梗黃的介入治療

梗黃的介入治療第1頁(yè)/共48頁(yè)2膽管癌指發(fā)生于肝外膽管（含左右肝管主干至膽總管下端）惡性腫瘤的總稱，不包括肝內(nèi)的膽管癌、肝臟膽管細(xì)胞癌、膽囊癌、乏特壺腹癌。在歐美國(guó)家膽管癌發(fā)病率為0.129-0.846%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告膽管癌在同期膽道手術(shù)中所占比例2.3%。好發(fā)年齡組在40-60歲之間。第2頁(yè)/共48頁(yè)3膽管癌分為上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌；發(fā)生于左右肝管、匯合部及肝總管的癌腫稱為上段膽管癌，又稱肝門(mén)部膽管癌；發(fā)生于肝總管膽囊管匯合部以下，以及膽總管中段的為中段膽管癌；發(fā)生于膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段的為下段膽管癌。上段膽管癌占肝外膽管癌50%。膽管癌最主要的臨床表現(xiàn)是梗阻性黃疸以及梗阻所產(chǎn)生的感染癥狀。第3頁(yè)/共48頁(yè)4一般膽道惡性腫瘤能手術(shù)切除者僅7%，術(shù)后膽道狹窄等的治療均很困難。其臨床癥狀主要有3個(gè)方面：

①阻塞性黃疸，黃疸多呈進(jìn)行性加重；

②急性梗阻性膽管炎的表現(xiàn)，呈發(fā)冷、發(fā)熱、腹痛和黃疸；

③長(zhǎng)期上腹部疼痛或腫塊。第4頁(yè)/共48頁(yè)5一、診斷方法第5頁(yè)/共48頁(yè)6膽道阻塞性的影像診斷技術(shù)包括：超聲、CT、MRI以及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）、逆行胰膽管造影（ERCP）。膽管影像診斷要解決的問(wèn)題有：是否有梗阻，梗阻部位、梗阻性質(zhì)以及手術(shù)切除的可能性等。第6頁(yè)/共48頁(yè)71、正常表現(xiàn)（1）膽系的正常影像學(xué)表現(xiàn)膽總管直徑：7.85(3-11)mm肝總管直徑：8.28(4-12.5)mm左肝管直徑：5.84(2.5-9.2)mm右肝管直徑：4.66(2.5-7)mm第7頁(yè)/共48頁(yè)82、梗阻性病變的影像學(xué)診斷（1）梗阻部位的確定壺腹部梗阻及胰頭癌所致膽道梗阻時(shí)，除在鋇餐或內(nèi)窺鏡上有異常表現(xiàn)外，在CT或EPCT上常可見(jiàn)“雙管征”即胰管和膽管均有狹窄和狹窄的近端管道擴(kuò)張；當(dāng)梗阻見(jiàn)于膽總管時(shí)：僅見(jiàn)肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張而膽囊等梗阻以下膽系正常。第8頁(yè)/共48頁(yè)9惡性腫瘤良性疾病病變段較長(zhǎng)病變段較短形態(tài)不規(guī)則形態(tài)較規(guī)整既往無(wú)手術(shù)史曾有膽管手術(shù)史者病人年齡較大患者年齡較輕病程較短病程較長(zhǎng)梗阻較重，黃疸指數(shù)較高梗阻不重，且常有感染癥狀在CT或MRI上病變周圍有軟組織腫塊時(shí)在CT或MRI上病變周圍未發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊時(shí)第9頁(yè)/共48頁(yè)10肝內(nèi)膽管造影表現(xiàn)診斷：若僅見(jiàn)較大膽管擴(kuò)張，而小膽管無(wú)擴(kuò)張甚至閉塞而呈枯樹(shù)枝狀時(shí)，則以良性者居多。而當(dāng)見(jiàn)大小膽管均擴(kuò)張，且擴(kuò)張膽管扭曲而呈軟藤狀時(shí)，則以惡性腫瘤居多。第10頁(yè)/共48頁(yè)11二、適應(yīng)證第11頁(yè)/共48頁(yè)12（1）術(shù)前減壓：重度膽道梗阻、感染或積膿，肝內(nèi)膽管直徑≥3mm，血清總膽紅素(超過(guò)正常值的10倍),且以直接膽紅素增高為主。以利提高手術(shù)成功率并減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥狀，降低術(shù)后死亡率。第12頁(yè)/共48頁(yè)13（2）永久性姑息性治療：醫(yī)源性膽道狹窄；胰頭癌或累及總肝管上段或左右肝管的膽管癌；廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性癌癥者；無(wú)法建立內(nèi)引流者；外引流可作為永久性姑息治療手段。第13頁(yè)/共48頁(yè)14三、禁忌證第14頁(yè)/共48頁(yè)15（1）具有出血傾向、全身情況極度衰弱、經(jīng)糾正后仍未改善者。（2）大量腹水。第15頁(yè)/共48頁(yè)16四、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)第16頁(yè)/共48頁(yè)171、操作方法膽道外引流A.經(jīng)穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲B.經(jīng)導(dǎo)絲換入引流管C.引流管接引流袋第17頁(yè)/共48頁(yè)182、注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)生命體征和癥狀變化，記錄每天引流膽汁量（正常成人每天分泌膽汁800ml-1000ml），定期檢測(cè)膽紅素及電解質(zhì)。第18頁(yè)/共48頁(yè)19五、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)—外引流術(shù)第19頁(yè)/共48頁(yè)20可防止膽汁過(guò)多丟失引起的消化不良和電解質(zhì)率亂，保留外引流通道可以方便引流管的定期沖洗，防止側(cè)孔堵塞，便于膽道造影復(fù)查，并可進(jìn)行下一步的膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)，最終去除外引流管及引流袋，提高患者的生存質(zhì)量。第20頁(yè)/共48頁(yè)21膽道內(nèi)外引流抽出導(dǎo)絲后膽汁可向體外或體內(nèi)引流第21頁(yè)/共48頁(yè)22六、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù)第22頁(yè)/共48頁(yè)23病人可以正常生活，明顯提高生活質(zhì)量。1、適應(yīng)證在膽道外引流或內(nèi)—外引流術(shù)后1-2個(gè)星期，全身情況改善，導(dǎo)絲能夠通過(guò)狹窄膽道者。第23頁(yè)/共48頁(yè)242、操作方法Sawada管引流

A.經(jīng)導(dǎo)絲置入引流管，遠(yuǎn)端位于十二指腸

B.抽出導(dǎo)絲近端封閉在皮下。第24頁(yè)/共48頁(yè)253、并發(fā)癥及其防治（1）急性胰腺炎：（2）膽道出血：（3）十二指腸粘膜潰瘍：（4）內(nèi)涵管脫落或閉塞：第25頁(yè)/共48頁(yè)26七、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架引流術(shù)第26頁(yè)/共48頁(yè)27經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架引流術(shù)是在膽道內(nèi)—外引流術(shù)和膽道球囊擴(kuò)張成形術(shù)的基礎(chǔ)上，將可擴(kuò)張性金屬支架（EMS）置入狹窄膽道。1、適應(yīng)證適應(yīng)證與膽道內(nèi)涵管引流術(shù)相似2、操作方法第27頁(yè)/共48頁(yè)28

病史：梗阻性黃疸，男，66歲。進(jìn)行性黃疸加重1個(gè)月，經(jīng)B超及CT檢查提示肝門(mén)區(qū)占位病變，行PTC及內(nèi)支架成形治療。A.PTC示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，左右肝管匯合部以下線樣狹窄B.引入導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段；C.用球囊逐段擴(kuò)張；D.置入網(wǎng)狀支架后造影見(jiàn)膽管通暢。第28頁(yè)/共48頁(yè)29

病史：阻塞性黃疸，男，43歲。胃癌曠置術(shù)術(shù)后肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并阻塞性黃疸，行PTCD及膽管內(nèi)支架術(shù)。A.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管下段線樣狹窄；B.導(dǎo)管探過(guò)狹窄段；C.置入自膨式支架。第29頁(yè)/共48頁(yè)30

病史：胰頭癌并阻塞性黃疸，男，54歲，CT示胰頭占位性病變。

膽總管下段梗阻，經(jīng)PTCD置入內(nèi)涵管引流術(shù)后一天復(fù)查引流通暢擴(kuò)張膽管回縮第30頁(yè)/共48頁(yè)31【膽道內(nèi)支架介入治療】第31頁(yè)/共48頁(yè)32膽道內(nèi)支架置入術(shù)第32頁(yè)/共48頁(yè)33膽道外引流術(shù)前、后第33頁(yè)/共48頁(yè)34【肝囊腫介入治療】第34頁(yè)/共48頁(yè)35【病例一】第35頁(yè)/共48頁(yè)36肝囊腫術(shù)前CT第36頁(yè)/共48頁(yè)37肝囊腫術(shù)中CT第37頁(yè)/共48頁(yè)38肝囊腫術(shù)后CT第38頁(yè)/共48頁(yè)39肝囊腫治愈后CT第39頁(yè)/共48頁(yè)40【病例二】第40頁(yè)/共48頁(yè)41肝囊腫治療前CT第41頁(yè)/共48頁(yè)42肝囊腫治療后CT第42頁(yè)/共48頁(yè)