外科學教學課件：器官移植

器官移植移植（Transplantation）定義歷史1818：輸血1905：角膜移植1954：活體腎移植1960s：免疫抑制劑、器官保存技術、血管吻合1963：肝移植、肺移植1966：胰腺移植1967：心臟移植1968：心肺聯(lián)合移植、小腸移植1970s：環(huán)孢霉素1980s：親體肝移植移植（Transplantation）異種器官移植歷史1905：異種腎移植1960s-1980s：猩猩、猴、狒狒；（腎、肝、心臟）細胞移植2000s:骨髓移植、同種胰島移植移植分類自體移植/異體移植原位移植/異位移植同系移植/同種異體移植/異種移植尸體供體移植/活體供體移植親屬活體供體移植/非親屬活體供體移植細胞移植/組織移植/器官移植移植免疫（transplantimmunity）移植抗原MHC抗原（majorhistocompatibilitycomplex）I類分子：HLA-A、B、C，存在于所有有核細胞II類分子：HLA-DR、DQ、DP，僅表達于抗原提呈細胞III類分子：mH抗原（minorhistocompatibilityantigen）內皮糖蛋白（endothelialglycoprotein）：如ABO血型抗原移植免疫（transplantimmunity）B細胞T細胞NK細胞巨噬細胞B細胞：針對供體的血型抗原或MHC抗原超急性排斥反應：抗體在移植前就以高濃度存在急性排斥反應：抗體在移植后迅速產(chǎn)生慢性排斥反應：抗體在移植后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)移植免疫（transplantimmunity）T細胞CD4+T細胞：直接對異基因MHCII類分子起反應，啟動移植物排斥反應的主要細胞CD8+T細胞：直接對異基因MHCI類分子起反應激活T細胞的信號第一信號：由抗原提供第二信號：巨噬細胞、樹突狀細胞T細胞直接識別和間接識別移植免疫（transplantimmunity）移植免疫（transplantimmunity）異種移植超急性排斥反應延遲異種移植排斥反應免疫耐受特點機制：清除、無能、調節(jié)或抑制、忽略移植免疫（transplantimmunity）超急性排斥反應（hyperacuterejection）移植后數(shù)分鐘或數(shù)小時內發(fā)生受體預先存在抗供體抗原的抗體移植器官內水腫、出血、壞死，毛細血管與小血管內血栓形成加速血管排斥反應（acceleratedvascularrejection）移植術后3-5天出現(xiàn)，是體液免疫為主的排斥反應，移植物出血梗死移植免疫（transplantimmunity）急性排斥反應（acuterejection）移植后4天至2周左右出現(xiàn)（3個月內）病理特征為移植物內大量的單核細胞和淋巴細胞浸潤移植器官功能減退穿刺活檢提供病理診斷大劑量激素沖擊或調整免疫抑制方案移植免疫（transplantimmunity）慢性排斥反應（Chronicrejection）危險因素包括急性排斥反復發(fā)作、藥物毒性、反復感染、慢性梗阻、供體器官缺血損傷、邊緣供體等臨床表現(xiàn)為移植器官功能減退病理特征主要是移植物血管周圍炎、內膜增生硬化、主要動脈和小動脈管腔狹窄、閉塞再移植是唯一有效方法移植物抗宿主反應/?。╣raftversushostrejection/disease,GVHR/GVHD）移植物中的特異性淋巴細胞識別宿主抗原，引發(fā)多器官功能衰竭和受體死亡。常見于骨髓和小腸移植移植免疫（transplantimmunity）移植免疫（transplantimmunity）免疫排斥反應的預防：供、受體配型ABO血型交叉淋巴細胞毒交叉試驗HLA急性排斥反應的治療基礎治療挽救治療移植免疫（transplantimmunity）免疫抑制劑藥物糖皮質激素增殖抑制劑：硫唑嘌呤（azathioprine,Aza），霉酚酸酯（mycophenolatemofetil,MMF）鈣調神經(jīng)素抑制劑：環(huán)孢素A（cyclosporineA,CsA），他克莫司（tacrolimus,FK506）mTOR（targetofrapamycin）抑制劑：雷帕霉素（rapamycin），依維莫司（everolimus）移植免疫（transplantimmunity）免疫抑制劑藥物:抗淋巴細胞制劑多抗：抗淋巴細胞球蛋白（antilymphocyteglobulin,ALG）；抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyteglobulin,ATG）,單抗：OKT3；抗白介素-2受體（IL-2R），如舒萊（simulect,basiliximab）和賽尼哌（zenapax,daclizumab）其它免疫抑制劑：anti-CD52(campath-1H)、FTY720和lefiunomide（嘧啶拮抗劑）移植器官的獲得供體的選擇器官的捐獻器官的選擇：年齡禁忌：已知全身感染伴血培養(yǎng)陽性或尚未徹底治愈，HIV感染，惡性腫瘤（腦原發(fā)惡性腫瘤除外）。慎選：乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病和胰腺炎病史移植器官的獲得移植前免疫學檢查ABO血型定型淋巴細胞毒交叉配合試驗：指受體的血清與供體淋巴細胞之間的配合試驗。＜10%或為陰性才能施行腎移植。HLA配型：國際標準要求檢測供體與受體I類抗原HLA-A、B位點，II類抗原HLA-DR位點移植器官的獲得器官的切取與保存熱缺血時間：指器官從供體血液循環(huán)停止或局部血供中止到冷灌注開始的間隔時間，應＜10分鐘冷缺血時間：指供體器官冷灌注到移植后血供開放前所間隔的時間。器官保存液：UW液，HTK液，Hartmann液器官保存時間：心臟（5小時），腎（40-50小時），胰腺（10-20小時），肝（6-12小時）器官移植（organtransplantation）腎移植（renaltransplantation）適應癥：慢性腎衰竭尿毒癥期術式：移植腎放在腹膜后的髂窩腎動脈與髂內動脈或髂外動脈吻合腎靜脈與髂外靜脈吻合輸尿管經(jīng)過一段膀胱漿肌層形成的隧道與膀胱粘膜吻合肝移植（livertransplantation）適應癥：終末期肝病術式：原位肝移植（orthotopiclivertransplantation）背馱式肝移植（piggybacklivertransplantation）減體積肝移植（reduced-sizelivertransplantation）劈離式肝移植（split-livertransplantation）活體親屬供肝移植（living-relatedlivertransplantation）異位輔助肝移植（heterotopicandauxiliarylivertransplantation）器官移植（organtransplantation）器官移植（organtransplantation）胰腺移植（pancreastransplantation）適應癥：晚期糖尿病患者，尤其是并發(fā)尿毒癥；全胰切除術后類型單純胰腺移植（pancreastransplantationalone,PTA）同期胰腎聯(lián)合移植（simultaneouspancreas-kidneytransplantation,SPK）腎移植后胰腺移植（pancreas-after-kidneytransplantation,PAK）器官移植（organtransplantation）小腸移植（smallboweltransplantation）適應癥：各種病因導致小腸廣泛切除引起的短腸綜合癥，且不能很好獲得營養(yǎng)支持類型單獨小腸移植肝-小腸聯(lián)合移植全消化道多器官聯(lián)合移植效果排斥反應、感染發(fā)生率高，可能發(fā)生GVHD器官移植（organtransplantation）肺移植（lungtransplantation）適應癥：終末期肺病，如肺氣腫、肺纖維化、肺囊性纖維化、支氣管擴張癥等術式：單肺移植；雙肺移植預后：1-year:80%-90%;5-year:40%-50%并發(fā)癥：感染和閉塞性支氣管炎器官移植（organtransplantation）心臟移植（cardiactransplantation）和心肺聯(lián)合移植適應癥：內科治療無效的廣泛心肌病，先心；終末肺心病術式：經(jīng)典法（standardHT）全心法（totalHT）雙腔靜脈法（bi-venacavaHT）預后：1-year:80%;5-year:64%;10-year:45%世界生存最長時間的兒童親體肝移植病人19892009活體肝移植的解剖基礎

活體肝移植的生理學基礎大鼠70%肝切除患兒，男，于5.5月齡時來我院就治，診斷為先天性膽管閉鎖，晚期膽汁性肝硬化。親體肝移植治療先天性膽管閉鎖嬰兒一例報導母親術前