右心衰竭的診療

右心衰竭一、右心衰竭的定義和病因右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和(或)舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心衰竭的診斷至少具備2個(gè)特征:與右心衰竭一致的癥狀與體征;右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。各種心血管疾病引起的左心衰竭均可發(fā)生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。右心衰竭病因不同、個(gè)體遺傳背景不同，預(yù)后存在差異。二、右心衰竭的診斷右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動(dòng)脈高壓(包括COPD所致)、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右側(cè)瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少。癥狀主要有活動(dòng)耐量下降，乏力以及呼吸困難。體征主要包括頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫(如胸腔積液、腹水、心包積液)和外周水腫，以及這些體征的組合二、右心衰竭的診斷(3)存在右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。主要來自影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、核素、磁共振等。右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。三、右心衰竭的治療1.治療原則:首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的前、后負(fù)荷及增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，以及左、右心室收縮同步。三、右心衰竭的治療2.一般治療:去除誘發(fā)因素:常見誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠或分娩、長時(shí)間乘飛機(jī)或高原旅行等。氧療:可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。血氧飽和度低于90%的患者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動(dòng)脈血氧分壓小于60mmHg時(shí)，每天要持續(xù)15h以上的低流量氧療，維持動(dòng)脈血氧分壓在60mmHg以上。其他包括調(diào)整生活方式、心理與精神治療、康復(fù)和健康教育。三、右心衰竭的治療3.左心衰竭合并右心衰竭:大多為慢性病程，即先有左心衰竭，隨后出現(xiàn)右心衰竭，但也有部分情況是左、右心同時(shí)受損。右心衰竭加重時(shí)呼吸困難會(huì)減輕，血壓易偏低?；局委熢瓌t可以遵循左心衰竭治療的相關(guān)指南，但需要更加重視容量的平衡管理，保持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是必要的。磷酸二酯酶-5抑制劑可能有益，但缺少充分的臨床證據(jù)，僅適用于平均動(dòng)脈壓(MAP)>25mmHg，肺動(dòng)脈舒張壓-PCWP>5mmHg的反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓患者。避免應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑和類前列環(huán)素。一旦發(fā)生右心衰竭，單獨(dú)的左心輔助可能加重右心的負(fù)荷，此時(shí)建議使用雙心室輔助來挽救患者的生命。三、右心衰竭的治療4.肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療:(1)對(duì)利尿效果不佳的患者，可以考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)。(2)避免應(yīng)用非選擇性血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸酯類、肼苯噠嗪、酚妥拉明。(3)選擇性肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用:肺動(dòng)脈高壓的靶向治療藥物可以降低肺動(dòng)脈壓力，但缺乏大樣本臨床試驗(yàn)評(píng)估。三、右心衰竭的治療5.急性肺血栓栓塞癥:高危肺血栓栓塞癥所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要。(1)出現(xiàn)低氧血癥(Pa02<60-65mmHg)，尤其有心排血量降低者，應(yīng)子持續(xù)吸氧。(2)溶栓和(或)抗凝治療:心原性休克和(或)持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，首選溶栓治療。伴有急性右心衰竭的中?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。(3)急性肺血栓栓塞癥伴心原性休克患者不推薦大量補(bǔ)液，低心排血量伴血壓正常時(shí)可謹(jǐn)慎補(bǔ)液。三、右心衰竭的治療6.肺部疾病:各種類型的肺部疾病隨著病情的進(jìn)展均可通過缺氧、內(nèi)皮損傷、局部血栓形成以及炎癥機(jī)制導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最后導(dǎo)致右心衰竭，即慢性肺原性心臟病。治療包括:(1)積極治療原發(fā)病。(2)改善右心功能:使用利尿劑要謹(jǐn)慎，快速和大劑量弊多利少。強(qiáng)心有易發(fā)生心律失常和其他毒副作用，需在積極抗感染和利尿治療的基礎(chǔ)上考慮。此外，可采用合理的抗凝治療。三、右心衰竭的治療7.右心瓣膜病:常見引起右心衰竭的右心瓣膜病變類型為三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣狹窄。治療包括:基礎(chǔ)疾病的治療;防止過度利尿造成的心排血量減少;器質(zhì)性瓣膜疾病的治療應(yīng)遵循相關(guān)指南。

三、右心衰竭的治療8.急性右心室MI:右心室MI導(dǎo)致右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈顯著充盈、雙肺呼吸音清晰的三聯(lián)征。治療原則包括：:積極行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建;慎用或避免使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡;優(yōu)化右心室前、后負(fù)荷;沒有左心衰竭和肺水腫，首先擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液直至右心房壓升高而心輸出量不增加，或PCWP≥18mmHg;擴(kuò)容后仍有低血壓者，建議使用正性肌力藥物;對(duì)頑固性低血壓者，IABP可增加右冠狀動(dòng)脈灌注和改善右心室收縮功能。三、右心衰竭的治療9.心肌病與右心衰竭:常見可累及右心系統(tǒng)并導(dǎo)致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。ARVC治療的主要目的是減少心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)，其次是治療心律失常和右心衰竭。ARVC發(fā)生右心衰竭時(shí)應(yīng)該遵循右心衰竭的一般治療原則，如存在難治性心衰和室性快速性心律失常，應(yīng)考慮心臟移植。三、右心衰竭的治療10.器械治療與右心衰竭:主要見于心臟起搏器和ICD置入。機(jī)制為:(1)右心室心尖部起搏導(dǎo)致異常的激動(dòng)順序，心臟運(yùn)動(dòng)不同步。