鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向治療

機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的保障患者安全降低應(yīng)激改善人機(jī)順應(yīng)性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人腦水腫與腦缺血發(fā)生

PublishedonlineJanuary29,2010.lancet現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二患者，女，24歲8月，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱6天，加重伴呼吸困難2天”入院。Case1現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二

病史入院前6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，入院前2天開(kāi)始感氣緊、呼吸困難，院外行胸片發(fā)現(xiàn)雙肺感染入我院EICU，H1N1初篩（-），予持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，抗炎、對(duì)癥治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，呼吸困難癥狀漸加重，氧飽和度維持75-80%，行氣管插管術(shù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，收入我科?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二

病史入科查體：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW約60kg，氣管插管有創(chuàng)通氣，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁動(dòng)，時(shí)有嗆咳，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及多量濕啰音。全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。血?dú)夥治觯貉醴謮?3.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHg酸堿度7.440。FiO280%，PEEP8cmH2O?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二處理呼吸支持液體治療抗感染血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜……現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？指征流程藥物現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二指征疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙R：35次/分，躁動(dòng)，時(shí)有嗆咳氧分壓63.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHgFiO280%，PEEP8cmH2O。重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二病人舒適或達(dá)到目標(biāo)了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評(píng)估目標(biāo)：調(diào)整或減量以維持目標(biāo)：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)測(cè)戒斷反應(yīng)非藥物治療改善環(huán)境使用疼痛評(píng)分來(lái)評(píng)估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：?jiǎn)岱龋?-5mgIVPq5-15min重復(fù)至疼痛控制、然后定時(shí)給藥+prn急性躁動(dòng)咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁動(dòng)鎮(zhèn)靜進(jìn)行中氯羥安定：1-4mgIVPq10-20min直到達(dá)到目標(biāo)，然后q2-6hr定時(shí)+prn或異丙酚：5ug/kg/min開(kāi)始，q5min調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)使用鎮(zhèn)靜評(píng)分來(lái)評(píng)估躁動(dòng)和焦慮設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)異丙酚≥3天？除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定譫妄評(píng)分評(píng)估譫妄設(shè)定譫妄控制目標(biāo)氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負(fù)荷劑量q6hrIVP給藥<每2小時(shí)一次考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入,IVP負(fù)荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥，每天減藥10-25%是否是是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程圖現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二藥物選擇鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋?/p>

芬太尼？鎮(zhèn)靜：力月西？

異丙酚？

氯硝安定？BP：85/45mmHgP：110次/分氧分壓63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人,應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人,可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級(jí))短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級(jí))重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二負(fù)荷劑量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分，F(xiàn)iO280%，SO298%，Vt490ml補(bǔ)液復(fù)蘇后Bp100/68mmHg，心率80次/分現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二病情繼續(xù)加重

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二ARDS氣胸胸腔閉式引流氧合指數(shù)67,PCO256mmHg加深鎮(zhèn)靜：RAMSAY5分高頻通氣失敗常規(guī)通氣：R37—44次/分,PI26cmH2O，Vt240---270mlPEEP12cmH2OPpLAT38cmH2O現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二BP83/40mmHg，竇性心率151—164次/分小時(shí)尿量25—30ml，四肢涼。血乳酸:4.2mmol/L需要液體復(fù)蘇，氧合壓力增大如何解決低氧？現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二低氧！低氧！CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二低氧的非機(jī)械通氣策略咪達(dá)唑侖7mg/hr，芬太尼60ug/hr哌庫(kù)溴胺3mg負(fù)荷,3.5mg/hr泵容量控制通氣R25次/分VT250ml，F(xiàn)iO2100%PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指數(shù)6781現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜增加人機(jī)協(xié)調(diào)減少氧耗改善低氧的重要措施現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的降低應(yīng)激改善人機(jī)順應(yīng)性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人發(fā)生腦水腫與腦缺血

PublishedonlineJanuary29,2010.lancet現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二肌松劑在ARDS中的地位現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二輔助治療膠體(人工膠體、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺動(dòng)脈高壓NO吸入，氨力農(nóng)靜脈泵入，氧合再次改善其他支持及對(duì)因治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二控制性降溫良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保護(hù)腦及其他重要臟器----降低氧耗其他還能做什么？現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二其他治療搜查病原學(xué)調(diào)整抗感染營(yíng)養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定……現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二病情好轉(zhuǎn)醫(yī)生：病的時(shí)候什么感覺(jué)？病人：感覺(jué)被冰包裹，迷糊的睡覺(jué)，想動(dòng)也動(dòng)不了！醫(yī)生：關(guān)于氣切、胸腔閉式引流、靜脈置管、吸痰……患者：不記得！現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的保障患者的安全保護(hù)重要臟器

“休眠“狀態(tài),降低代謝和氧需氧耗,以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷,為恢復(fù)器官功能贏得時(shí)間減輕疾病及ICU治療對(duì)患者心理的影響

不留下痛苦的記憶重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二對(duì)死亡的恐懼比死亡本身更恐懼！治好她很不錯(cuò)，最好再留點(diǎn)燦爛的笑容！現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二Case2患者男，67歲，因“胸悶、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血壓病史10年，最高200/113mmHg，未規(guī)律治療。診斷：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。完善輔查后全麻下行“左鎖骨下動(dòng)脈—頸動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈胸主動(dòng)脈夾層覆膜支架修復(fù)術(shù)”。術(shù)后入ICU治療?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二查體：有創(chuàng)呼吸支持，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，稍煩躁，聲音刺激反應(yīng)好，雙下肺呼吸音低，心界叩診正常。腹軟，心率92次/分，硝普鈉16mg/hr，烏拉地爾8mg/hr泵入下BP186/91mmHg，呼吸機(jī)支持FiO2100%，SO294%，R20次/分?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二治療良好的目標(biāo)血壓控制---與血管外科醫(yī)生一起設(shè)定目標(biāo)血壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑酸預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗凝治療現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二焦點(diǎn)---血壓？186/91

mmHg硝普鈉16mg/Hr，烏拉地爾8mg/Hr泵入原因----神經(jīng)反射、疼痛刺激、氣管插管刺激等氧合指數(shù)105，暫不具備拔管指征，加深鎮(zhèn)靜！RAMSAY35或6要鎮(zhèn)靜，先鎮(zhèn)痛！現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二支架部分堵塞破口，循環(huán)控制要求高術(shù)前術(shù)后真腔假腔現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二目標(biāo)導(dǎo)向的藥物滴定血壓RAMSAY處理186/913丙泊酚負(fù)荷50mg，50調(diào)至70mg/hr，芬太尼負(fù)荷40ug162/704丙泊酚負(fù)荷50mg，70調(diào)至90mg/hr，芬太尼負(fù)荷40ug，50調(diào)至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二其他措施機(jī)械通氣胸腔穿刺引流氧合指數(shù)改善至180mmHg肝腎功能良好現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜vs.脫機(jī)？現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二次日嘗試喚醒血壓RAMSAY藥物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停藥149/645芬太尼負(fù)荷50ug，丙泊酚負(fù)荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二后續(xù)治療患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腎功能不全，予CRRT治療，第6天后腎功恢復(fù)正常。營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二治療過(guò)程中血壓情況現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二是否存在過(guò)度鎮(zhèn)靜與延遲鎮(zhèn)靜？現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二避免過(guò)度鎮(zhèn)靜與延遲鎮(zhèn)靜早期開(kāi)始腸內(nèi)降壓藥物治療，盡早達(dá)目標(biāo)血壓穩(wěn)態(tài)以目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用——滴定抗感染、肺部物理治療、胸水引流，為脫機(jī)創(chuàng)造條件嘗試每日喚醒現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期二第九天---準(zhǔn)備脫機(jī)喚醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停藥127/59芬太尼負(fù)荷50ug，丙泊酚負(fù)荷50mg芬太尼50ug/