流行病學基本知識健康管理師

第1頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日培訓目標了解健康管理師學習和了解流行病學及醫(yī)學統(tǒng)計學基本知識的意義；了解健康管理工作常用的流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的基本概念、統(tǒng)計指標和研究方法。第2頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日學習意義流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學是預防醫(yī)學中的主干學科基本概念、基本知識和基本技能的學習和掌握對健康管理師 科學思維方式的培養(yǎng) 知識結構的完善 專業(yè)工作能力的提高第3頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

流行病學基本知識第4頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

一、基本概念第5頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1.現(xiàn)代流行病學的定義:

研究人群中疾病和健康動態(tài)分布及影響因素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評價防治疾病、增進健康的對策和措施的科學。

對醫(yī)學其他專業(yè)而論，流行病學已成為一門方法學。第6頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

1959-1961年間,西歐國家(尤其是前西德和英國)出現(xiàn)近萬例新生兒短肢畸形,數(shù)千例殘疾兒。

1.首先,臨床醫(yī)發(fā)現(xiàn)并先后報道:

可能與孕婦服用反應停(新止吐藥)有關。

2.兒科醫(yī)生Lenz調查了不同國家短肢畸形病例數(shù)與反應停銷售量的關系。

第7頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

表反應停銷售量與短肢畸形的關系

-------------------------------------

國家反應停銷售量(公斤)短肢畸形病例數(shù)

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西德300995000

英國5769349

比利時25826

奧地利2078

荷蘭14025

挪威6011

瑞士1136

葡萄牙372

美國2517*

-----------------------------------------

*7例的反應停從國外購入

第8頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

3.Daris等報告了反應停銷售量與短肢畸形在時間分布上的聯(lián)系（見圖）。

第9頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日短肢畸形例數(shù)反應停銷售量（占總銷售量的比例）圖前西德反應停銷售總量（虛線）與短肢畸形病例數(shù)（實線）的時間分布第10頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日4.回顧性(病例對照)研究

表反應停與短肢畸形的回顧性研究

------------------------------------------

服用反應停史病例組母親對照組母親

------------------------------------------

有122

無3898

------------------------------------------

合計50100

有服用反應停史的比例24.0%2.2%

------------------------------------------

OR=15.5(3.1-105.4)P<0.007

第11頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日5.前瞻性(隊列)研究

表反應停與短肢畸形的前瞻性研究

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兒童肢體缺陷

---------------------肢體缺陷

組有無合計

_____________________________________發(fā)生%____

妊娠初8周

服用反應停10142442.00%

妊娠早期未

服用反應停5121434214850.24%

-------------------------------------------------

RR=175(102-303)P<0.001

第12頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2.流行病學的任務：

流行病學的任務大體上可以分為三個階段，第一階段的任務是“揭示現(xiàn)象”，即揭示流行（主要是傳染?。┗蚍植迹ㄆ渌膊?、傷害與健康）的現(xiàn)象。第二階段為“找出原因或影響因素”，即從分析現(xiàn)象入手找出流行與分布的規(guī)律、原因或影響因素。第三階段為“提供措施”，即合理利用前兩階段的結果，找出預防或處置的策略與措施。依序完成上述三個階段的任務，才算完整的流行病學工作。第13頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.流行病學研究方法的概述:

是一種揉和了社會學和統(tǒng)計學的宏觀醫(yī)學調查分析方法。

利用觀察、詢問和各種檢查手段來調查人群中的疾病和健康狀況，客觀地描述其發(fā)生頻率和分布的特點，分析造成這種頻率和分布的原因，恰當合理解釋研究結果并得出結論。第14頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

橫斷面研究比例死亡比研究描述性研究觀察性研究生態(tài)學研究病例對照研究隊列研究（隨訪研究）分析性研究流行病學研究臨床試驗 實驗性研究現(xiàn)場試驗社區(qū)干預試驗和整群隨機試驗 理論流行病學理論性研究流行病學方法研究

圖10－1

流行病學研究方法分類

第15頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

二、常用指標第16頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（一）率和比1.比例

比例（proportion）是表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值，分子和分母的單位相同，而且分子包含于分母之中。常用P=a/(a+b)來表示。

第17頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.比或相對比

比（ratio）也稱相對比，是表示兩個數(shù)相除所得的值，表示分子和分母間的數(shù)量關系但互不包含；說明兩者的相對水平，常用倍數(shù)或百分數(shù)表示（如：性別比）。 相對比=甲指標/乙指標（或×100%）。第18頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日某品牌喜好市場調查年齡組調查人數(shù)喜好人數(shù)喜好率(％)<184005012.518－80018022.535－60014524.250－2007035.0合計2000445

22.3百分數(shù)％11.240.432.615.7100.0第19頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

3.率

率（rate）是表示在一定的條件下某現(xiàn)象實際發(fā)生數(shù)與可能發(fā)生該現(xiàn)象的總數(shù)之比，來說明單位時間內某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強度。一般用百分率、千分率、萬分率或10萬分率表示。率=（某現(xiàn)象實際發(fā)生的例數(shù)/可能發(fā)生該現(xiàn)象的總人數(shù)）×KK=100%，1000‰，10000/萬，100000/10萬

第20頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

率必須包括受累人群數(shù)目（可以是某病的臨床癥狀、死亡、殘疾、實驗室異常等）、被觀察到的受累人群所處的總體數(shù)目和規(guī)定的時間三方面內容才能構成“率”。第21頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（二）發(fā)病指標1.發(fā)病率與患病率:

發(fā)病率:表示一定時期內，某一定人群中新發(fā)生某病的頻率。第22頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

某年內新發(fā)生某病例數(shù)

發(fā)病率=×K

同期內平均人口數(shù)(或人年數(shù))

K＝100/100(或1000/1000，10萬/10萬)第23頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

患病率(現(xiàn)患率):

指某特定時間內，一定人群中某病的病例數(shù)(新、舊病例,但不含死亡、痊愈者)所占的比例。 有期間患病率、時點患病率。第24頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

某期間一定人群中現(xiàn)患某病的例數(shù)患病率=×K

同期平均人口數(shù)(被觀察人數(shù))

K＝100/100(或1000/100010萬/10萬)第25頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.發(fā)病率與患病率的關系橫斷面現(xiàn)況調查：患病率 前瞻性隊列研究：發(fā)病率醫(yī)學文獻中引用率1/3，但誤用很普遍。第26頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（三）死亡指標

1.死亡率與病死率死亡率：是測量人群死亡危險的最常用指標。

某時期內因某病死亡人數(shù)死亡率=×K

同期平均人口(人年)數(shù)

K＝1000/1000、10萬/10萬第27頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點：可按不同年齡、性別、病因等計算專率;

死亡數(shù)字較發(fā)病數(shù)更準確(登記健全)，慢性病起病時間較難確定;反映危害性;

病死率高的病種(腫瘤、心腦血管病)，其值反映流行程度。但對病死率低的病種(感冒等)，其應用受到限制。第28頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日病死率：指某病患者中因該病而死亡的比例。

某一定期間內因某病死亡的人數(shù)

病死率=×100%

同期內患有該病的病例數(shù)

第29頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點：與疾病嚴重程度、診療水平有關，亦反映危害程度;計算時，需對分母作詳細說明。 如傳染病：發(fā)病人數(shù) 住院病人：某時期該病住院總人數(shù)誤用為死亡率。注意它們在概念（非率）、時間的限定、影響因素及結果介釋上的不同。第30頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.疾病構成比某時、某地某病或因某病死亡的人數(shù)占該地、該期間的總疾病或總死亡人數(shù)的百分比。發(fā)病構成比＝[某時期內某病新發(fā)生例數(shù)/同期新發(fā)生疾病總例數(shù)]×100%死亡構成比＝[某時期內因某病死亡例數(shù)/同期總死亡人數(shù)]×100%第31頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點：

1）反應部分與整體的關系；

2）其值不反應疾病率的大小。其值大可能是該病的發(fā)病數(shù)多，也可能是其它疾病的發(fā)病數(shù)少。第32頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日實例：

例1.某醫(yī)院食管癌逐年收治情況比較年

199019911992食管癌例數(shù)20014280占總住院人數(shù)的比例34%18%10%結論：食管癌發(fā)病率逐年下降約40%第33頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日誤用：

1）病死率、死亡率，疾病別構成比、發(fā)病率；

2）影響構成比的因素：著名醫(yī)生的外遷、收容對象、醫(yī)療統(tǒng)籌范圍的改變。第34頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日例2某院1993－1997年各年死亡率

年份住院人數(shù)死亡人數(shù)死亡率(%)199315172 33123452.061995186373331.79199619502 3491.791997209093421.64(摘自中華醫(yī)學管理雜志1999;15:229)第35頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日例3某市軍隊男性老年人群1998年發(fā)病順位

病種患病人數(shù)發(fā)病率(%)1前列腺疾病34627.32冠心病32125.33腦血管病28622.54白內障23018.15慢阻肺19215.16各類腫瘤14211.2共計22個干休所1269名男性離退休人員

第36頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（四）相對危險度相對危險度、比值比、絕對危險度

相對危險度（relativerisk,RR）：是隊列研究中，暴露組某病的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞逝c非暴露組某病的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞手?。

比值比（oddsratioOR）：是回顧性研究中，病例組暴露于該因素者與未暴露于該因素者的比值為對照組中該項比值的倍數(shù)。

第37頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日兩者的含義都表示：暴露者患某病的危險性較無暴露者升高的程度，是衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強度的指標。但使用范圍、計算方法和意義解釋均有嚴格的區(qū)分。第38頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日入選變量OR95%可信限高血壓X34.4(3.1-5.2)A型性格 X84.1(3.2-4.8)冠心病家族史X102.8(2.1-3.6)高血脂X42.6(1.8-3.7)吸煙X62.4(1.6-3.9)多食豆制品X160.5(0.3-0.7)例4冠心病危險因素的Logistic分析第39頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日三、流行學常用的病因學研究方法

描述性流行病學：現(xiàn)況調查:提出病因線索

分析性流行病學：病例對照研究:提出或初步驗證

病因假設

定群研究:進一步驗證病因假設

實驗流行病學:干預性研究:進一步驗證病因假說

病因推論

第40頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1．描述流行病學方法

即一般的疾病普查或抽樣調查，主要是獲得疾病的頻率和分布特征的特點。如不同的地區(qū)、不同時間、不同人群的死亡水平和死因構成（三間分布）。

第41頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.分析流行病學方法：

包括病例對照研究（回顧性調查）、隊列研究（前瞻性調查或縱向隨訪觀察）。主要用于分析可疑病因（組）與疾病發(fā)生的相關與否和聯(lián)系強度的大小。

第42頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.實驗流行病學方法：

即針對可疑病因采取措施（或治療）以觀察對預防疾?。ㄖ委熂膊。┦欠裼行У母深A性研究。其設計原則類同臨床試驗：隨機（分組）、（設）對照、盲法（觀察療效）。第43頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日四、流行病學研究的時間概念

過去

現(xiàn)在將來——————————————

———————

病例對照研究定群研究

回顧前瞻研究干預性研究

第44頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日五、常用的隨機抽樣方法

1.簡單隨機抽樣:

先將總體內各成員按順序編號,再用隨機數(shù)字表或抽簽等方法隨機抽取部分成員做樣本。

2.系統(tǒng)隨機抽樣:

先將總體分成幾個亞組（年齡組）并按亞組依次編號;確定從亞組隨機抽第K位成員隨后用相等間隔從每個亞組中各抽1個成員組成樣本。第45頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.分層隨機抽樣:

先按人群特征將總體分成若干組、類別或區(qū)域等不同層,再從各層隨機抽樣。

4.整群隨機抽樣:

以群體(家屬,街道,村,鄉(xiāng),縣,工廠,學樣,團,營,連等)作為單元編號,隨機抽取群體做為樣本。第46頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日六、調查常見的偏倚及其控制

1.無應答偏倚：漏查者被研究的疾病或事件 的發(fā)生率與總體率出現(xiàn)差異所致，一般 不應超過15%。

控制：加強宣傳與組織工作

2.回憶偏倚：由于記憶原因致錯誤

控制：選新病例,注意啟發(fā)誘導第47頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.報告偏倚：回避敏感問題所致

控制：放在最后問，消除顧慮，注意保密

4.調查者引起的偏倚：不同調查者調查標準、方法

詳疏不一，或選擇收集資料。

控制：統(tǒng)一調查方法，定期復查

5.檢測引起的偏倚：儀器不準確，試劑不合格, 試

驗條件不穩(wěn)定，測試者間存在差異。

控制：校正儀器，固定試劑，統(tǒng)一測試方法

第48頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日七、調查內容

1.一般項目:

如年齡、性別、民族、籍貫、職務、職業(yè)、單位、工種、工齡、經濟狀況、文化程度、宗教信仰、居住年限等。

2.現(xiàn)患疾病或健康情況:

疾病情況：病名、診斷標準、發(fā)病時間、

醫(yī)療手術史、服用某些藥物史等。

健康情況：健康正常值指標（如血壓、血清

膽固醇等）第49頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.暴露于危險因素情況：

宿主方面：

個人生活習慣：如吸煙、飲酒等；

飲食習慣：如酸菜、熱燙、咸辣、偏食等;

心理特征、遺傳因素

環(huán)境方面：

自然因素：氣象、地理與醫(yī)學動物等

社會因素：生活、工作和生產條件等第50頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)況研究第51頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日（一）概念

現(xiàn)況研究是流行病學研究中的一種基礎性研究方法。它是按照事先設計的要求在某一人群中應用普查和抽樣調查的方法收集特定時間內疾病的資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關聯(lián)。

由于所收集的有關因素與疾病或健康之間的資料是調查當時所獲得的資料，故稱現(xiàn)況研究。第52頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日從時間上來說這項研究是在特定時間內進行的，即在某一時點或在短暫時間內完成的，也稱它為橫斷面調查(cross-sectionalstudy)。它所用的指標主要是患病率，故又稱患病率調查(prevalencestudy)。

進行現(xiàn)況研究時，疾病或健康狀況與發(fā)現(xiàn)的某些因素或特征是在一次調查中得到的，即因與果是并存的，因而不能得出有關病因因果關系的結論。第53頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

(二)研究的目的

1．描述疾病或健康狀況的三間分布情況。即在特定時間內對某一地區(qū)人群進行調查，得到某種疾病在地區(qū)、時間和人群中的分布，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為疾病的防治提供依據。

第54頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日MortalityRateofStrokeinSelectedCountries(Age35-74)manwomenFromAHAdocuments.2000China-UrbanChina-RuralChina-UrbanChina-Rural第55頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

Year(1/100000)

Sino-MONICA:Age-standardizedIncidenceRatesofAcuteIschamicStrokefrom1984-1999inBeijingAnnualaverageincreasingrate4.5%Annualaverageincreasingrate6.4%第56頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2．描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關系，以逐步建立病因假設。例如探索高血壓與腦卒中及冠心病發(fā)生的聯(lián)系。

第57頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

Sino-MONICA:EcologicalCorrelationbetweenStrokeMortalityRatesandMeanLevelsofDiastolicBPinChina

(Male,Age35-64)(1/100000)四川福建江蘇江西河北上海山東內蒙河南北京沈陽大慶

R2=0.52

DBP(mmHg)第58頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

Provinces(1/100000)

TheCorrelationbetweenIncidenceRateofStrokeandPrevalenceRateofHypertensionin29ProvincesofChina

Prevalencerateofhypertension

Incidencerateofstroke

r=0.68(%)第59頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

3.為評價防治措施及效果提供有價值的信息。通過現(xiàn)況研究，對某病干預措施防治效果前后比較，從而評價該措施的優(yōu)劣。

4.為疾病監(jiān)測或其他類型流行病學研究提供基礎。

第60頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1991-1999TrendsinCHDIncidenceandMortality,inComparisontoTotalMortality:ChinaMUCAStudyAlldeathCHDdeathCHDincidence第61頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

（三）種類

1.普查

為了解某病的患病率或健康狀況，在一定時間內對一定范圍的人群中每一成員所作的調查或檢查。

普查的目的可因不同的研究工作而異：為早期發(fā)現(xiàn)和及時治療病例（如高血壓普查）、為了解疾病的疫情和分布（如瘧疾的普查）、了解健康水平（如兒童發(fā)育狀況普查）、建立某些生理指標正常值（如血脂等）、了解某病的患病率以及流行病學特征等等。

第62頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日優(yōu)點：確定調查對象簡單；普查所獲得的數(shù)據可以了解疾病的三間分布特征，因此對疾病的流行因素能有一定的啟示。缺點：對象多，調查期限短暫，漏查難免；參加普查工作人員多，掌握調查技術和檢驗方法的熟練程度不等，調查質量不易控制；對患病率低、診斷技術復雜的病不宜開展普查。第63頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.抽樣調查

⑴概念和原理

要揭示疾病的分布規(guī)律可以調查某一人群中代表性的部分（統(tǒng)計學上稱為樣本）。根據抽取樣本所調查出的結果可以估計出該人群某病的患病率，或某些特征的情況。這種調查方法稱為抽樣調查。

第64頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日⑵抽樣方法

有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣，在現(xiàn)況研究中后三種方法常用。 抽樣調查的優(yōu)缺點大體與普查的優(yōu)缺點相反。第65頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)況資料的整理分析步驟：

1．檢查與核對原始資料的準確性與完整

性，填補缺漏，刪去重復，糾正錯誤。

2．對疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標

準，將全部調查對象分組歸類。

第66頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3．將疾病的現(xiàn)況研究資料按不同的人口學特征和時間、地區(qū)、某種生活習慣等方面加以整理，并計算疾病的發(fā)病率、患病率和死亡率，就可以了解某病在不同的人群、時間和地區(qū)上的分布特征和它們的差異。 運用衛(wèi)生統(tǒng)計學方法計算出這些差異是否有顯著意義以及某種分布特征與其他因素的關聯(lián)強度等。第67頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

隊列（群組）研究第68頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日一、概述

隊列研究（cohortstudy）也稱定群研究或群組研究，是流行病學驗證病因假設的常用方法之一。

第69頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日觀察兩組中某病的發(fā)生或死亡暴露組未暴露組定期隨訪統(tǒng)計分析比較暴露因素與疾病的發(fā)生是否有關第70頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日實例：Harold風疹與先天性畸形的關系

研究對象：1956-19572年間

在英格蘭和威爾士的孕婦

暴露組：妊娠期患過風疹的孕婦578人

非暴露組：妊娠期未患過風疹的孕婦中隨機抽2%，

共5717人。

追蹤觀察她們所生嬰兒，直至2歲結局

診斷：各組中患先天畸形的患兒第71頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日診斷各組中患先天畸形的患兒結果：

表孕婦感染風疹對胎兒的影響

疾病 暴露組未暴露組

發(fā)生率 (%)(%) RR

流產率 5.0 2.4 2.1

死亡率 4.5 2.4 1.9

先天畸形 6.8 2.3 3.0 第72頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日可從表中發(fā)現(xiàn)：

孕婦感染風疹后對流產率、死亡率，特別是先天畸形率都有影響。說明妊娠期風疹感染可導致嬰兒先天畸形。第73頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

群組研究的特點:1.在疾病發(fā)生前進行;2.研究對象根據暴露分組;3.追蹤觀察的是兩組間的發(fā)病或死亡率差異;4.

由因推果;5.論證的強度優(yōu)于病例對照研究.第74頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日二.研究人群的選擇：

1．研究對象選擇的要求:

1).人口數(shù)量足、穩(wěn)定、

愿意合作、流動性較小、

便于追蹤觀察今后疾病發(fā) 生

或死亡的情況

第75頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2).能較準確地提供有關危險因素的暴露史(文化程度、某種暴露的環(huán)所或可能)

或醫(yī)療機構健全、醫(yī)療條件好、醫(yī)學資料較完整。

3).暴露組要有較高的暴露率和暴露水平,

所研究疾病的發(fā)病或死亡率較高。

4).非暴露組暴露程度較低,而且在其它

方面可比。第76頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2.種類

1).同一人群中選：

①.暴露：有唇腭裂病家族史的孕婦。

②.非暴露(內對照)：無此家族史的孕婦。

觀察2組胎兒出生后唇腭裂及先天畸形 的發(fā)生率

最近國外很盛行的“圍產期醫(yī)學”的研究

內容和方法之一，有短、平、快的特點。

第77頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2).特殊暴露人群：

職業(yè)或居住環(huán)境中的因素

非暴露組：

①.平行對照：其它職業(yè)或居住地的 非暴露人群

②一般人群對照：用當?shù)厝巳旱陌l(fā) 病率或死亡率作比較。

第78頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日三.資料收集

1.暴露史資料：

（1).首先要有判別暴露與否的客觀標準

(吸煙、刷牙)

（2）資料來源:

①.填寫調查表:吸煙、飲酒、刷牙方式

②.查閱現(xiàn)成資料:病歷、勞保登記

③.醫(yī)學檢查或檢驗:血脂

④.環(huán)境中有害因素的測量:大氣、飲水

第79頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.隨訪：

定期

盡大力減少失訪

(>10%)下結論要謹慎

若>20，則研究的真實性值得懷疑第80頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日四.資料分析

（統(tǒng)計指標）

1.發(fā)病率、死亡率

(分母：人-時、人-月、人-年)

暴露人年=觀察人數(shù)×觀察年數(shù)

第81頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.相對危險度(relativeRisk,RR)

暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I１

概念=--------------------------------

非暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I0

a/N0

c/N1

RR=第82頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日含義為:危險性的估計

意義:衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強度的指標

RR>1正相關危險因素(RR>3)

RR<1負相關保護因素

RR=1無聯(lián)系

表示暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。第83頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.特異危險度或歸因危險度

(attributablerisk，AR)

是指暴露組的發(fā)病(死亡)率I1與非暴露組的發(fā)病(死亡)率I0之差。

表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率。

AR=I1-I0

或=I0(RR-1)第84頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

例.Doll和Hill調查了英國35歲以上男性醫(yī)生吸煙習慣與肺癌死亡率的關系:不吸煙組暴露人年為15107,死亡數(shù)1人,年死亡率0.07%;重度吸煙者(25g/日以上)的暴露人年為23415,死亡數(shù)為34,年死亡率1.66%。

RR=1.66÷0.07=24

AR=1.66%-0.07%=1.59%表明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌

發(fā)病率為1.59%第85頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究第86頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1、定義:它是選擇一組能代表所研究疾病特征的患者作為病例組,同時選擇一組未患該病但與病例組有可比性的個體作為對照組;用同樣的方法調查兩組對象過去有無暴露于某種(些)可疑病因的歷史及其暴露的程度;通過分析比較兩組對象的暴露史的差別有無統(tǒng)計學顯著性意義;藉以推斷暴露因素作為病因的可能性。第87頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2、特點:①是在疾病發(fā)生后進行的;②研究對象是按有病與否分成病例組

和對照組;③屬回顧性研究;④由果推因,即發(fā)病與暴露的可能關聯(lián)⑤只能了解兩組的暴露率或暴露水平。第88頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日二、病例與對照的選擇

(一)基本原則:

1.代表性好:病例要是以代表總體的病

例,對照是以代表產生病例的總體2.可比性好:兩組在主要非研究因素

方面無明顯差異3.診斷明確:金標準或國際、國內統(tǒng)一

標準,對照亦應肯定排除該病4.所選對象都必須具有暴露于調查因

素或患該病的可能性第89頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(二)來源:

1.醫(yī)院人群病例組:某個/幾個醫(yī)院某一時期內 病人最好連續(xù)收集新病例對照組:同期、同醫(yī)院其他科病人優(yōu)點:簡單易行,合作良好

缺點:代表性不易保證,選擇、入院率

等偏倚第90頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日選擇偏倚

患者:在何醫(yī)院就診除與患病性質有 關外,還有經濟收入,文化水平、 職業(yè)、依從性醫(yī)院:對入院的病人也有選擇(胸外、 腫瘤等)研究者:診斷標準的選擇第91頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2.一般人群:

病例:某地區(qū)(單位)某時期全人群中

的全部病例或隨機抽樣樣本

對照:與病例同一人群人中隨機選擇

優(yōu)點:代表性較好偏倚小缺點:資料不易收集,費時費力(普查

基礎、疾病報告、登記)第92頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.兩類人群聯(lián)合應用:

以醫(yī)院為基礎的研究,可另設一個人群對照,當病例組分別與醫(yī)院對照和人群對照的比較結果相接近，則可靠性，并具有了一般人群的代表性。第93頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日表各危險因素的冠心病比值比

危險因素冠心病組

醫(yī)院對照

OR人群對照組

OR

+-+-+-

高血壓史845729984.9829984.98

冠心病家族史3310881194.45111163.22

吸煙852259342.2358352.33

飲酒697257701.1859681.11

精神刺激史4794171103.24221052.39

第94頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

三、資料收集1．確定調查項目（擬定調查表）

一般項目:

外部特征人口學等

核對項目:

診斷、醫(yī)院、日期、住院號

調查項目:

研究的因素:客觀、定量

要求:

項目齊全指標恰當

突出重點便于統(tǒng)計2.統(tǒng)一標準:

診斷、暴露狀態(tài)劃分,

項目調查的執(zhí)行定義

第95頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.培訓調查員:減少調查偏倚

要求:

客觀、實事求是

任務:

詢問填表、收集資料(病歷、

人口登記)、收集血標本

4.核對質控:

調查結果抽樣復查、錄音核對

信息偏倚：調查時間、環(huán)境程序一

致或接近、理化(血清學)

指標檢測：采取盲法第96頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日四、結果分析

資料的檢查、核對、補漏?？煽啃?、準確性評價。

（一）均衡性檢驗:

是檢驗病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征或混雜因子方面有否可比性(X2、t)

第97頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

舉例:Doll與Hill有關吸煙與肺癌的病例對照研究

表肺癌病人和配對對照病人的均衡性

-----------------------------------------------------

比較項目肺癌數(shù)

對照數(shù)比較項目肺癌

對照

男女男女男女總數(shù)男女總量

年齡訪問地區(qū)

-----------------------------------------------------

25～173173倫敦10351035

35～1161511615布里斯托爾7373

45～4933849338劍橋3636

55～5453454534利茲5858

65～741861818618紐卡斯爾263263

合計13571081357108合計14651465

第98頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日-----------------------------------------

社會階層居住地區(qū)

------------------------------------------

13953倫敦791900

2165172其他地區(qū)225181

自治城市

3750720其他都市區(qū)275213

4172198農村155164

5231214外國197

合計13571357合計14651465

----------------------------------------Doll和Hill,1952年第99頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(二)研究因素與疾病的聯(lián)系及強度分析

資料形式:

分組資料 配對資料χ2值: 相關與否OR及95%可信限: 聯(lián)系強度劑量反應關系分析統(tǒng)計學分析:第100頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日比值比(oddsRatio,OR)

病例對照研究不能計算人群(組)中某病發(fā)病(或死亡)率，僅能得到暴露者和非暴露者的比值比例(oddsRatio)。

當病例組和對照組的代表性較好,人群發(fā)病率較低時OR可作為RR的估計值。

其公式:

a/cad

OR=----=----

b/dbc第101頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日結果統(tǒng)計的基本格式:

表1病例與對照暴露史的比較

病例組 對照組

-------------------------------

有暴露

a(80)b(40)

無暴露

c(20)d(60)

______________________________計a+cb+d

第102頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

優(yōu)點:

1.所需樣本量小,病例容易找到,因

此工作量小,所需人力物力少,易

進行,出結果快;

2.尤其適合一病多因的研究

3.適合于病因復雜、發(fā)病率低,潛伏

期長的疾病研究第103頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

缺點:

1.不能計算RR值

2.回憶偏倚（測量偏倚）

易產生,不可避免,但可估計其大小

傾向性:雙盲,調查錄音第104頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日兩種研究方法的比較：

隊列研究是先確定研究對象是否暴露(因)―→發(fā)病(果)又稱“前瞻性研究”

(prospectivestudy)。

而病-對是先確定是否患病(果)→暴露(因)又稱“回顧性調查”

(retrospectivestudy)

第105頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

過去現(xiàn)在將來

②————————————①

①隊列研究:

從現(xiàn)在暴露追蹤到將來的結果

②回顧性（病例對照）研究:

從現(xiàn)在的結果追蹤過去某一時期的暴露

第106頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

項目病例對照(回顧) 隊列(前瞻)分組 病例+對照 暴露+非暴露時間方向現(xiàn)在→過去 現(xiàn)在→將來

適用范圍罕見病常見病 常見病

病因可同時調查多種因素一般單因素樣本量較小一般較大

發(fā)病率不能直接計算可直接計算（暴露人年)相對危險度用OR估計計算真值

偏倚回憶、選擇(代表性) 失訪、信息 混雜(可比性)錯分論證強度較差較好

實施難易簡便易行，人財力少花費大時間長，難組織相互關系先回顧 后前瞻 提出病因 驗證病因結果原因推測因果關系原因結果觀察第107頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

實驗性研究

第108頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

實驗性研究（experimentalstudy）的本性質是研究者在一定程度上掌握著實驗的條件，主動給予研究對象某種干預措施。實驗研究又稱干預研究（interventionaltrial）。其主要研究類型有：臨床試驗、現(xiàn)場試驗、社區(qū)試驗和類實驗等。

第109頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日1.臨床試驗

臨床試驗（clinicaltrial）是在臨床上評價新藥、新療法療效的一種試驗，目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象產生的效應或影響。它是運用隨機分配的原則將試驗對象（患者）分為試驗組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給以安慰劑，經過一段時間后評價該措施的效果與價值的一種前瞻性研究。第110頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

定義:

干預措施評價

↗試驗組-→效果↘

人→分組

↘不干預結論:是否有效

↓

對照組--→效果↗

第111頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日特點:

1.人(病人)為研究對象

2.必須設對照組

3.人為的干預性措施

4.前瞻性研究

第112頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

內容:

1.新藥物、新療法的臨床

療效評價

2.評價幾種療法的優(yōu)劣

3.新療法的副作用的評價

4.病因研究

第113頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

2.社區(qū)試驗

社區(qū)試驗（communitytrial）也有人稱生活方式干預試驗（lifestyleinterventiontrial）是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進行試驗觀察，常用于對某種預防措施或方法進行考核或評價。社區(qū)試驗接受干預的基本單位是整個社區(qū)，有時也可以是某一人群的各個亞群，如某學校的班級。

第114頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日社區(qū)試驗時所選擇的兩個社區(qū)，在各個方面應盡量相似。按隨機原則選擇一個社區(qū)作為實驗組進行干預，另一個社區(qū)作為對照組不進行干預。干預結束后，對兩個社區(qū)進行隨訪調查，監(jiān)測疾病的發(fā)病率和可疑危險因子的暴露情況。最終兩個社區(qū)疾病和可疑危險因子暴露水平的差異就是干預的結果。第115頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日診斷試驗的評價研究

第116頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日女患者62歲主訴：眼痛、近視2.簡易前房測定儀(+)30~40%1.女性60歲以上人群6%3.眼壓計(+)60~70%4.暗室裂隙燈：前房角確診第117頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日一、診斷試驗的相關概念

診斷試驗：是對疾病進行診斷的試驗方法。篩檢試驗：把病人及可疑有病但實際無病的的人與健康人區(qū)別開來，而診斷試驗是進一步把病人與可疑有病但實際無病者區(qū)別開來。篩檢是第一步，診斷是第二步，治療是第三步。第118頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日2、診斷指標診斷試驗的指標可分為以下三類：①客觀指標，即能用客觀儀器測定的指標，很少依賴診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫計測定體溫、用X線片觀察肺部或骨骼病變等；②主觀指標，即完全根據被診斷者的主訴來決定，如疼痛、乏力、食欲不振等；③半客觀指標即根據診斷者的主觀感知判斷，如腫物的硬度、大小等。第119頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日3.現(xiàn)狀:進步最快問題最多

臨床:a.心中無數(shù),撒大網撈小魚

b.盲目輕信高、新、尖

c.診斷策略

文獻：85～95年:中華內科相關論著120篇

金標準+四格表：20篇

95～05年:180(96)

第120頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

癌胚抗原開始應用時，對結腸癌診斷價值很高（Se=85%）。但以后發(fā)現(xiàn)其它腫瘤也有，在吸煙者也有近20%的陽性。

對各種診斷方法的檢驗效能和應用價值進行科學評價第121頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日原發(fā)性肝癌的診斷方法:

病理（肝穿活檢） 最可靠

損傷、促轉移、心理負擔

血清學：甲胎蛋白+γ-丙氨酰轉移酶

快、簡、不痛

第122頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(一).基本方法

將待評價的診斷試驗和標準診斷（金標準Goldstandard）做比較性研究。

將受檢對象（可疑病例）按標準診斷法分為患某病組與未患某病組，用待評價的診斷試驗把結果分為陽性和陰性，匯入四格表，然后分別計算各種結果的發(fā)生概率。二.研究設計第123頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

表1診斷試驗評價四格表

-----------------------------------------

--------------------計

--------------------------------------

-----------------------------------------

------------------------------------------

標準診斷法診斷試驗(待評價)a+bc+d

計a+cb+dn陽性陰性真陽性（a）真陰性（d）假陰性（c）假陽性（b）患某病未患某病第124頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(二).評價指標

真實、可靠、簡單、易行

1.真實性（validity）:

表示測量值與實際值符合的程度

a.基本指標

第125頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日(1)．靈敏度（sensitivity,Se）

又稱真陽性率，是實際患病且被診斷試驗正確判為該病患者的百分比，即患者被判為陽性的概率。

a

Se=P{+│D}=——

a+c

反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。第126頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日漏診率（omissiondiagnosticrate,β）

又稱假陰性率，是實際患病而被診斷試驗錯誤診斷為非患者的百分比，即患者被判為陰性的概率。

β=c/(a+c)第127頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

(2)．特異度（specificity,Sp）

又稱真陰性率，是實際未患病被診斷試驗正確判為非患者的百分比，即非患者被判為陰性的概率。

d

Sp=P{-│D}=──

b+d

反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。第128頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日誤診率（mistakediagnosticrate,α）

又稱假陽性率，是實際未患病而被診斷試驗錯誤診斷為患者的百分比，即非患者中被判為陽性的概率。

α=b/(b+d)第129頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

b．準確度（accuracy）

是真陽性與真陰性之和占受檢總人數(shù)的百分比。

a+d

accuracy=─────

a+b+c+d第130頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

表1診斷試驗評價四格表

-------------------------------------------

標準診斷法

診斷試驗-----------------------計

患某病未患某病

-------------------------------------------

陽性真陽性（a）假陽性（b）a+b陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d

--------------------------------------------計a+cb+dn

--------------------------------------------第131頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日例:血糖試驗診斷糖尿病1

-----------------------------------------------------

血糖糖尿病

試驗有無計

-----------------------------------------------------

+955100

_595100

-----------------------------------------------------

計100100200

-----------------------------------------------------

Se=95%Sp=95%β=5%α=5%準確度95%第132頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日c．預告值（predictivevalue,PV）

又稱預測值，預檢值，檢驗結果的正確率。

陽性預告值（＋ＰＶ）是陽性結果中真陽性所占的百分比,它表示當診斷試驗結果為陽性時患有該病的概率。

+PV=a/(a+b)

第133頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

陰性預告值（－ＰＶ）是陰性結果中真陰性所占的百分比，它表示當診斷試驗結果為陰性時未患該病的概率。

-PV=d/(c+d)第134頁，共164頁，2023年，2月20日，星期日

血糖試驗診斷糖尿病2

----------------------------------------

血糖糖尿病

試驗有無計

-----------------------------------------

+955 100

-595 100

-----------------------------------------

計100100200

----------------------------------------