消化性潰瘍 西醫(yī)內科

消化性潰瘍西醫(yī)內科第1頁/共48頁2023/4/162消化性潰瘍的定義1.定義：主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）。因潰瘍的形成與胃酸—胃蛋白酶的消化作用有關而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。

第2頁/共48頁2023/4/163消化性潰瘍的流行病學1.常見病，世界分布。2.GU發(fā)病減少，DU上升，以男性增多為主。3.我國南方高于北方，城市高于農村。4.DU：GU=3：15.DU輕壯年好發(fā)，GU較之晚十年。第3頁/共48頁2023/4/164消化性潰瘍的病因1.Hp感染2.胃酸胃蛋白酶3.NSAID4.遺傳因素5.胃十二指腸運動異常6.應激和心理因素7.其他危險因素：（1）吸煙（2）飲食（3）病毒感染第4頁/共48頁2023/4/165消化性潰瘍的發(fā)病機制胃和十二指腸黏膜的防御和修復機制：1.黏液/碳酸氫鹽屏障2.黏膜屏障3.黏膜血流量4.細胞更新5.前列腺素和表皮生長因子胃和十二指腸黏膜的侵襲因素GU是防御和修復機制減弱DU是侵襲因素增強第5頁/共48頁2023/4/166消化性潰瘍的發(fā)病機制

——Hp感染☆Hp感染是消化性潰瘍的主要病因1.潰瘍病患者Hp感染率高：DU：90-100%GU：80-90%

Hp感染者發(fā)生潰瘍的危險性加大，約15-20%的人可發(fā)生。第6頁/共48頁2023/4/167消化性潰瘍的發(fā)病機制

——Hp感染2.根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)率1）根除Hp而無抑酸分泌的治療可有效愈合潰瘍2）抑酸藥治療療效不理想的難治性潰瘍，在根除Hp后得到痊愈3）高效抗Hp治療1周，不再抗?jié)冎委煟?周后復查。潰瘍愈合率高于或等于常規(guī)抑制胃酸藥治療4-6周的愈合率。4）潰瘍復發(fā)曾是潰瘍病的主要特點之一。根除Hp復發(fā)率下降。常規(guī)抑制胃酸藥治療潰瘍愈合后年復發(fā)率：50-70%根除Hp后潰瘍的年復發(fā)率：5%第7頁/共48頁2023/4/168消化性潰瘍的發(fā)病機制

——Hp感染3.Hp感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素的平衡1）Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型黏膜定植，誘發(fā)炎癥反應和免疫反應，損害黏膜的防御/修復機制。2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵襲因素。第8頁/共48頁2023/4/169消化性潰瘍的發(fā)病機制

——Hp感染導致黏膜損害Hp鞭毛游動穿過黏液層胃黏膜胃竇黏膜小凹及臨近上皮黏附素繁衍尿素酶分解尿素NH3保持中性環(huán)境空泡毒素VagA細胞毒相關基因蛋白CagA炎癥反應菌體胞壁免疫反應上皮受損第9頁/共48頁2023/4/1610消化性潰瘍的發(fā)病機制

——Hp感染導致高促胃泌素血癥Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃黏膜中D細胞數量減少，影響生長抑素產生，使后者對G細胞釋放促胃泌素的抑制作用減弱。Hp尿素酶水解尿素產生氨使局部黏膜pH升高，破壞了胃酸對G細胞釋放促胃泌素的反饋抑制。高胃泌素血癥導致高胃酸分泌。第10頁/共48頁2023/4/1611☆消化性潰瘍的形成最終是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化作用所致。無酸無潰瘍。DU患者的基礎酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量（MAO）均大于常人。GU多正?；虻陀谡?。消化性潰瘍的發(fā)病機制

——胃酸和胃蛋白酶胃主細胞胃壁細胞胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶

pH<3胃蛋白酶失活pH>4第11頁/共48頁2023/4/1612消化性潰瘍的發(fā)病機制

——胃酸和胃蛋白酶DU患者胃酸分泌增多相關因素：1.壁細胞總數增多受遺傳影響或/和高胃泌素血癥影響2.壁細胞對刺激物敏感性增強胃泌素受體親和力增加或生長抑素減少所致3.胃酸分泌的正常反饋機制發(fā)生缺陷遺傳、Hp感染4.迷走神經張力增高第12頁/共48頁2023/4/1613消化性潰瘍的發(fā)病機制

——NSAIDNSAID損傷胃十二指腸黏膜的機制：1.直接作用:2.抑制前列腺素合成:前列腺素在維持黏膜防御和修復功能中起重要作用在美國約5%的DU和25%的GU與長期服用NSAID有關。潰瘍發(fā)生的危險性與服藥的種類、劑量、療程長短有關，還與患者的年齡、Hp感染、吸煙、服用激素有關。第13頁/共48頁2023/4/1614消化性潰瘍的發(fā)病機制

——遺傳因素1.Hp遺傳易感性家庭聚集2.O型血易感性O型血患者細胞表面表達更多黏附受體，Hp易感第14頁/共48頁2023/4/1615消化性潰瘍的發(fā)病機制

——胃十二運動異常1.部分DU患者胃排空加快，酸負荷加重，黏膜易損2.部分GU患者胃排空延遲，十二指腸反流，胃黏膜損傷本身不致病，但可加重病情第15頁/共48頁2023/4/1616消化性潰瘍的發(fā)病機制

——應激和心理心理因素對消化性潰瘍特別是DU的發(fā)生有明顯影響?？赡芡ㄟ^迷走神經機制影響胃和十二指腸分泌、運動和黏膜血流的調控第16頁/共48頁2023/4/1617消化性潰瘍的發(fā)病機制

——其他危險因素1.吸煙吸煙者潰瘍的發(fā)病率、復發(fā)率、并發(fā)癥較不吸煙者高，愈合率低，機制不明2.飲食關系不明確3.病毒感染第17頁/共48頁2023/4/1618消化性潰瘍的病理1.DU好發(fā)球部，前壁常見，大于2cm為巨大潰瘍。2.GU好發(fā)于幽門腺區(qū)與泌酸腺區(qū)交界處的幽門腺區(qū)一側，可隨年齡增大上移，大于3cm為巨大潰瘍。第18頁/共48頁2023/4/1619消化性潰瘍的臨床表現表現不一，可無癥狀特點：1.慢性病程，反復發(fā)作2.周期性疼痛3.節(jié)律性疼痛第19頁/共48頁2023/4/1620消化性潰瘍的臨床表現

——癥狀1.上腹痛DU患者為饑餓痛，夜間痛，進食或服用制酸劑可緩解GU患者為餐后1/2-1小時痛，下次進餐前緩解，少有夜間痛2.其他可有脹滿、厭食、噯氣、反酸第20頁/共48頁2023/4/1621消化性潰瘍的臨床表現

——體征一般無體征，部分可有劍突下壓痛第21頁/共48頁2023/4/1622消化性潰瘍的臨床表現

——特殊類型潰瘍1.無癥狀性潰瘍15-35%潰瘍病患者無癥狀，可為出血、穿孔就診，檢查發(fā)現2.老年性潰瘍癥狀不典型，高位及巨大潰瘍較多見3.復合性潰瘍約占5%，少惡變4.幽門管潰瘍與DU相似，易出現嘔吐或幽門梗阻，穿孔出血較多5.球后潰瘍夜間痛、背心痛明顯，藥物反應差，易出血第22頁/共48頁2023/4/1623消化性潰瘍的檢查1.胃鏡及胃黏膜活檢1）活動期（A）2）愈合期（H）3）瘢痕期（S）2.Hp檢查3.血清促胃泌素測定4.胃液分析5.X線鋇餐檢查第23頁/共48頁2023/4/1624良性潰瘍：圓形、橢圓形或線形，淺表或凹陷，底有苔（白、黃、黑），周邊整齊、腫脹。分期有：活動期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。潰瘍第24頁/共48頁2023/4/1625消化性潰瘍的檢查

——胃鏡胃多發(fā)潰瘍第25頁/共48頁2023/4/1626消化性潰瘍的檢查

——胃鏡胃角潰瘍第26頁/共48頁2023/4/1627消化性潰瘍的檢查

——胃鏡胃體下部潰瘍第27頁/共48頁2023/4/1628消化性潰瘍的檢查

——胃鏡胃體潰瘍第28頁/共48頁2023/4/1629消化性潰瘍的檢查

——胃鏡幽門管潰瘍第29頁/共48頁2023/4/1630消化性潰瘍的檢查

——胃鏡球部潰瘍A期第30頁/共48頁2023/4/1631消化性潰瘍的檢查

——胃鏡球部潰瘍H期第31頁/共48頁2023/4/1632消化性潰瘍的檢查

——胃鏡球部潰瘍S期第32頁/共48頁2023/4/1633消化性潰瘍的檢查

——胃鏡球部霜斑樣潰瘍第33頁/共48頁2023/4/1634消化性潰瘍的檢查

——胃鏡球部潰瘍出血經胃鏡直視下注射硬化劑止血第34頁/共48頁2023/4/1635消化性潰瘍的檢查

——X線鋇餐1.直接征象：龕影，可確診2.間接征象：局部壓痛、胃大彎痙攣切跡、球部激惹、球部畸形，僅提示潰瘍，不能確診第35頁/共48頁2023/4/1636消化性潰瘍的診斷1.病史2.檢查胃鏡X線鋇餐第36頁/共48頁2023/4/1637消化性潰瘍的鑒別診斷1.功能性消化不良胃鏡可排除2.膽囊炎和膽石癥B超或ERCP可鑒別3.胃癌胃鏡及病理可鑒別。注意：1）懷疑胃癌，病理陰性，必須短期復查并活檢2）胃癌可有假性愈合，GU應加強隨訪4.胃泌素瘤多發(fā)潰瘍，球后、空腸潰瘍，高胃酸及高促胃泌素血癥第37頁/共48頁2023/4/1638消化性潰瘍的并發(fā)癥1.出血（15-20%）是上消化道出血最常見病因，約占50%。DU>GU，15-20%為首發(fā)表現。>50ml:黑便，短期內大量出血可引起休克。2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入實質臟器或小網膜囊，少見穿入空腔形成瘺。3.幽門梗阻（2-4%）水腫、痙攣引起暫時性梗阻，疤痕引起持久性梗阻。4.癌變（GU1%）DU不癌變。第38頁/共48頁2023/4/1639消化性潰瘍的治療目的：1.消除潰瘍，解除癥狀，愈合潰瘍2.防止復發(fā)，避免并發(fā)癥第39頁/共48頁2023/4/1640消化性潰瘍的治療

——一般治療生活規(guī)律，避免勞累緊張，規(guī)律進餐，戒除不良生活習慣。第40頁/共48頁2023/4/1641消化性潰瘍的治療

——藥物治療（根除Hp）方案第41頁/共48頁2023/4/1642消化性潰瘍的治療

——藥物治療（抑制胃酸）目前臨床常用的有H2RA和PPI堿性藥物少用第42頁/共48頁2023/4/1643消化性潰瘍的治療

——藥物治療（保護胃黏膜）硫糖鋁鉍劑前列腺素類藥物第43頁/共48頁2023/4/1644消化性潰瘍的治療

——NSAID潰瘍的預防和治療1.停用或減量使用NSAID2.檢測Hp并清除3.PPI可治療相關潰瘍，不受或少受影響4.PPI或前列腺素類藥物可起預防作用第44頁/共48頁202