淺談腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

淺談腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用第1頁/共30頁THANKYOU

近十年來，婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速。腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)也為廣大婦科醫(yī)生和患者所接受。對(duì)于那些患有宮頸癌、陰道癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的患者腹腔鏡不僅可以用于腫瘤的診斷，還可以通過其進(jìn)行分期及治療。前言第2頁/共30頁對(duì)于在腹腔鏡方面特別有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生來講，腹腔鏡幾乎是無所不能的，它可以勝任絕大多數(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域中應(yīng)用的手術(shù)，如全子宮切除術(shù)、附件切除術(shù)、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)、腸切除術(shù)、卵巢固定懸吊術(shù)、廣泛子宮切除術(shù)、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等常用的手術(shù)

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腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢：切口小，術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快，對(duì)于盆腔深部視野清晰，便于手術(shù)操作。但惡性腫瘤有別于良性腫瘤，術(shù)中要求無瘤術(shù)原則，即盡可能避免人為的腫瘤種植轉(zhuǎn)移。因此，惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇以及患者的臨床獲益與否，越來越引起婦科腫瘤醫(yī)生的思考。而且選擇哪種手術(shù)方式，要依據(jù)醫(yī)生、病情及患者訴求三者的關(guān)系來決定，個(gè)體化為原則，患者利益最大化為目的。第4頁/共30頁

下面就腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤診治中的應(yīng)用談一談我的理解，共同商榷，并請(qǐng)同道指正！第5頁/共30頁早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上完全可行。國外研究表明腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)開腹手術(shù)相當(dāng)，是安全有效的術(shù)式。

子宮頸癌（一）宮頸癌MRI第6頁/共30頁第7頁/共30頁優(yōu)勢：盆腔淋巴結(jié)清掃視野清晰，無死角。對(duì)于子宮活動(dòng)度差者，降低手術(shù)難度?；颊邉?chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。劣勢：一旦術(shù)中大出血，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，處理困難。清腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)難度大于開腹。

子宮頸癌（二）廣切圖片（盆腔、切除之子宮等）第8頁/共30頁第9頁/共30頁年輕晚期子宮頸癌（IIb~IIIb）保留內(nèi)分泌功能卵巢移位懸吊術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃或活檢，以利綜合放療。子宮頸癌（三）卵巢懸吊術(shù)視頻第10頁/共30頁

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。對(duì)于它的治療多主張采取手術(shù)治療，并在必要的時(shí)候輔以化學(xué)治療、放射治療，激素治療等。子宮內(nèi)膜癌的患者通常伴有肥胖、糖尿病、高血壓“三聯(lián)征”。子宮內(nèi)膜癌（一）第11頁/共30頁子宮內(nèi)膜癌B超圖像第12頁/共30頁子宮內(nèi)膜癌MRI圖像第13頁/共30頁利用腹腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行分期和治療。既可較完美地完成手術(shù)治療、又能不同程度地降低并發(fā)癥的發(fā)生。子宮內(nèi)膜癌（二）視頻：腹股溝深閉孔第14頁/共30頁

有文獻(xiàn)表明：腹腔鏡完全可以勝任I、II期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)

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1995]，腹腔鏡手術(shù)可以明顯地降低與手術(shù)有關(guān)的費(fèi)用，腹腔鏡手術(shù)能夠明顯地降低減少并發(fā)癥的發(fā)生，腹腔鏡手術(shù)能夠大大地改善患者的生活質(zhì)量第15頁/共30頁

卵巢癌的分期是非常重要的預(yù)后因素，它是決定治療方法、治療策略的重要決定因素，通常來講，對(duì)于卵巢癌患者如果為初治的病例，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)該行較全面的分期手術(shù)，這個(gè)手術(shù)由于患者為初治病例，故在行經(jīng)典的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的同時(shí)，也進(jìn)行了非常經(jīng)典的分期手術(shù)。而對(duì)于首次手術(shù)沒有進(jìn)行較全面的分期手術(shù)的病例，如僅行患側(cè)卵巢切除或患側(cè)附件切除等，原則上講，應(yīng)該進(jìn)行再分期手術(shù)。卵巢癌——卵巢癌的分期及再分期手術(shù)第16頁/共30頁一般來講，分期或再分期手術(shù)包括腹腔內(nèi)沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查、橫隔的觀察及多點(diǎn)活檢、大網(wǎng)膜切除、子宮及附件的切除、闌尾切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的活檢或切除、腹膜多點(diǎn)活檢等步驟。由于近年來腹腔鏡檢查技術(shù)的發(fā)展和不斷的完善，以及婦科腫瘤醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，分期和再分期手術(shù)通過腹腔鏡來完成是完全可能的、可行的。更有其優(yōu)勢。

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對(duì)于患卵巢癌的患者施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是治療卵巢癌的最重要的治療措施，也是最根本的治療手段。隨著腹腔鏡檢查及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，利用腹腔鏡來完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。但是，也有些作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)固然可以完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)這樣較復(fù)雜的手術(shù)，但目前在腹腔鏡手術(shù)的安全性方面尚有疑問存在，目前還不能回答腹腔鏡手術(shù)從長遠(yuǎn)的角度來講究竟可以給患者帶來多少益處。卵巢癌——卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)第18頁/共30頁對(duì)不明原因腹水及盆腹腔包塊進(jìn)行診斷；晚期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)的臨床價(jià)值，患者獲益多少？腹腔鏡下卵巢癌二探卵巢癌——其它第19頁/共30頁

晚期卵巢癌---腹水第20頁/共30頁腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)是可行的，但安全性是最關(guān)注的。腫瘤的種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、多中心的前瞻性研究、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)…

個(gè)體化選擇、無瘤術(shù)原則尤其重要，腔鏡手術(shù)不是“唯一”卵巢癌——小結(jié)第21頁/共30頁外陰癌是婦科惡性腫瘤中較少見的一種腫瘤，淋巴轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移途徑之一，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是外陰癌手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)。開放腹股溝淋巴清掃術(shù)手術(shù)切口有多種，但因傷口大，切除組織多，術(shù)后易造成術(shù)區(qū)皮膚壞死，傷口長期愈合不良，給患者帶來極大的痛苦。對(duì)于腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，國內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道，效果滿意。外陰癌（一）第22頁/共30頁腹股溝區(qū)淋巴、血管、神經(jīng)豐富、解剖復(fù)雜，且在皮下進(jìn)行，無自然腔道，手術(shù)空間小，手術(shù)難度大，病例較少，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求很高，開展腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)者較少。插圖片（切口選擇）第23頁/共30頁原發(fā)陰道癌是非常少見的，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%-2%左右。病因比較多，不像宮頸癌那么明確，它可能與長期的刺激、炎癥、激素、放射線有關(guān)系，最近也有研究與HPV感染有一定的關(guān)系。

陰道癌第24頁/共30頁在病灶發(fā)病部位，上1/3比較多，后壁也多見。陰道癌的轉(zhuǎn)移還是以淋巴轉(zhuǎn)移為主，但是陰道癌的淋巴轉(zhuǎn)移也有它的特點(diǎn)，上1/3的陰道癌它的轉(zhuǎn)移和宮頸癌的轉(zhuǎn)移的模式是一樣的，主要是在閉孔、髂外、髂內(nèi)淋巴，下段的陰道癌它的轉(zhuǎn)移和外陰癌類似，主要是腹股溝淋巴進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴，陰道癌的中段就呈一個(gè)雙向的轉(zhuǎn)移，既可以向腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移，又可以像宮頸癌一樣向盆腔轉(zhuǎn)移，所以陰道的中段癌淋巴轉(zhuǎn)移非常復(fù)雜。第25頁/共30頁腹腔鏡輔助全陰道切除術(shù)第26頁/共30頁要完成腹腔鏡下惡性腫瘤等高難度手術(shù)，能量平臺(tái)極其重要。包括：單極、雙極器械（電鉤、鉗子及剪刀等）、Ligasure、超聲刀、百克剪及百克鉗、PK刀等等，依各醫(yī)院條