2014年中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南(解讀)戈之錚

2014年中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南(解讀)戈之錚第一頁，共26頁。制定流程《中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會》委托上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心制定討論稿2014年6月7日組織專家討論《2014中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南（草案）》進一步完善，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會審核后，正式發(fā)表第二頁，共26頁。2014中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會第三頁，共26頁。一、檢查前準(zhǔn)備、膠囊內(nèi)鏡檢查、檢查后注意事項（一）檢查前準(zhǔn)備：鑒于膠囊內(nèi)鏡檢查可能發(fā)生膠囊滯留及診斷的不確定性，檢查前應(yīng)對患者予以告知并簽署知情同意書（參考附錄）。小腸膠囊內(nèi)鏡檢查1.檢查前需禁食或進清流質(zhì)10-12小時；2.檢查前夜行腸道清潔準(zhǔn)備（參考相關(guān)指南），以提高圖像的清晰度；3.術(shù)前半小時服用適量祛泡劑，以減少視野泡沫對檢查的影響；4.不推薦使用促胃腸道動力藥。目前研究尚不支持促動力藥能夠幫助提高全小腸檢查完成率。第四頁，共26頁。食管專用膠囊內(nèi)鏡檢查1．膠囊內(nèi)鏡檢查前禁食2小時；2．飲用少量水（10ml左右）幫助膠囊內(nèi)鏡吞服；3．檢查過程患者取仰臥位；或可采用5分鐘法：吞服膠囊后2分鐘仰臥位，繼2分鐘30°半臥位，繼1分鐘60°半臥位，繼以15分鐘坐位。第五頁，共26頁。結(jié)腸專用膠囊內(nèi)鏡檢查1．檢查前一日進清流質(zhì)飲食；2．檢查前夜行腸道清潔準(zhǔn)備；3．檢查中加服小劑量磷酸鈉溶液（45-55ml）（使用方法、禁忌證參照相關(guān)指南）；4．吞服膠囊后1小時膠囊尚未通過幽門者，建議給予促胃腸動力藥以加快胃排空。胃專用膠囊內(nèi)鏡檢查目前已進入臨床應(yīng)用階段，其對胃疾病的診斷價值有待于進一步研究證實。第六頁，共26頁。二、適應(yīng)證和禁忌證（一）小腸膠囊內(nèi)鏡檢查主要適應(yīng)證

1．不明原因消化道出血；2.不明原因缺鐵性貧血；3．疑似克羅恩??；4．疑似小腸腫瘤；5．監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展；6．疑似或難以控制的吸收不良綜合征（如乳糜瀉等）；7．檢測非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害；8．臨床上需要排除小腸疾病者。第七頁，共26頁。（二）食管膠囊內(nèi)鏡檢查主要適應(yīng)證1．疑似Barrett食管；2．疑似食管炎；3．疑似食管靜脈曲張；4．需要食管內(nèi)鏡檢查，但不愿接受/不能耐受胃食管鏡檢查者。（三）結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查主要適應(yīng)證1．需要接受結(jié)腸鏡檢查，但不能耐受或條件不允許者；2．結(jié)腸鏡檢查無法到達回盲瓣，同時無消化道梗阻者；3．潰瘍性結(jié)腸炎的隨訪，以指導(dǎo)治療；4．普通人群的結(jié)腸病變篩查；第八頁，共26頁。（四）膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌證

1．絕對禁忌證：無手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者（一旦膠囊滯留將無法通過手術(shù)取出）；2．相對禁忌證：(1)已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄及痿管；(2)心臟起搏器或其它電子儀器植入者；(3)吞咽障礙者；(4)孕婦。第九頁，共26頁。三、膠囊內(nèi)鏡對疾病的診斷（一）小腸膠囊內(nèi)鏡1．不明原因消化道出血總體診斷率在35%-77%之間，出血檢出率的高低與出血狀況密切相關(guān)；顯性出血和隱性出血的檢出率分別為92％和44％，但對以往有出血史而近期無出血患者的檢出率僅為13％；膠囊內(nèi)鏡的最佳檢查時機為出血剛停止數(shù)天至1-2周內(nèi)；與術(shù)中小腸鏡的比較結(jié)果顯示膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95％、75％、95％和86％；與雙氣囊小腸鏡相比，總體診斷率相似，但膠囊內(nèi)鏡對血管病變和炎癥性病灶更敏感。表明膠囊內(nèi)鏡是不明原因消化道出血的一線檢查手段，并有助于臨床決策。第十頁，共26頁。2．克羅恩病膠囊內(nèi)鏡可用于小腸克羅恩病的初次診斷、監(jiān)控疾病的復(fù)發(fā)、明確病變的范圍和嚴(yán)重程度、評估藥物、手術(shù)治療療效。膠囊內(nèi)鏡對克羅恩病的診斷率在43％-77％之間，優(yōu)于小腸鋇灌、CT小腸重建、MRI小腸重建、結(jié)腸鏡逆行回腸檢查；診斷敏感性可達90％。第十一頁，共26頁。3．小腸腫瘤小腸腫瘤大多見于因其他指征而進行的膠囊內(nèi)鏡檢查中，盡管膠囊內(nèi)鏡的發(fā)現(xiàn)率高于CT檢查，但仍存在約19%的漏診率。最常見的臨床表現(xiàn)為不明原因消化道出血或貧血（占80％)。（1）小腸腺癌：小腸腺癌位于十二指腸降段及曲氏韌帶附近居多，空、回腸相對較少。（2）小腸間質(zhì)瘤：小腸間質(zhì)瘤是最常見的小腸間葉來源腫瘤，占消化道間質(zhì)瘤的30%，直徑小于2cm被稱為小間質(zhì)瘤。約30%的間質(zhì)瘤表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移、浸潤等惡性生物學(xué)行為；約1/3可合并出血。第十二頁，共26頁。4．遺傳性息肉病綜合征非家族性腺瘤性息肉病、非Peutz-Jeghes綜合征患者中，其息肉檢出率顯著高于核磁共振小腸重建，尤其是對檢出<5mm的息肉方面更具優(yōu)勢。家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghes綜合征等遺傳性息肉病的患者來說，膠囊內(nèi)鏡更具優(yōu)勢。氣囊輔助式小腸鏡在檢出率方面優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡，但是膠囊內(nèi)鏡依從性更好。第十三頁，共26頁。5．吸收不良綜合征（如乳糜瀉）膠囊內(nèi)鏡下特殊表現(xiàn)為小腸黏膜的自身改變，即絨毛萎縮（扇貝樣、裂隙狀、馬賽克型、環(huán)狀皺襞消失及結(jié)節(jié)樣改變等）及與其并發(fā)癥相關(guān)的表現(xiàn)，如潰瘍性空腸炎、腸病相關(guān)性T細胞淋巴瘤及小腸腺癌等。其診斷乳糜瀉的敏感性和特異性分別達到89%和95%。小腸吸收不良綜合征病因眾多，診斷應(yīng)結(jié)合病史及血清學(xué)檢查等，小腸鏡下分段多點活檢有助于病理診斷，膠囊內(nèi)鏡則有助于復(fù)雜乳糜瀉的診斷。第十四頁，共26頁。6．非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害研究結(jié)果顯示，膠囊內(nèi)鏡檢出非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜破損率可高達68％。最常見的非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜病變?yōu)轲つて茡p、皺襞發(fā)紅、斑點狀黏膜出血、潰瘍及腸隔膜形成等。第十五頁，共26頁。7．其它膠囊內(nèi)鏡還有助于一些少見小腸疾病的診斷，如小腸憩室表現(xiàn)為黏膜上孔狀圓形洞穴，周邊黏膜光整柔軟，美克爾憩室通常為廣口或窄口的大憩室；其次為結(jié)核、寄生蟲、放射性腸炎等。膠囊內(nèi)鏡還可用于對胃腸動力障礙性疾病的研究、評估小腸移植術(shù)后的改變及對不明原因腹痛和腹瀉的診斷等。第十六頁，共26頁。（二）食管膠囊內(nèi)鏡食管膠囊內(nèi)鏡診斷Barrett食管的敏感性和特異性分別約77%和86%；診斷食管炎敏感性為50%-79%，特異性約90%；診斷食管靜脈曲張敏感性為82.7%，特異性為80.5%。以上結(jié)果均不及普通上消化道內(nèi)鏡，其優(yōu)勢在于良好的依從性。第十七頁，共26頁。（三）結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡

結(jié)腸膠囊鏡對明顯結(jié)腸病變（≥6mm或≥3個獨立的息肉）的敏感性約58%－86%。約70-80%的克羅恩病以及幾乎全部的潰瘍性結(jié)腸炎可在結(jié)直腸發(fā)現(xiàn)病灶。結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡可用于監(jiān)控潰瘍性結(jié)腸炎的活動和評估療效。但是，目前尚無充足證據(jù)支持應(yīng)用結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡來用于確診可疑的炎癥性腸病，這部分患者仍應(yīng)選擇常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。對于結(jié)直腸癌高?；颊?，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡存在敏感性低和膠囊滯留增加的風(fēng)險。所以，對于存在報警癥狀的結(jié)腸癌高?；颊?，應(yīng)接受常規(guī)結(jié)直腸鏡檢查，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查不作首選。第十八頁，共26頁。四、膠囊內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥膠囊內(nèi)鏡檢查的主要并發(fā)癥包括：膠囊滯留、誤吸、嵌頓甚至穿孔等。

膠囊內(nèi)鏡檢查后膠囊停留于胃腸道2周以上則定義為膠囊滯留。

膠囊滯留的總體發(fā)生率在l.3％-1.4％，在不明原因消化道出血、克羅恩病、腫瘤性病變患者中，其滯留率分別為1.2%，2.6%和2.1%。滯留的膠囊可通過外科手術(shù)及氣囊輔助式小腸鏡予以取出。對于已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄、瘺管者進行膠囊內(nèi)鏡檢查需十分慎重，應(yīng)在充分告知及作好手術(shù)前準(zhǔn)備的情況下完成檢查。第十九頁，共26頁。五、膠囊內(nèi)鏡檢查的局限性目前沒有任何有關(guān)膠囊內(nèi)鏡造成電子設(shè)備（如心臟起博器等）失效的報道，但膠囊接近起搏器時存在內(nèi)鏡影像有部分缺失的現(xiàn)象。在膠囊內(nèi)鏡檢查及膠囊尚未排出體外時，不能接受磁共振檢查。

非操控式膠囊的運行依賴胃腸道的自身蠕動，可能會影響膠囊觀察視角的精準(zhǔn)度，而非360°角度的視野可能存在拍攝盲區(qū)，難免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。第二十頁，共26頁。六、膠囊內(nèi)鏡輔助輸送裝置多種附件可用于對吞咽困難、胃輕癱、已知或懷疑上消化道解剖結(jié)構(gòu)異常者的膠囊輸送：應(yīng)用外套管可將膠囊送入胃內(nèi)；應(yīng)用圈套器或網(wǎng)籃可將膠囊送入十二指腸和胃畢Ⅱ式手術(shù)后的輸出袢。輔助輸送裝置的臨床應(yīng)用將有助于完成特殊患者的膠囊內(nèi)鏡檢查。第二十一頁，共26頁。七、膠囊內(nèi)鏡報告書寫的規(guī)范格式膠囊內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)報告書寫系統(tǒng)應(yīng)有兩部分組成，即報告框架和報告內(nèi)容。（一）報告框架（基本資料和信息）報告框架盡可能按各單位習(xí)慣和相關(guān)專業(yè)指南標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，如：患者姓名、出生年月、性別、病例號、檢查日期、檢查類型（膠囊型號）、膠囊編號、操作醫(yī)師、病史、臨床指征、檢查范圍、病變描述、并發(fā)癥、檢查結(jié)果、診斷印象、建議等。第二十二頁，共26頁。（二）報告內(nèi)容消化道黏膜有其顏色特征，包括紅斑、白色、蒼白和反光等。每個病灶可由解剖位置或檢查時間來定位，每種病變類型均作為一個單項而進行觀察和描述，具體病變描述內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡相似。此外，還應(yīng)注明膠囊工作時間以及通過食管