星狀神經(jīng)節(jié)阻滯并發(fā)癥

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯并發(fā)癥第1頁/共26頁CompanyLogoSGB概述1并發(fā)癥2病例分析3經(jīng)驗總結(jié)4第2頁/共26頁CompanyLogo概述

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是向頸部含星狀神經(jīng)節(jié)的疏松組織內(nèi)注入局麻藥物，從而阻滯支配頭，面，頸，上肢及上胸部交感神經(jīng)的方法。圖1【1】

第3頁/共26頁概述適應(yīng)癥【2】

頭痛（偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛），頸椎病，面神經(jīng)麻痹、面肌痙攣，咬肌痙攣，三叉神經(jīng)痛，低顱壓綜合征，殘肢痛，幻肢痛，上肢雷諾氏現(xiàn)象，帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛，胸廓出口綜合征，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，失眠，不定陳述綜合征。第4頁/共26頁概述解剖【3】頸部交感神經(jīng)節(jié)位于頸血管鞘后方，頸椎橫突前方，其在頸部兩側(cè)各形成3個頸交感神經(jīng)節(jié)，分別稱為頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)。頸下神經(jīng)節(jié)又稱為頸胸神經(jīng)節(jié)，呈卵圓形，位于第7頸椎橫突基底部和第1肋骨頸之間的前方，椎動脈的后方，斜角肌群的內(nèi)側(cè)，肺尖的上方。頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合形成星狀的神經(jīng)節(jié)，故又稱之為星狀神經(jīng)節(jié)。SG這種融合出現(xiàn)的概率是75％～80％。第5頁/共26頁概述如果穿刺針位置偏外，就有可能刺入椎動脈，如果穿刺針位置過于偏下，則可能刺穿胸膜頂造成氣胸，或者刺入甲狀腺下動脈，造成穿刺點局部的劇痛；如果穿刺針穿刺深度過大，則可能刺到椎間孔誤人蛛網(wǎng)膜下腔如果一味的追求避免并發(fā)癥，則可能造成穿刺深度過淺，會影響阻滯效果。圖2【3】第6頁/共26頁概述圖4【4】第7頁/共26頁并發(fā)癥局麻藥如硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥入血喉返神經(jīng)阻滯臂叢阻滯氣胸第8頁/共26頁并發(fā)癥

表1【3】.王孝文，星狀神經(jīng)節(jié)的解剖及其生理功能。實用疼痛學(xué)雜志，2010年12月，第6卷第6期第9頁/共26頁并發(fā)癥WulfH等調(diào)查了西德76所醫(yī)院中SGB并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對此進行整合統(tǒng)計【5】，結(jié)果如下：

SGB總例數(shù)45000，82%用布比卡因，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為千分之1.7，大多數(shù)為CNS并發(fā)癥，其中以驚厥最為常見。

另外，高位蛛網(wǎng)膜下阻滯6例，高位硬膜外阻滯3例，氣胸9例，過敏反應(yīng)2例。

所有病例注藥前都有回抽，94%醫(yī)療機構(gòu)在操作前準備呼吸暫停的搶救措施，74%預(yù)先準備抗驚厥藥物，72%預(yù)先建立靜脈通路，28%常規(guī)給予心電監(jiān)護，53%操作時給予0.5-2ml的試驗劑量。

作者指出，小劑量的阿片類藥物可以產(chǎn)生和局麻藥相似的效果，且并發(fā)癥的發(fā)生率低于局麻藥【5】。第10頁/共26頁病例分析局麻藥入血局麻藥入血是SGB最嚴重的并發(fā)癥之一，其大多累積中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致的全身性中毒癥狀如意識障礙，驚厥，呼吸抑制，甚至發(fā)生閉鎖綜合征。局麻藥入血在椎動脈發(fā)生比較常見，因為在操作時往往可以觸及頸動脈。7%第11頁/共26頁驚厥2002年，Mahli,A.在EuropeanJournalofAnaesthesiology發(fā)表了一篇關(guān)于兩例SGB引發(fā)驚厥的病例報告【6】，內(nèi)容如下：28歲女性，雙手持續(xù)性發(fā)冷發(fā)紺伴疼痛，診斷為雷諾綜合癥，行SGB常規(guī)穿刺回抽無血針尖旋轉(zhuǎn)180°再次回抽無血1%利多卡因1ml再次回抽發(fā)現(xiàn)注射器中有血全身性強直陣攣發(fā)作但并無呼吸停止等癥狀提下頜輔助通氣血壓140/80mmHg心率100次/分30s抽搐停止2min意識恢復(fù)第12頁/共26頁驚厥31歲男性，Buerger'sdisease（血栓閉塞性脈管炎），雙手發(fā)冷9個月，擬行SGB常規(guī)穿刺回抽無血1%利多卡因1ml即刻出現(xiàn)全身性強直陣攣發(fā)作意識不清，呼吸淺快，紫紺血壓160/100mmHg心率110次/分靜注10mg地西泮2分鐘后意識恢復(fù)第13頁/共26頁驚厥文章證實了上述兩例病例都是由于利多卡因入血引起，作者指出局麻藥進入腦血流后，可能抑制了腦皮質(zhì)中γ-氨基丁酸的釋放，神經(jīng)元興奮性增高，引起了由杏仁體和海馬起源的驚厥發(fā)生。腦組織的血容量是3ml/100g，1ml的1%利多卡因注入腦血循環(huán)中，假設(shè)其分布在30ml的腦血流中，則藥物的血液濃度即為333μg/ml，利多卡因血漿濃度大于5ug/ml即可產(chǎn)生全身中毒癥狀（1978年），故1ml的1%利多卡因注入椎動脈足可以產(chǎn)生中毒癥狀。局麻藥進入椎動脈，相當于一個bolus進入血循環(huán)，峰濃度高，癥狀發(fā)生快，正常中毒劑量的1/2,2/3，即可發(fā)生嚴重中毒癥狀。文章的最后，作者指出兩個問題，一個是解剖結(jié)構(gòu)使SGB容易誤入血管，二是小劑量局麻藥就會引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，故此在行SGB阻滯時應(yīng)該格外小心。第14頁/共26頁閉鎖綜合征2010年AChaturvedi發(fā)表在Indianjournalofanaesthesia報道了一例SGB引發(fā)一過性閉鎖綜合征的文章【7】25歲男性，右前臂右手持續(xù)性燒灼樣疼痛，行RSGB術(shù)后患者自述眼前有閃光感“flickeringofstar”和耳鳴，全身肌肉無力，不能呼吸，患者意識存在，聽力存在，但不能說話和運動，有瀕死感常規(guī)穿刺回抽無血1%利多卡因2ml回抽發(fā)現(xiàn)針尖稍有血跡立即退針數(shù)秒后窒息，昏迷不能講話，四肢癱瘓面罩純氧通氣心律45次/分收縮壓70mmHg0.6mg阿托品5分鐘后患者呼吸恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，意識恢復(fù)第15頁/共26頁閉鎖綜合征另一例是2003年M.Tüz發(fā)表在ActaAnaesthesiologicaScandinavica病例報告【8】

63歲男性，突發(fā)性聽力喪失，行SGB輔助治療

注射Prilocaine丙胺卡因后隨即出現(xiàn)呼吸消失，不能動不能講話，只能通過眼球運動對外界刺激作出反應(yīng)，血流動力學(xué)穩(wěn)定。緊急插管機械通氣。插管過程中，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)聲帶處于完全外展位completeabductionposition。2小時后自主呼吸恢復(fù)，拔管。第2天出院，全部癥狀在28個月內(nèi)恢復(fù)。第16頁/共26頁閉鎖綜合征

綜合上述兩位作者的分析，局麻藥入血作用在腦橋，累及皮質(zhì)延髓束，導(dǎo)致了腦干核上運動神經(jīng)元阻滯和大部分顱神經(jīng)麻痹，產(chǎn)生四肢癱瘓，不能講話，不能呼吸等一系列閉鎖綜合征癥狀。但是腦干網(wǎng)狀激動系統(tǒng)未受干擾，故患者保持著覺醒功能，意識存在。閉鎖綜合征通常是由腦血管事件引起，也有基底動脈痙攣引起閉鎖綜合征的報道。M.Tüz提出操作時，當針頭經(jīng)過Chassaignac結(jié)節(jié)（第六頸椎橫突的頸動脈結(jié)節(jié)），斜面朝向內(nèi)側(cè)，針頭可能穿透椎動脈，但是斜面緊貼在血管壁上，形成了單向活瓣效應(yīng)，這種情況下，回抽是無血的，但是局麻藥卻能完全進入椎動脈，如果斜面朝向足側(cè)，就避免了活瓣效應(yīng)的產(chǎn)生，可能減少不良事件的發(fā)生。同時，當針尖斜面朝向頭側(cè)是，血液存在湍流，產(chǎn)生負壓，回抽可能也沒有血。操作時可水平旋轉(zhuǎn)針尖（深度不變），并多次回抽無血后，再注藥。第17頁/共26頁咽后血腫KazuoHiga等人2006年發(fā)表在Anesthesiology的一篇文章【9】對40年中27例行SGB發(fā)生咽后血腫的患者進行了綜合分析有癥狀的咽后血腫的發(fā)生率為十萬分之1，可造成呼吸道梗阻甚至死亡。其沒有特異性的臨床癥狀表現(xiàn)，大多表現(xiàn)為頸、胸或背部疼痛，呼吸困難，頸部水腫，聲音嘶啞，喉部酸脹等。

25%有相當一部分發(fā)生咽后血腫的患者在操作時回抽無血，說明呼吸道梗阻的發(fā)生原因并不是血腫壓迫，而可能是由于靜脈充血或淋巴回流不暢導(dǎo)致。咽后血腫的發(fā)生時間并不一致，可在操作后的數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生幾乎所有患者需要氣管插管輔助通氣，但此類患者插管條件欠佳，處理困難。第18頁/共26頁咽后血腫第19頁/共26頁心跳驟停心跳驟停

印度AshokK.Saxena,等2004年P(guān)ainpractice:theofficialjournalofWorldInstituteofPain發(fā)表了一篇文章【10】，文章報道了以下一例病例

26歲女性，患有chronicrightshoulder-handpain（慢性右肩手臂疼痛）7個月，欲行診斷性星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)來判斷是疼痛是否與交感神經(jīng)有關(guān)。常規(guī)穿刺回抽無血靜脈通路心電監(jiān)護1ml1.5%lidocaine30秒無異常10ml1.5%lidocaine患者喉部有“l(fā)umpy”感講話困難，聲音嘶啞心跳呼吸驟停意識消失心肺腦復(fù)蘇，氣管插管阿托品1.2mg3分鐘后竇性心律2分鐘后自主呼吸恢復(fù)數(shù)分鐘后意識逐漸恢復(fù)，血流動力學(xué)平穩(wěn)第20頁/共26頁心跳驟停KashimaT等在1981年研究發(fā)現(xiàn)【11】，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（RSGB）可延長PP間期，延長校正后QT間期，減慢心率，即RSGB影響竇房結(jié)和右室前壁功能。SchlackW等在1994年也發(fā)現(xiàn)【12】左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（LSGB）可影響左心肌收縮力，使心肌收縮不同步從而影響左室舒張功能。第21頁/共26頁經(jīng)驗總結(jié)在治療前應(yīng)該警惕一切危險情況的發(fā)生，并將相關(guān)的搶救措施準備充分，監(jiān)護，靜脈通路，血管活性藥物，抗驚厥藥物等充分向患者交代注意事項，如禁止吞咽講話等，囑患者出現(xiàn)不適時舉手或眨眼示意操作時應(yīng)多人在場，以便發(fā)生任何情況后的及時有效處理操作時，回抽和試驗劑量并能完全證明不存在局麻藥入血的風(fēng)險，操作時觀察患者臨床表現(xiàn)，緩慢注藥，詢問患者感受，出現(xiàn)不適時舉手或眨眼示意操作者的經(jīng)驗很重要，在經(jīng)驗不足的情況下，一定要有上級醫(yī)生在旁指導(dǎo)第22頁/共26頁參考文獻1.蔣文臣，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。實用疼痛學(xué)雜志，2007年4月，第2卷第3期。2.蔣勁等，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。中國臨床康復(fù)，2002年12月，第6卷第24期。3.王孝文，星狀神經(jīng)節(jié)的解剖及其生理功能。實用疼痛學(xué)雜志，2010年12月，第6卷第6期。4.AnujBhatia,MD?DavidFlamer,MD?PhilipW.H.Peng,MD.Evaluationofsonoanatomyrelevanttoperformingstellateganglionblocksusinganteriorandlateralsimulatedapproaches:anobservationalstudy.CanJAnesth/JCanAnesth(2012)59:1040–10475.WulfH,MaierC.Complicationsandsideeffectsofstellateganglionblockade.Resultsofaquestionnairesurvey.Anaesthesist.1992Mar;41(3):146-51.6.Mahli,A.;Coskun,D.;Akcali,D.T.Aetiologyofconvulsionsduetostellateganglionblock:areviewandreportoftwocases.EuropeanJournalofAnaesthesiology.May2002,Volume19(5),pp376-380.7.AChaturvedi.Locked-insyndromeduringstellateganglionblock.Indianjournalofanaesthesia.Vol54，issue4，jul-aug2010.第23頁/共26頁參考文獻8.M.Tüz.Transientlocked-insyndromeresultingfromstellateganglionblockinthetreatmentofpatientswithsuddenhearingloss9.KazuoHiga,M.D.,*KazuhikoHirata,M.D.,KazunoriHirota,M.D.KeiichiNitahara,M.D.ShinjiroShono,M.D.RetropharyngealHematomaafterStellateGanglionBlock.Anesthesiology2006;105:1238–4510