診斷和治療進(jìn)展大綱詳解演示文稿

診斷和治療進(jìn)展大綱詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期二（優(yōu)選）診斷和治療進(jìn)展大綱現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期二COPD的定義（1）以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，不僅影響肺，也可引起顯著的全身反應(yīng)。

現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期二COPD的定義（2）最新的COPD定義強(qiáng)調(diào)COPD是可以預(yù)防和可以治療的（為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度）不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。（COPD是個(gè)全身系統(tǒng)疾?。┈F(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期二DefinitionofCOPDCOPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases.現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期二小結(jié):COPD炎癥特征COPD炎癥是主要的發(fā)病機(jī)制由長期吸入有害微粒和氣體引起炎性細(xì)胞主要為巨噬細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞炎性介質(zhì)主要為IL-6,IL-8,TNF-,LTB4遍布于肺臟的所有部位存在于COPD疾病的各階段，即使在疾病早期與COPD疾病的嚴(yán)重度相關(guān)肺部炎癥通過全身炎癥，引起全身效應(yīng)現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期二診斷臨床表現(xiàn)1.癥狀：（1）慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽間隙性晨重，少數(shù)有明顯氣流受限，但無咳嗽。（2）咳痰：少量粘液痰，以晨較多，感染時(shí)痰量增多伴膿性痰?，F(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期二（3）氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息也感氣短（4）喘息和胸悶：不是特異性癥狀。部分尤其重度患者有喘息；常于勞力后發(fā)生與呼吸費(fèi)力、肋間肌收縮有關(guān)?，F(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期二（5）COPD伴有全身癥狀:

體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神憂郁或焦慮合并感染時(shí)咳血或咯血?，F(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期二2.病史特點(diǎn)：長期吸煙、有害物質(zhì)接觸史、

COPD家族史、好發(fā)年齡與季節(jié)、反復(fù)呼吸道感染慢性肺原性心臟病史?，F(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期二3.體癥：（1）視診和觸診早期不明顯。胸廓形態(tài)異常：桶狀胸?？s唇呼吸、低氧血癥和右心衰竭癥狀?，F(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期二（2）叩癥：過清音、心濁音界縮小、肺肝界下移（3）聽診：呼吸音降低、呼氣相延長，羅音、心音遙遠(yuǎn)?，F(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢測指標(biāo)現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期二常規(guī)肺功能：FEV1,IC、FEV1/FVC之比支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)吸入糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)：吸藥6周-3月，按

支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)方法計(jì)算改善率。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篎EV1<40%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭臨床征象的病人現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期二通氣功能檢測：可以明確診斷，還能評(píng)價(jià)病情輕重可逆試驗(yàn)：不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評(píng)價(jià)預(yù)后Ｘ線胸片：則有助于除外其他疾病（肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺動(dòng)脈高壓等。

現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期二α１抗胰蛋白酶水平靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血?dú)夥治?，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，呼吸肌功能肺循環(huán)壓力和右心室功能－心超胸部ＣＴ多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測等。

現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期二臨床評(píng)估癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：

童年時(shí)期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核）,吸煙史（以包年計(jì)算）職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史

ＣＯＰＤ和呼吸系統(tǒng)疾病家族史

有相同危險(xiǎn)因素（吸煙）的其他疾病如心臟病等。

現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期二體癥檢查包括呼吸頻率、體重和身高，計(jì)算ＢＭＩ目前的治療疾病對患者的影響：活動(dòng)能力、心理情緒、社會(huì)支持現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期二2009GOLD分度標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期二急性加重的診斷

COPD患者急性加重時(shí)的伴發(fā)癥狀:氣喘和胸悶咳嗽加重和痰量增多痰液顏色的改變和黏稠度增加以及發(fā)熱患者常有許多非特異的主訴:不適、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡

現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期二急性加重的頻度

頻繁加重：

COPD患者每年急性加重平均次數(shù)>3次/年（3～8次/年）非頻繁加重：平均加重次數(shù)<3次/年(0～2次/年)頻繁加重影響生活質(zhì)量、增加病死率現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期二動(dòng)脈血?dú)猓汉粑覂?nèi)空氣時(shí)，Pa02<60mmHg和(或)Sa02<90％，表明呼吸衰竭；Pa02<50mmHg，PaC02>70mmHg和pH<7．30，表明有生命危險(xiǎn)，需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療。現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期二肺栓塞很難與COPD急性加重相鑒別，尤其是重癥COPD。螺旋CT及特異性D-二聚體的測定，在COPD患者中對肺栓塞的診斷有肯定價(jià)值，而通氣—灌注顯像則價(jià)值不大。收縮壓降低，且增加吸氧流量后仍不能使Pa02>60mmHg也提示肺栓塞現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期二痰培養(yǎng)最常見的致病菌為:肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

中國經(jīng)驗(yàn)肺炎鏈球菌嗜血流感桿菌卡莫拉耶菌肺炎克雷伯桿菌現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期二并發(fā)癥現(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸呼吸酸竭慢性肺原性心臟病和右心衰竭胃潰瘍睡眠呼吸障礙繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥現(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期二鑒別診斷

現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期二COPD和哮喘炎癥的區(qū)別

現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期二COPD和哮喘炎癥的區(qū)別COPD哮喘細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞CD4＋T細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞CD4+Th2淋巴細(xì)胞增加肥大細(xì)胞激活介質(zhì)LTB4IL-8TNFαLTD4IL-4,IL-5(加上其它介質(zhì)）結(jié)果重度鯪狀化生肺實(shí)質(zhì)破壞粘液化生腺體增大上皮破碎基底膜增厚粘液化生腺體增大治療反應(yīng)糖皮質(zhì)激素很少效果糖皮質(zhì)激素抑制炎癥現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期二通常COPD為中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，有長期吸煙史，活動(dòng)后氣促，大部分為不可逆性氣流受限。哮喘為早年發(fā)病(通常在兒童期)，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和(或)濕疹，有哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。很難用目前影像學(xué)和生理測定技術(shù)對某些慢性哮喘與COPD作出明確鑒別診斷COPD與哮喘臨床差別現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期二聽診肺基底部可聞及細(xì)啰音X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫肺功能測定示限制性通氣障礙。

利尿劑治療前利尿劑治療后24小時(shí)充血性心力衰竭現(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期二支氣管擴(kuò)張現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期二流行地區(qū)高發(fā)X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影微生物檢查可確診肺結(jié)核病現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期二發(fā)病年齡較輕，且不吸煙可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史CT在呼氣相顯示低密度影閉塞性細(xì)支氣管炎現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期二多為男性非吸煙者幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

彌漫性泛細(xì)支氣管炎現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期二嚴(yán)重程度ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級(jí)對于預(yù)測健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。部分早期COPD可以完全沒有癥狀。單純依據(jù)臨床表現(xiàn)容易導(dǎo)致漏診。強(qiáng)調(diào)了體重指數(shù)（ＢＭＩ）和呼吸困難分級(jí)對于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評(píng)價(jià)這兩項(xiàng)指標(biāo)?，F(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期二體塊指數(shù)ＢＭＩ

BMI＝體重（Kg）/身高2（m）ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高?，F(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期二功能性呼吸困難分級(jí)

-英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表１：快走或上緩坡時(shí)有氣短２：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸３：在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸４：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短。

現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期二COPD與氣體陷閉ＣＯＰＤ患者最突出的癥狀是呼吸困難和日常活動(dòng)受限。氣流受限所引起的氣體陷閉可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困難和活動(dòng)受限的重要因素。與氣流測量指標(biāo)相比，反映氣體陷閉的肺功能指標(biāo)例如吸氣容量ＩＣ與呼吸困難及活動(dòng)受限改善的關(guān)系更密切。評(píng)價(jià)支氣管擴(kuò)張藥療效ＩＣ比ＦＥＶ1效好與改善患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間關(guān)系最密切的肺功能指標(biāo)是ＩＣ（吸氣容量）的改變

現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期二綜合評(píng)價(jià)ＣＯＰＤ預(yù)后的指標(biāo)ＢＯＤＥ分級(jí)系統(tǒng)

Ｂ：體塊指數(shù)

Ｏ：氣流阻塞（FEV1、IC)

Ｄ：呼吸困難Ｅ：運(yùn)動(dòng)能力（最大氧耗量、６分鐘行走試驗(yàn)）該分級(jí)系統(tǒng)對ＣＯＰＤ呼吸相關(guān)死亡或其他原因所致死亡的預(yù)測作用優(yōu)于單獨(dú)使用ＦＥＶ1現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期二COPD處理---四部分疾病的評(píng)估和監(jiān)測、判斷和分級(jí)控制危險(xiǎn)因素穩(wěn)定期COPD處理急性發(fā)作期治療現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期二穩(wěn)定期COPD處理階梯治療健康教育A藥物不能阻止或減緩肺功能下降，只能減輕癥狀A(yù)支擴(kuò)劑是主要藥物A吸入激素僅用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者B口服激素應(yīng)用A運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效A長期氧療增加生存期A現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期二戒煙、減少職業(yè)粉塵和化學(xué)品吸入及減少室內(nèi)外空氣污染，是預(yù)防COPD發(fā)生和防止病情進(jìn)展的重要措施。戒煙是惟一最有效和最經(jīng)濟(jì)的降低COPD危險(xiǎn)因素和中止其進(jìn)行性發(fā)展的措施?，F(xiàn)在已有幾種有效的戒煙藥物可以應(yīng)用

減少危險(xiǎn)因素：現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期二健康教育：提高患者處理疾病的能力，有助于戰(zhàn)勝疾病并保持健康狀態(tài)?，F(xiàn)有治療藥物均不能緩解肺功能的下降趨勢，因而COPD的藥物治療主要是改善癥狀和減少并發(fā)癥?，F(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期二支氣管擴(kuò)張劑：是改善氣急癥狀的主要措施，可按需給藥或規(guī)則用藥以預(yù)防和減輕癥狀。主要支氣管擴(kuò)張劑有：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿及這些藥物兩種或多種聯(lián)合制劑?，F(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療1、以吸入糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的抗炎治療十分顯著的抗炎作用，減少多種炎癥細(xì)胞的數(shù)目、抑制炎癥因子的釋放和表達(dá)，修復(fù)受損的組織。未顯示治療能降低COPD的肺功能年下降率，現(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療但能顯著改善患者的肺功能、減少緩解藥物使用次數(shù)、減少COPD的急性加重率和住院率，改善生活質(zhì)量。ICS聯(lián)合長效β受體激動(dòng)藥(LABA)治療協(xié)同作用、β受體數(shù)目和功能增強(qiáng)、糖皮質(zhì)激素受體處于預(yù)激活狀態(tài)現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療FP+SAL組降低支氣管黏膜活檢中多種炎癥細(xì)胞以及誘導(dǎo)痰中的中性粒細(xì)胞的數(shù)量。(TORCH)比較了4種治療(安慰劑、SAL、FP、FP+SAL)對COPD患者的作用：能顯著提高肺功能、提高(SGRQ)生活質(zhì)量評(píng)分、減少中重度COPD患者急性加重的發(fā)作現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療多個(gè)機(jī)構(gòu)正在研發(fā)超長效的ICS+LABA聯(lián)合制劑(每天僅使用1次)，如福莫特羅+莫米松、福莫特羅+環(huán)索奈德、茚達(dá)特羅+莫米松、卡莫特羅+布地奈德，ICS+LABA+LAMA

擴(kuò)張支氣管作用>ICS+LABA或TIO。減少緩解藥物的使用次數(shù)以及降低呼吸困難指數(shù)(TDI)評(píng)分現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療2茶堿類藥物的應(yīng)用具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受體、促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的釋放、抑制細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+的釋放、增加纖毛的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)黏液的清除、促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡等廣泛抑制氣道炎癥的藥理作用?，F(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療ICS+茶堿能顯著減低痰中的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量，降低炎癥因子CXCL8/IL-8的水平。聯(lián)合使用ICS+茶堿組的呼氣中期流速(MMEF)和FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比均有顯著增加現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療3磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)(PDEI)可增加細(xì)胞中的cAMP含量，降低炎癥細(xì)胞的化學(xué)趨化性、活性、脫顆粒和黏附作用，發(fā)揮其抗炎作用。使用

西羅司特12周后，能顯著降低COPD患者支氣管活檢標(biāo)本中炎癥細(xì)胞的數(shù)量羅氟司特（roflumilast）、西洛茶堿（cilomilast,Ariflo）、阿洛茶堿（arofylline）、AWD12-281、SCH351591等現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期二抗炎治療4其他新開發(fā)的抗炎藥中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制藥、胰蛋白酶抑制藥、TNF-α抑制藥、白細(xì)胞三烯B4拮抗藥、白細(xì)胞介素8中和抗體、IL-1β的單克隆抗體、趨化因子MCP-1，CCR-1抑制藥、CXCR2拮抗藥、p38絲裂原激活蛋白激酶(p38MAPK)抑制藥;NF-κB抑制藥現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期二其他治療中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑西維來司他（sivelestat，ONO－5046）、米地司坦免疫制劑、p38MAPK抑制劑、BPI3K抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、超化因子拮抗劑、白三烯B4拮抗劑、速激肽受體阻斷劑、表皮生長因子受體阻斷劑膽堿能受體阻斷劑：格隆溴銨、阿地溴銨現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期二激素和β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療COPD的病理生理相當(dāng)復(fù)雜，為了達(dá)到最佳治療效果，往往需要聯(lián)合一種以上的藥物。吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）的聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生互補(bǔ)的作用，兩藥合用可對疾病過程中的不同方面產(chǎn)生影響。皮質(zhì)激素增加β2受體的合成，減少受體的不敏感性；而長效β2受體激動(dòng)劑則通過修飾皮質(zhì)激素受體，使受體依賴皮質(zhì)激素的激活更為敏感。這些相互作用表現(xiàn)為抗炎癥活動(dòng)的增強(qiáng)及對氣道結(jié)構(gòu)重塑的逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期二僅用于嚴(yán)重的α1－AT缺乏并有肺氣腫的患者但價(jià)格昂貴，不推薦用于與α1－AT缺乏無關(guān)的COPD患者α1－AT補(bǔ)充治療現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期二

除非治療感染引起的COPD急性加重和其他細(xì)菌感染，不推薦常規(guī)使用。

COPD急性加重多與感染有關(guān)，包括病毒感染與細(xì)菌感染。使用抗菌藥物是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。但對COPD穩(wěn)定期，無需應(yīng)用抗菌藥物?？股噩F(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期二N-乙酰半胱氨酸可減少COPD急性發(fā)作的次數(shù)，對治療反復(fù)發(fā)生急性加重的患者有效，但尚需進(jìn)一步作臨床評(píng)價(jià)。沐舒坦：鹽酸氨溴索（又稱鹽酸溴環(huán)己胺醇）抗氧化劑現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期二免疫刺激劑可以降低急性加重的嚴(yán)重程度，但據(jù)現(xiàn)有的資料尚不能推薦作為常規(guī)使用。肺炎鏈球菌,3型63.2抗原單位釀膿性鏈球菌,A組126.2抗原單位卡他布蘭漢姆菌39.9抗原單位金黃色葡萄球菌79.6抗原單位流感嗜血桿菌b型50.2抗原單位肺炎克雷伯桿菌39.8抗原單位LantigenB：每毫升含以下抗原提取物（含可溶性和顆?？乖┟庖哒{(diào)節(jié)劑現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期二咳嗽對COPD患者有顯著的保護(hù)作用穩(wěn)定期COPD患者禁忌常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期二禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血癥。也應(yīng)避免使用可待因和其他麻醉劑。麻醉劑現(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期二體育鍛煉：增加肌肉活動(dòng)，提高抵抗力。呼吸鍛煉：如有呼吸衰竭可長期氧療考慮外科治療（肺減容術(shù)，肺移植）上述各級(jí)治療均應(yīng)避免危險(xiǎn)因素，注射流感疫苗。COPD康復(fù)治療現(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期二COPD肺炎球菌疫苗使用（2006GOLD）大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預(yù)計(jì)值現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期二急性加重期的處理現(xiàn)在是65頁\一共有73頁\編輯于星期二當(dāng)COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀加重時(shí)，應(yīng)用藥物治療是重要的臨床工作急性加重的最主要原因是氣管、支氣管感染和空氣污染，但是約1／3的患者急性加重的原因難以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在是66頁\一共有73頁\編輯于星期二氧療開始后，應(yīng)在30min內(nèi)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，以保證適當(dāng)?shù)难鹾纤剑苊釩02潴留或酸中毒。

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