病率與患病率:

發(fā)病率:表示一定時期內(nèi)，某一定人群中新發(fā)生某病的頻率。第22頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

某年內(nèi)新發(fā)生某病例數(shù)

發(fā)病率=×K

同期內(nèi)平均人口數(shù)(或人年數(shù))

K＝100/100(或1000/1000，10萬/10萬)第23頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

患病率(現(xiàn)患率):

指某特定時間內(nèi)，一定人群中某病的病例數(shù)(新、舊病例,但不含死亡、痊愈者)所占的比例。 有期間患病率、時點(diǎn)患病率。第24頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

某期間一定人群中現(xiàn)患某病的例數(shù)患病率=×K

同期平均人口數(shù)(被觀察人數(shù))

K＝100/100(或1000/100010萬/10萬)第25頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.發(fā)病率與患病率的關(guān)系橫斷面現(xiàn)況調(diào)查：患病率 前瞻性隊列研究：發(fā)病率醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中引用率1/3，但誤用很普遍。第26頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（三）死亡指標(biāo)

1.死亡率與病死率死亡率：是測量人群死亡危險的最常用指標(biāo)。

某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)死亡率=×K

同期平均人口(人年)數(shù)

K＝1000/1000、10萬/10萬第27頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點(diǎn)：可按不同年齡、性別、病因等計算專率;

死亡數(shù)字較發(fā)病數(shù)更準(zhǔn)確(登記健全)，慢性病起病時間較難確定;反映危害性;

病死率高的病種(腫瘤、心腦血管病)，其值反映流行程度。但對病死率低的病種(感冒等)，其應(yīng)用受到限制。第28頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日病死率：指某病患者中因該病而死亡的比例。

某一定期間內(nèi)因某病死亡的人數(shù)

病死率=×100%

同期內(nèi)患有該病的病例數(shù)

第29頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點(diǎn)：與疾病嚴(yán)重程度、診療水平有關(guān)，亦反映危害程度;計算時，需對分母作詳細(xì)說明。 如傳染病：發(fā)病人數(shù) 住院病人：某時期該病住院總?cè)藬?shù)誤用為死亡率。注意它們在概念（非率）、時間的限定、影響因素及結(jié)果介釋上的不同。第30頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.疾病構(gòu)成比某時、某地某病或因某病死亡的人數(shù)占該地、該期間的總疾病或總死亡人數(shù)的百分比。發(fā)病構(gòu)成比＝[某時期內(nèi)某病新發(fā)生例數(shù)/同期新發(fā)生疾病總例數(shù)]×100%死亡構(gòu)成比＝[某時期內(nèi)因某病死亡例數(shù)/同期總死亡人數(shù)]×100%第31頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點(diǎn)：

1）反應(yīng)部分與整體的關(guān)系；

2）其值不反應(yīng)疾病率的大小。其值大可能是該病的發(fā)病數(shù)多，也可能是其它疾病的發(fā)病數(shù)少。第32頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日實(shí)例：

例1.某醫(yī)院食管癌逐年收治情況比較年

199019911992食管癌例數(shù)20014280占總住院人數(shù)的比例34%18%10%結(jié)論：食管癌發(fā)病率逐年下降約40%第33頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日誤用：

1）病死率、死亡率，疾病別構(gòu)成比、發(fā)病率；

2）影響構(gòu)成比的因素：著名醫(yī)生的外遷、收容對象、醫(yī)療統(tǒng)籌范圍的改變。第34頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日例2某院1993－1997年各年死亡率

年份住院人數(shù)死亡人數(shù)死亡率(%)199315172 33123452.061995186373331.79199619502 3491.791997209093421.64(摘自中華醫(yī)學(xué)管理雜志1999;15:229)第35頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日例3某市軍隊男性老年人群1998年發(fā)病順位

病種患病人數(shù)發(fā)病率(%)1前列腺疾病34627.32冠心病32125.33腦血管病28622.54白內(nèi)障23018.15慢阻肺19215.16各類腫瘤14211.2共計22個干休所1269名男性離退休人員

第36頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（四）相對危險度相對危險度、比值比、絕對危險度

相對危險度（relativerisk,RR）：是隊列研究中，暴露組某病的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞逝c非暴露組某病的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞手?。

比值比（oddsratioOR）：是回顧性研究中，病例組暴露于該因素者與未暴露于該因素者的比值為對照組中該項(xiàng)比值的倍數(shù)。

第37頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日兩者的含義都表示：暴露者患某病的危險性較無暴露者升高的程度，是衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)。但使用范圍、計算方法和意義解釋均有嚴(yán)格的區(qū)分。第38頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日入選變量OR95%可信限高血壓X34.4(3.1-5.2)A型性格 X84.1(3.2-4.8)冠心病家族史X102.8(2.1-3.6)高血脂X42.6(1.8-3.7)吸煙X62.4(1.6-3.9)多食豆制品X160.5(0.3-0.7)例4冠心病危險因素的Logistic分析第39頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日三、流行學(xué)常用的病因?qū)W研究方法

描述性流行病學(xué)：現(xiàn)況調(diào)查:提出病因線索

分析性流行病學(xué)：病例對照研究:提出或初步驗(yàn)證

病因假設(shè)

定群研究:進(jìn)一步驗(yàn)證病因假設(shè)

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué):干預(yù)性研究:進(jìn)一步驗(yàn)證病因假說

病因推論

第40頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1．描述流行病學(xué)方法

即一般的疾病普查或抽樣調(diào)查，主要是獲得疾病的頻率和分布特征的特點(diǎn)。如不同的地區(qū)、不同時間、不同人群的死亡水平和死因構(gòu)成（三間分布）。

第41頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.分析流行病學(xué)方法：

包括病例對照研究（回顧性調(diào)查）、隊列研究（前瞻性調(diào)查或縱向隨訪觀察）。主要用于分析可疑病因（組）與疾病發(fā)生的相關(guān)與否和聯(lián)系強(qiáng)度的大小。

第42頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法：

即針對可疑病因采取措施（或治療）以觀察對預(yù)防疾?。ㄖ委熂膊。┦欠裼行У母深A(yù)性研究。其設(shè)計原則類同臨床試驗(yàn)：隨機(jī)（分組）、（設(shè)）對照、盲法（觀察療效）。第43頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日四、流行病學(xué)研究的時間概念

過去

現(xiàn)在將來——————————————

———————

病例對照研究定群研究

回顧前瞻研究干預(yù)性研究

第44頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日五、常用的隨機(jī)抽樣方法

1.簡單隨機(jī)抽樣:

先將總體內(nèi)各成員按順序編號,再用隨機(jī)數(shù)字表或抽簽等方法隨機(jī)抽取部分成員做樣本。

2.系統(tǒng)隨機(jī)抽樣:

先將總體分成幾個亞組（年齡組）并按亞組依次編號;確定從亞組隨機(jī)抽第K位成員隨后用相等間隔從每個亞組中各抽1個成員組成樣本。第45頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.分層隨機(jī)抽樣:

先按人群特征將總體分成若干組、類別或區(qū)域等不同層,再從各層隨機(jī)抽樣。

4.整群隨機(jī)抽樣:

以群體(家屬,街道,村,鄉(xiāng),縣,工廠,學(xué)樣,團(tuán),營,連等)作為單元編號,隨機(jī)抽取群體做為樣本。第46頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日六、調(diào)查常見的偏倚及其控制

1.無應(yīng)答偏倚：漏查者被研究的疾病或事件 的發(fā)生率與總體率出現(xiàn)差異所致，一般 不應(yīng)超過15%。

控制：加強(qiáng)宣傳與組織工作

2.回憶偏倚：由于記憶原因致錯誤

控制：選新病例,注意啟發(fā)誘導(dǎo)第47頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.報告偏倚：回避敏感問題所致

控制：放在最后問，消除顧慮，注意保密

4.調(diào)查者引起的偏倚：不同調(diào)查者調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、方法

詳疏不一，或選擇收集資料。

控制：統(tǒng)一調(diào)查方法，定期復(fù)查

5.檢測引起的偏倚：儀器不準(zhǔn)確，試劑不合格, 試

驗(yàn)條件不穩(wěn)定，測試者間存在差異。

控制：校正儀器，固定試劑，統(tǒng)一測試方法

第48頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日七、調(diào)查內(nèi)容

1.一般項(xiàng)目:

如年齡、性別、民族、籍貫、職務(wù)、職業(yè)、單位、工種、工齡、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、宗教信仰、居住年限等。

2.現(xiàn)患疾病或健康情況:

疾病情況：病名、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病時間、

醫(yī)療手術(shù)史、服用某些藥物史等。

健康情況：健康正常值指標(biāo)（如血壓、血清

膽固醇等）第49頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.暴露于危險因素情況：

宿主方面：

個人生活習(xí)慣：如吸煙、飲酒等；

飲食習(xí)慣：如酸菜、熱燙、咸辣、偏食等;

心理特征、遺傳因素

環(huán)境方面：

自然因素：氣象、地理與醫(yī)學(xué)動物等

社會因素：生活、工作和生產(chǎn)條件等第50頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)況研究第51頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（一）概念

現(xiàn)況研究是流行病學(xué)研究中的一種基礎(chǔ)性研究方法。它是按照事先設(shè)計的要求在某一人群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)。

由于所收集的有關(guān)因素與疾病或健康之間的資料是調(diào)查當(dāng)時所獲得的資料，故稱現(xiàn)況研究。第52頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日從時間上來說這項(xiàng)研究是在特定時間內(nèi)進(jìn)行的，即在某一時點(diǎn)或在短暫時間內(nèi)完成的，也稱它為橫斷面調(diào)查(cross-sectionalstudy)。它所用的指標(biāo)主要是患病率，故又稱患病率調(diào)查(prevalencestudy)。

進(jìn)行現(xiàn)況研究時，疾病或健康狀況與發(fā)現(xiàn)的某些因素或特征是在一次調(diào)查中得到的，即因與果是并存的，因而不能得出有關(guān)病因因果關(guān)系的結(jié)論。第53頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

(二)研究的目的

1．描述疾病或健康狀況的三間分布情況。即在特定時間內(nèi)對某一地區(qū)人群進(jìn)行調(diào)查，得到某種疾病在地區(qū)、時間和人群中的分布，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為疾病的防治提供依據(jù)。

第54頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日MortalityRateofStrokeinSelectedCountries(Age35-74)manwomenFromAHAdocuments.2000China-UrbanChina-RuralChina-UrbanChina-Rural第55頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

Year(1/100000)

Sino-MONICA:Age-standardizedIncidenceRatesofAcuteIschamicStrokefrom1984-1999inBeijingAnnualaverageincreasingrate4.5%Annualaverageincreasingrate6.4%第56頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2．描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，以逐步建立病因假設(shè)。例如探索高血壓與腦卒中及冠心病發(fā)生的聯(lián)系。

第57頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

Sino-MONICA:EcologicalCorrelationbetweenStrokeMortalityRatesandMeanLevelsofDiastolicBPinChina

(Male,Age35-64)(1/100000)四川福建江蘇江西河北上海山東內(nèi)蒙河南北京沈陽大慶

R2=0.52

DBP(mmHg)第58頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

Provinces(1/100000)

TheCorrelationbetweenIncidenceRateofStrokeandPrevalenceRateofHypertensionin29ProvincesofChina

Prevalencerateofhypertension

Incidencerateofstroke

r=0.68(%)第59頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

3.為評價防治措施及效果提供有價值的信息。通過現(xiàn)況研究，對某病干預(yù)措施防治效果前后比較，從而評價該措施的優(yōu)劣。

4.為疾病監(jiān)測或其他類型流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)。

第60頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1991-1999TrendsinCHDIncidenceandMortality,inComparisontoTotalMortality:ChinaMUCAStudyAlldeathCHDdeathCHDincidence第61頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

（三）種類

1.普查

為了解某病的患病率或健康狀況，在一定時間內(nèi)對一定范圍的人群中每一成員所作的調(diào)查或檢查。

普查的目的可因不同的研究工作而異：為早期發(fā)現(xiàn)和及時治療病例（如高血壓普查）、為了解疾病的疫情和分布（如瘧疾的普查）、了解健康水平（如兒童發(fā)育狀況普查）、建立某些生理指標(biāo)正常值（如血脂等）、了解某病的患病率以及流行病學(xué)特征等等。

第62頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日優(yōu)點(diǎn)：確定調(diào)查對象簡單；普查所獲得的數(shù)據(jù)可以了解疾病的三間分布特征，因此對疾病的流行因素能有一定的啟示。缺點(diǎn)：對象多，調(diào)查期限短暫，漏查難免；參加普查工作人員多，掌握調(diào)查技術(shù)和檢驗(yàn)方法的熟練程度不等，調(diào)查質(zhì)量不易控制；對患病率低、診斷技術(shù)復(fù)雜的病不宜開展普查。第63頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.抽樣調(diào)查

⑴概念和原理

要揭示疾病的分布規(guī)律可以調(diào)查某一人群中代表性的部分（統(tǒng)計學(xué)上稱為樣本）。根據(jù)抽取樣本所調(diào)查出的結(jié)果可以估計出該人群某病的患病率，或某些特征的情況。這種調(diào)查方法稱為抽樣調(diào)查。

第64頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日⑵抽樣方法

有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣，在現(xiàn)況研究中后三種方法常用。 抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)大體與普查的優(yōu)缺點(diǎn)相反。第65頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)況資料的整理分析步驟：

1．檢查與核對原始資料的準(zhǔn)確性與完整

性，填補(bǔ)缺漏，刪去重復(fù)，糾正錯誤。

2．對疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標(biāo)

準(zhǔn)，將全部調(diào)查對象分組歸類。

第66頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3．將疾病的現(xiàn)況研究資料按不同的人口學(xué)特征和時間、地區(qū)、某種生活習(xí)慣等方面加以整理，并計算疾病的發(fā)病率、患病率和死亡率，就可以了解某病在不同的人群、時間和地區(qū)上的分布特征和它們的差異。 運(yùn)用衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)方法計算出這些差異是否有顯著意義以及某種分布特征與其他因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度等。第67頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

隊列（群組）研究第68頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日一、概述

隊列研究（cohortstudy）也稱定群研究或群組研究，是流行病學(xué)驗(yàn)證病因假設(shè)的常用方法之一。

第69頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日觀察兩組中某病的發(fā)生或死亡暴露組未暴露組定期隨訪統(tǒng)計分析比較暴露因素與疾病的發(fā)生是否有關(guān)第70頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日實(shí)例：Harold風(fēng)疹與先天性畸形的關(guān)系

研究對象：1956-19572年間

在英格蘭和威爾士的孕婦

暴露組：妊娠期患過風(fēng)疹的孕婦578人

非暴露組：妊娠期未患過風(fēng)疹的孕婦中隨機(jī)抽2%，

共5717人。

追蹤觀察她們所生嬰兒，直至2歲結(jié)局

診斷：各組中患先天畸形的患兒第71頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日診斷各組中患先天畸形的患兒結(jié)果：

表孕婦感染風(fēng)疹對胎兒的影響

疾病 暴露組未暴露組

發(fā)生率 (%)(%) RR

流產(chǎn)率 5.0 2.4 2.1

死亡率 4.5 2.4 1.9

先天畸形 6.8 2.3 3.0 第72頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日可從表中發(fā)現(xiàn)：

孕婦感染風(fēng)疹后對流產(chǎn)率、死亡率，特別是先天畸形率都有影響。說明妊娠期風(fēng)疹感染可導(dǎo)致嬰兒先天畸形。第73頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

群組研究的特點(diǎn):1.在疾病發(fā)生前進(jìn)行;2.研究對象根據(jù)暴露分組;3.追蹤觀察的是兩組間的發(fā)病或死亡率差異;4.

由因推果;5.論證的強(qiáng)度優(yōu)于病例對照研究.第74頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日二.研究人群的選擇：

1．研究對象選擇的要求:

1).人口數(shù)量足、穩(wěn)定、

愿意合作、流動性較小、

便于追蹤觀察今后疾病發(fā) 生

或死亡的情況

第75頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2).能較準(zhǔn)確地提供有關(guān)危險因素的暴露史(文化程度、某種暴露的環(huán)所或可能)

或醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全、醫(yī)療條件好、醫(yī)學(xué)資料較完整。

3).暴露組要有較高的暴露率和暴露水平,

所研究疾病的發(fā)病或死亡率較高。

4).非暴露組暴露程度較低,而且在其它

方面可比。第76頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2.種類

1).同一人群中選：

①.暴露：有唇腭裂病家族史的孕婦。

②.非暴露(內(nèi)對照)：無此家族史的孕婦。

觀察2組胎兒出生后唇腭裂及先天畸形 的發(fā)生率

最近國外很盛行的“圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)”的研究

內(nèi)容和方法之一，有短、平、快的特點(diǎn)。

第77頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2).特殊暴露人群：

職業(yè)或居住環(huán)境中的因素

非暴露組：

①.平行對照：其它職業(yè)或居住地的 非暴露人群

②一般人群對照：用當(dāng)?shù)厝巳旱陌l(fā) 病率或死亡率作比較。

第78頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日三.資料收集

1.暴露史資料：

（1).首先要有判別暴露與否的客觀標(biāo)準(zhǔn)

(吸煙、刷牙)

（2）資料來源:

①.填寫調(diào)查表:吸煙、飲酒、刷牙方式

②.查閱現(xiàn)成資料:病歷、勞保登記

③.醫(yī)學(xué)檢查或檢驗(yàn):血脂

④.環(huán)境中有害因素的測量:大氣、飲水

第79頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.隨訪：

定期

盡大力減少失訪

(>10%)下結(jié)論要謹(jǐn)慎

若>20，則研究的真實(shí)性值得懷疑第80頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日四.資料分析

（統(tǒng)計指標(biāo)）

1.發(fā)病率、死亡率

(分母：人-時、人-月、人-年)

暴露人年=觀察人數(shù)×觀察年數(shù)

第81頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.相對危險度(relativeRisk,RR)

暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I１

概念=--------------------------------

非暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I0

a/N0

c/N1

RR=第82頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日含義為:危險性的估計

意義:衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)

RR>1正相關(guān)危險因素(RR>3)

RR<1負(fù)相關(guān)保護(hù)因素

RR=1無聯(lián)系

表示暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。第83頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.特異危險度或歸因危險度

(attributablerisk，AR)

是指暴露組的發(fā)病(死亡)率I1與非暴露組的發(fā)病(死亡)率I0之差。

表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率。

AR=I1-I0

或=I0(RR-1)第84頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

例.Doll和Hill調(diào)查了英國35歲以上男性醫(yī)生吸煙習(xí)慣與肺癌死亡率的關(guān)系:不吸煙組暴露人年為15107,死亡數(shù)1人,年死亡率0.07%;重度吸煙者(25g/日以上)的暴露人年為23415,死亡數(shù)為34,年死亡率1.66%。

RR=1.66÷0.07=24

AR=1.66%-0.07%=1.59%表明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌

發(fā)病率為1.59%第85頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究第86頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1、定義:它是選擇一組能代表所研究疾病特征的患者作為病例組,同時選擇一組未患該病但與病例組有可比性的個體作為對照組;用同樣的方法調(diào)查兩組對象過去有無暴露于某種(些)可疑病因的歷史及其暴露的程度;通過分析比較兩組對象的暴露史的差別有無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義;藉以推斷暴露因素作為病因的可能性。第87頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2、特點(diǎn):①是在疾病發(fā)生后進(jìn)行的;②研究對象是按有病與否分成病例組

和對照組;③屬回顧性研究;④由果推因,即發(fā)病與暴露的可能關(guān)聯(lián)⑤只能了解兩組的暴露率或暴露水平。第88頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日二、病例與對照的選擇

(一)基本原則:

1.代表性好:病例要是以代表總體的病

例,對照是以代表產(chǎn)生病例的總體2.可比性好:兩組在主要非研究因素

方面無明顯差異3.診斷明確:金標(biāo)準(zhǔn)或國際、國內(nèi)統(tǒng)一

標(biāo)準(zhǔn),對照亦應(yīng)肯定排除該病4.所選對象都必須具有暴露于調(diào)查因

素或患該病的可能性第89頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(二)來源:

1.醫(yī)院人群病例組:某個/幾個醫(yī)院某一時期內(nèi) 病人最好連續(xù)收集新病例對照組:同期、同醫(yī)院其他科病人優(yōu)點(diǎn):簡單易行,合作良好

缺點(diǎn):代表性不易保證,選擇、入院率

等偏倚第90頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日選擇偏倚

患者:在何醫(yī)院就診除與患病性質(zhì)有 關(guān)外,還有經(jīng)濟(jì)收入,文化水平、 職業(yè)、依從性醫(yī)院:對入院的病人也有選擇(胸外、 腫瘤等)研究者:診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇第91頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.一般人群:

病例:某地區(qū)(單位)某時期全人群中

的全部病例或隨機(jī)抽樣樣本

對照:與病例同一人群人中隨機(jī)選擇

優(yōu)點(diǎn):代表性較好偏倚小缺點(diǎn):資料不易收集,費(fèi)時費(fèi)力(普查

基礎(chǔ)、疾病報告、登記)第92頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.兩類人群聯(lián)合應(yīng)用:

以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究,可另設(shè)一個人群對照,當(dāng)病例組分別與醫(yī)院對照和人群對照的比較結(jié)果相接近，則可靠性，并具有了一般人群的代表性。第93頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日表各危險因素的冠心病比值比

危險因素冠心病組

醫(yī)院對照

OR人群對照組

OR

+-+-+-

高血壓史845729984.9829984.98

冠心病家族史3310881194.45111163.22

吸煙852259342.2358352.33

飲酒697257701.1859681.11

精神刺激史4794171103.24221052.39

第94頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

三、資料收集1．確定調(diào)查項(xiàng)目（擬定調(diào)查表）

一般項(xiàng)目:

外部特征人口學(xué)等

核對項(xiàng)目:

診斷、醫(yī)院、日期、住院號

調(diào)查項(xiàng)目:

研究的因素:客觀、定量

要求:

項(xiàng)目齊全指標(biāo)恰當(dāng)

突出重點(diǎn)便于統(tǒng)計2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):

診斷、暴露狀態(tài)劃分,

項(xiàng)目調(diào)查的執(zhí)行定義

第95頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.培訓(xùn)調(diào)查員:減少調(diào)查偏倚

要求:

客觀、實(shí)事求是

任務(wù):

詢問填表、收集資料(病歷、

人口登記)、收集血標(biāo)本

4.核對質(zhì)控:

調(diào)查結(jié)果抽樣復(fù)查、錄音核對

信息偏倚：調(diào)查時間、環(huán)境程序一

致或接近、理化(血清學(xué))

指標(biāo)檢測：采取盲法第96頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日四、結(jié)果分析

資料的檢查、核對、補(bǔ)漏?？煽啃?、準(zhǔn)確性評價。

（一）均衡性檢驗(yàn):

是檢驗(yàn)病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征或混雜因子方面有否可比性(X2、t)

第97頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

舉例:Doll與Hill有關(guān)吸煙與肺癌的病例對照研究

表肺癌病人和配對對照病人的均衡性

-----------------------------------------------------

比較項(xiàng)目肺癌數(shù)

對照數(shù)比較項(xiàng)目肺癌

對照

男女男女男女總數(shù)男女總量

年齡訪問地區(qū)

-----------------------------------------------------

25～173173倫敦10351035

35～1161511615布里斯托爾7373

45～4933849338劍橋3636

55～5453454534利茲5858

65～741861818618紐卡斯?fàn)?63263

合計13571081357108合計14651465

第98頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日-----------------------------------------

社會階層居住地區(qū)

------------------------------------------

13953倫敦791900

2165172其他地區(qū)225181

自治城市

3750720其他都市區(qū)275213

4172198農(nóng)村155164

5231214外國197

合計13571357合計14651465

----------------------------------------Doll和Hill,1952年第99頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(二)研究因素與疾病的聯(lián)系及強(qiáng)度分析

資料形式:

分組資料 配對資料χ2值: 相關(guān)與否OR及95%可信限: 聯(lián)系強(qiáng)度劑量反應(yīng)關(guān)系分析統(tǒng)計學(xué)分析:第100頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日比值比(oddsRatio,OR)

病例對照研究不能計算人群(組)中某病發(fā)病(或死亡)率，僅能得到暴露者和非暴露者的比值比例(oddsRatio)。

當(dāng)病例組和對照組的代表性較好,人群發(fā)病率較低時OR可作為RR的估計值。

其公式:

a/cad

OR=----=----

b/dbc第101頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日結(jié)果統(tǒng)計的基本格式:

表1病例與對照暴露史的比較

病例組 對照組

-------------------------------

有暴露

a(80)b(40)

無暴露

c(20)d(60)

______________________________計a+cb+d

第102頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

優(yōu)點(diǎn):

1.所需樣本量小,病例容易找到,因

此工作量小,所需人力物力少,易

進(jìn)行,出結(jié)果快;

2.尤其適合一病多因的研究

3.適合于病因復(fù)雜、發(fā)病率低,潛伏

期長的疾病研究第103頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

缺點(diǎn):

1.不能計算RR值

2.回憶偏倚（測量偏倚）

易產(chǎn)生,不可避免,但可估計其大小

傾向性:雙盲,調(diào)查錄音第104頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日兩種研究方法的比較：

隊列研究是先確定研究對象是否暴露(因)―→發(fā)病(果)又稱“前瞻性研究”

(prospectivestudy)。

而病-對是先確定是否患病(果)→暴露(因)又稱“回顧性調(diào)查”

(retrospectivestudy)

第105頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

過去現(xiàn)在將來

②————————————①

①隊列研究:

從現(xiàn)在暴露追蹤到將來的結(jié)果

②回顧性（病例對照）研究:

從現(xiàn)在的結(jié)果追蹤過去某一時期的暴露

第106頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

項(xiàng)目病例對照(回顧) 隊列(前瞻)分組 病例+對照 暴露+非暴露時間方向現(xiàn)在→過去 現(xiàn)在→將來

適用范圍罕見病常見病 常見病

病因可同時調(diào)查多種因素一般單因素樣本量較小一般較大

發(fā)病率不能直接計算可直接計算（暴露人年)相對危險度用OR估計計算真值

偏倚回憶、選擇(代表性) 失訪、信息 混雜(可比性)錯分論證強(qiáng)度較差較好

實(shí)施難易簡便易行，人財力少花費(fèi)大時間長，難組織相互關(guān)系先回顧 后前瞻 提出病因 驗(yàn)證病因結(jié)果原因推測因果關(guān)系原因結(jié)果觀察第107頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

實(shí)驗(yàn)性研究

第108頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

實(shí)驗(yàn)性研究（experimentalstudy）的本性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實(shí)驗(yàn)的條件，主動給予研究對象某種干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)研究又稱干預(yù)研究（interventionaltrial）。其主要研究類型有：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)等。

第109頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1.臨床試驗(yàn)

臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）是在臨床上評價新藥、新療法療效的一種試驗(yàn)，目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。它是運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對象（患者）分為試驗(yàn)組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給以安慰劑，經(jīng)過一段時間后評價該措施的效果與價值的一種前瞻性研究。第110頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

定義:

干預(yù)措施評價

↗試驗(yàn)組-→效果↘

人→分組

↘不干預(yù)結(jié)論:是否有效

↓

對照組--→效果↗

第111頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點(diǎn):

1.人(病人)為研究對象

2.必須設(shè)對照組

3.人為的干預(yù)性措施

4.前瞻性研究

第112頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

內(nèi)容:

1.新藥物、新療法的臨床

療效評價

2.評價幾種療法的優(yōu)劣

3.新療法的副作用的評價

4.病因研究

第113頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2.社區(qū)試驗(yàn)

社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）也有人稱生活方式干預(yù)試驗(yàn)（lifestyleinterventiontrial）是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進(jìn)行試驗(yàn)觀察，常用于對某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評價。社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個社區(qū)，有時也可以是某一人群的各個亞群，如某學(xué)校的班級。

第114頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日社區(qū)試驗(yàn)時所選擇的兩個社區(qū)，在各個方面應(yīng)盡量相似。按隨機(jī)原則選擇一個社區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行干預(yù)，另一個社區(qū)作為對照組不進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)結(jié)束后，對兩個社區(qū)進(jìn)行隨訪調(diào)查，監(jiān)測疾病的發(fā)病率和可疑危險因子的暴露情況。最終兩個社區(qū)疾病和可疑危險因子暴露水平的差異就是干預(yù)的結(jié)果。第115頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日診斷試驗(yàn)的評價研究

第116頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日女患者62歲主訴：眼痛、近視2.簡易前房測定儀(+)30~40%1.女性60歲以上人群6%3.眼壓計(+)60~70%4.暗室裂隙燈：前房角確診第117頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日一、診斷試驗(yàn)的相關(guān)概念

診斷試驗(yàn)：是對疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法。篩檢試驗(yàn)：把病人及可疑有病但實(shí)際無病的的人與健康人區(qū)別開來，而診斷試驗(yàn)是進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無病者區(qū)別開來。篩檢是第一步，診斷是第二步，治療是第三步。第118頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2、診斷指標(biāo)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)可分為以下三類：①客觀指標(biāo)，即能用客觀儀器測定的指標(biāo)，很少依賴診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫計測定體溫、用X線片觀察肺部或骨骼病變等；②主觀指標(biāo)，即完全根據(jù)被診斷者的主訴來決定，如疼痛、乏力、食欲不振等；③半客觀指標(biāo)即根據(jù)診斷者的主觀感知判斷，如腫物的硬度、大小等。第119頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.現(xiàn)狀:進(jìn)步最快問題最多

臨床:a.心中無數(shù),撒大網(wǎng)撈小魚

b.盲目輕信高、新、尖

c.診斷策略

文獻(xiàn)：85～95年:中華內(nèi)科相關(guān)論著120篇

金標(biāo)準(zhǔn)+四格表：20篇

95～05年:180(96)

第120頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

癌胚抗原開始應(yīng)用時，對結(jié)腸癌診斷價值很高（Se=85%）。但以后發(fā)現(xiàn)其它腫瘤也有，在吸煙者也有近20%的陽性。

對各種診斷方法的檢驗(yàn)效能和應(yīng)用價值進(jìn)行科學(xué)評價第121頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日原發(fā)性肝癌的診斷方法:

病理（肝穿活檢） 最可靠

損傷、促轉(zhuǎn)移、心理負(fù)擔(dān)

血清學(xué)：甲胎蛋白+γ-丙氨酰轉(zhuǎn)移酶

快、簡、不痛

第122頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(一).基本方法

將待評價的診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)Goldstandard）做比較性研究。

將受檢對象（可疑病例）按標(biāo)準(zhǔn)診斷法分為患某病組與未患某病組，用待評價的診斷試驗(yàn)把結(jié)果分為陽性和陰性，匯入四格表，然后分別計算各種結(jié)果的發(fā)生概率。二.研究設(shè)計第123頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

表1診斷試驗(yàn)評價四格表

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--------------------計

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標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷試驗(yàn)(待評價)a+bc+d

計a+cb+dn陽性陰性真陽性（a）真陰性（d）假陰性（c）假陽性（b）患某病未患某病第124頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(二).評價指標(biāo)

真實(shí)、可靠、簡單、易行

1.真實(shí)性（validity）:

表示測量值與實(shí)際值符合的程度

a.基本指標(biāo)

第125頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(1)．靈敏度（sensitivity,Se）

又稱真陽性率，是實(shí)際患病且被診斷試驗(yàn)正確判為該病患者的百分比，即患者被判為陽性的概率。

a

Se=P{+│D}=——

a+c

反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。第126頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日漏診率（omissiondiagnosticrate,β）

又稱假陰性率，是實(shí)際患病而被診斷試驗(yàn)錯誤診斷為非患者的百分比，即患者被判為陰性的概率。

β=c/(a+c)第127頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

(2)．特異度（specificity,Sp）

又稱真陰性率，是實(shí)際未患病被診斷試驗(yàn)正確判為非患者的百分比，即非患者被判為陰性的概率。

d

Sp=P{-│D}=──

b+d

反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。第128頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日誤診率（mistakediagnosticrate,α）

又稱假陽性率，是實(shí)際未患病而被診斷試驗(yàn)錯誤診斷為患者的百分比，即非患者中被判為陽性的概率。

α=b/(b+d)第129頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

b．準(zhǔn)確度（accuracy）

是真陽性與真陰性之和占受檢總?cè)藬?shù)的百分比。

a+d

accuracy=─────

a+b+c+d第130頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

表1診斷試驗(yàn)評價四格表

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標(biāo)準(zhǔn)診斷法

診斷試驗(yàn)-----------------------計

患某病未患某病

-------------------------------------------

陽性真陽性（a）假陽性（b）a+b陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d

--------------------------------------------計a+cb+dn

--------------------------------------------第131頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日例:血糖試驗(yàn)診斷糖尿病1

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血糖糖尿病

試驗(yàn)有無計

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+955100

_595100

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計100100200

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Se=95%Sp=95%β=5%α=5%準(zhǔn)確度95%第132頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日c．預(yù)告值（predictivevalue,PV）

又稱預(yù)測值，預(yù)檢值，檢驗(yàn)結(jié)果的正確率。

陽性預(yù)告值（＋ＰＶ）是陽性結(jié)果中真陽性所占的百分比,它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時患有該病的概率。

+PV=a/(a+b)

第133頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

陰性預(yù)告值（－ＰＶ）是陰性結(jié)果中真陰性所占的百分比，它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時未患該病的概率。

-PV=d/(c+d)第134頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

血糖試驗(yàn)診斷糖尿病2

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血糖糖尿病

試驗(yàn)有無計

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+955 100

-595 100

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計100100200

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