傳染病學(xué)腎綜合癥出血熱培訓(xùn)資料

傳染病學(xué)腎綜合癥出血熱培訓(xùn)資料腎綜合征出血熱舊稱流行性出血熱，屬病毒性出血熱的一種。流行性出血熱是由漢坦病毒（Hantanvirus）引起的一種自然疫源性疾病，主要由鼠類傳播。臨床上有發(fā)熱、充血及出血、休克、急性腎功能衰竭等主要表現(xiàn)(三大主癥、五期經(jīng)過）?！静≡瓕W(xué)】屬布尼亞病毒科的漢坦病毒(Hantavirus)屬。負(fù)性單鏈RNA病毒,圓形或卵圓形,有雙層包膜，外膜上有纖突。直徑80～120nm。至少分16型，我國流行的主要是：I型漢灘病毒（野鼠型）、II型漢城病毒（家鼠型）I型病情重于II型；I型毒力大于II型毒力對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽、紫外線、酒精、碘酒敏感。37oC、PH5.0以下易滅活。56oC30min、100oC1min可滅活。不耐熱、不耐酸?！玖餍胁W(xué)】（一）傳染源我國黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源：黑線姬鼠（農(nóng)村）、褐家鼠（城市）、大林姬鼠（林區(qū)）、人不是主要傳染源。（二）傳播途徑1.呼吸道傳播:吸入鼠類攜帶病毒的排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠而感染。2.消化道傳播：進(jìn)食被鼠類攜帶病毒的排泄物所污染的食物而感染。3.接觸傳播：被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類血液、排泄物而感染。4.母嬰傳播：孕婦感染本病后，病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。5.蟲媒傳播：寄生于鼠類身上的革螨或恙螨具有傳播作用。（三）易感性：人普遍易感。本病二次發(fā)病者極少，故認(rèn)為病后有較穩(wěn)定的免疫性（四）流行特征1、地區(qū)性：主要分布在亞洲。在居民點(diǎn)或村鎮(zhèn)中多在邊緣地帶發(fā)病。2、季節(jié)性和周期性：黑線姬鼠：11月～次年1月（大高峰）5～7月（小高峰）相隔數(shù)年有一次大流行家鼠傳播者3～5月為高峰，流行周期性不明確。林區(qū)姬鼠傳播者高峰在夏季。3、流行類型根據(jù)流行情況，可將其分為3種流行類型。（1）姬鼠型：為最常見的類型，發(fā)病數(shù)量多。（2）家鼠型：發(fā)生于漢城、大孤和我國流行區(qū)的一些城市。褐家鼠是主要傳染源。（3）混合型：（4）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型∶4、人群分布：一般以青壯年發(fā)病率較高。農(nóng)民，軍人，墾區(qū)工人?！景l(fā)病機(jī)制與病理解剖】（一）發(fā)病機(jī)制1，病毒直接作用——EHF基本病變部位血管內(nèi)皮細(xì)胞中；EHFV對(duì)人體呈泛嗜性感染，能引起多器官損害。2，免疫作用——Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)為主導(dǎo)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)參與。免疫復(fù)合物是本病血管和腎臟損害的原因3，細(xì)胞因子和介質(zhì)作用（二）病理生理1，休克中毒性、失血漿性、低血容量性休克原發(fā)性休克：血管通透性↑→血漿外滲→血容量↓↓→休克←DIC←血液粘稠↑←血液濃縮繼發(fā)性休克：少尿期以后發(fā)生。主要是大出血，繼發(fā)感染，多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)充不夠?qū)е掠行а萘坎蛔恪?，出血血管壁損傷、血小板減少和功能障礙、DIC等3，急性腎功能衰竭血容量↓→腎血流量↓→腎素-血管緊張素↑，腎小球和腎小管基底膜免疫損傷，腎小球微血栓形成，腎小管管腔被蛋白、管型阻塞。病理解剖本病基本病變是小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死?！九R床表現(xiàn)】V潛伏期：4～46日，一般7～14日典型：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期五期經(jīng)過。非典型、輕型：越期、表現(xiàn)輕、五期經(jīng)過不明顯。重型：發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊，病情重，并發(fā)癥多，病死率高?？谠E1：高熱面紅酒醉貌，頭痛腰痛象感冒，皮膚粘膜出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿?？谠E2：不怕1、2、3，就怕4、5、6，難過7、8、9。（一）發(fā)熱期熱程多數(shù)3～7天起病急，體溫常在39oC～40oC之間，稽留熱、弛張熱多見，體溫越高，熱程越長，病情越重。重者熱退后病情反而加重。全身中毒癥狀表現(xiàn)：全身酸痛，以“三痛癥”突出：頭痛、腰痛、眼眶痛。毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：充血、出血、滲出水腫征。皮膚充血：“三紅征”面、頸、上胸部潮紅(酒醉貌)。粘膜充血：眼結(jié)膜、軟腭、咽部。皮膚出血：腋下、胸背部條索點(diǎn)狀、搔抓樣瘀點(diǎn)。粘膜出血：軟腭（針尖樣）、眼結(jié)膜（片狀）。腔道出血（少數(shù)）：鼻、咯血、黑便、血尿。滲出水腫征：球結(jié)膜水腫、部分出現(xiàn)腹水。腎損害：蛋白尿、鏡下管型。胃腸中毒癥狀:（多數(shù)出現(xiàn)）：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐（出現(xiàn)者多發(fā)展至重型）。低血壓休克期：發(fā)生時(shí)間：病后4～6d多見。多在熱退同時(shí)或發(fā)熱末期出現(xiàn)。出現(xiàn)越早，進(jìn)展越快，病情越重。持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)～6d以上，一般1～3d。持續(xù)時(shí)間長病情重，搶救及時(shí)、準(zhǔn)確，可以逆轉(zhuǎn)。強(qiáng)調(diào)“早”。臨床表現(xiàn)：面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、尿量減少。腦供血不足出現(xiàn)譫妄、煩躁。頑固性休克，由于長期組織灌注不良而出現(xiàn)紫紺，DIC、腦水腫、ARDS、急性腎功能衰竭。少尿期：本期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰，是最兇險(xiǎn)的階段發(fā)生于5～8病日，持續(xù)1～10d，一般2～5d。繼低血壓休克期或重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入。少尿：24尿量<400ml；無尿：24尿量<50ml。本期標(biāo)志：血壓回升，尿量銳減，血液稀釋。主要表現(xiàn)：尿毒癥、酸中毒和水電解質(zhì)紊亂。突出表現(xiàn)：“三高”癥狀：高血鉀、高血容量、高氮質(zhì)血癥。1.厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頑固性呃逆、頭痛、嗜睡、甚至昏迷；2.出血加重：內(nèi)臟出血、腔道大出血；3.酸中毒：呼吸增快或Kussmaul深大呼吸；4.高血容量綜合征:體表靜脈充盈、脈搏洪大、脈壓差增大、腦水腫、浮腫；5.水電解質(zhì)紊亂：高血鉀、低鈉、低鈣血癥，6.易并發(fā)感染。多尿期：出現(xiàn)于病程9～14日，持續(xù)兩周左右。新生的腎小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。移行期：尿量自500ml/d→2000ml/d，BUN、Cr↑，癥狀加重。多尿早期：＞2000ml/d，氮質(zhì)血癥未改善，癥狀仍重。多尿后期：＞3000ml/d，氮質(zhì)血癥、癥狀好轉(zhuǎn)。一般尿量4000～8000ml/d，少數(shù)＞15000本期水電解質(zhì)紊亂達(dá)高峰：無力、脫水、低鉀、低鈉。如水、電解質(zhì)補(bǔ)充不足、感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克、低鈉、低鉀等?；謴?fù)期：尿量逐漸恢復(fù)到2000ml/d以下，精神、食欲逐漸恢復(fù)，約1～3個(gè)月，體力完全恢復(fù)。少數(shù)遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、腦垂體功能減退癥狀?！九R床分型】V根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害的輕重程度，本病分為五型：1.輕型：體溫39oC以下，中毒癥狀輕，除皮膚瘀點(diǎn)外無其他出血現(xiàn)象，腎損害輕，無休克、少尿。2.中型：體溫39～40oC，有明顯中毒癥狀，有水腫、出血、休克、少尿及多量尿蛋白。3.重型：體溫≥40oC，中毒癥狀及滲出征嚴(yán)重，有皮膚瘀斑和腔道出血，休克及腎損害嚴(yán)重，少尿<5天、無尿<2天。4.危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者，如難活性休克、重要臟器出血、少尿>5天或無尿>2天、BUN>42.84mmol/L、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、腦出血或腦疝、嚴(yán)重感染?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）常規(guī)檢查1、血象白細(xì)胞總數(shù)在早期多屬正常，第3病日后白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸增加與病情成正比，可達(dá)15～30×109/L。初期中性粒細(xì)胞增多，重者見幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。第4～5日后淋巴細(xì)胞增多，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。發(fā)熱后期、低血壓期血紅蛋白和紅細(xì)胞明顯升高。血小板從第2病日開始減少，可見異型血小板。2、尿液蛋白尿：病程第二天出現(xiàn)，第4~6病日尿蛋白+++~++++。尿中膜狀物：大量蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物。尿沉渣：可有巨大的融合細(xì)胞，能檢出EHF病毒抗原。尿鏡檢：管型、紅細(xì)胞。3、血液生化檢查血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）低血壓休克期開始↑。發(fā)熱期，呼吸性堿中毒多見。休克期、少尿期，代謝性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在各期中多數(shù)↓。血鉀發(fā)熱期、休克期↓，少尿期↑、多尿期又↓。4、凝血功能檢查血小板減少，粘附、聚集和釋放功能降低；有DIC，初始是高凝階段，凝血時(shí)間縮短；后為低凝階段，凝血酶原時(shí)間延長、凝血酶時(shí)間延長、纖維蛋白原下降；纖溶亢進(jìn)期，纖維蛋白降解物（FDP）升高。5、血清學(xué)檢查——確診本病的重要方法V早期病人血清及周圍血中性細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及尿沉渣細(xì)胞均可檢出EHF病毒抗原。常用于診斷的是：血清特異性IgM、IgG抗體，免疫熒光法(IFA)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：VIgM1:20為陽性IgG1:40為陽性,雙份血清滴度4倍上升，有診斷價(jià)值?！静l(fā)癥】腔道出血：嘔血、便血、咯血、腹腔出血、鼻出血、陰道出血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、腦膜炎、腦水腫、高血壓腦病、顱內(nèi)出血。肺水腫：成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心衰性肺水腫。其他：繼發(fā)性呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，自發(fā)性腎破裂、心肌損害、肝損害?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷1、流行病學(xué)資料。近二個(gè)月內(nèi)到過疫區(qū)，曾在野外作業(yè)、留宿，并與鼠類有接觸史。2、臨床特點(diǎn)。有發(fā)熱中毒癥狀，充血、出血、外滲征及腎損害三主癥，有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期五期經(jīng)過。不典型者可有越期或前三期重疊。熱退后癥狀反而加重，是與其他感染性疾病不同的特點(diǎn)，有助于診斷。3、實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞總數(shù)升高、血小板減少、有異型淋巴細(xì)胞;尿外觀有膜狀物,尿蛋白多為(+++)~(++++)，(尿蛋白量大)，鏡檢有管型、紅細(xì)胞或白細(xì)胞。。血清，白細(xì)胞、尿沉渣細(xì)胞中檢出EHF病毒抗原。血清中特異性IgM抗體1:20為陽性IgG1:40為陽性（應(yīng)在相隔1周以上，滴度4倍上升時(shí)可確診）。RT-PCR檢測(cè)EHFVRNA，有助早期、非典型快速診斷。（二）鑒別診斷1、發(fā)熱期應(yīng)與流感、敗血癥、鉤端螺旋體病等鑒別；2、低血壓休克期應(yīng)與敗血癥休克、休克型肺炎、暴發(fā)型流腦等鑒別；3、少尿期應(yīng)與急性腎炎、慢性腎盂腎炎所致的腎功能不全相鑒別?！绢A(yù)后】本病病死率5.6-25.8%之間，平均10%左右，近年來由于狠抓早期診斷及治療方法的改進(jìn)，病死率已下降到5%以下。死亡原因以尿毒癥及頑固性休克為最多，并發(fā)重要臟器嚴(yán)重出血者，其預(yù)后不良。病愈后絕大多數(shù)均能恢復(fù)健康，一般不留后遺癥，僅個(gè)別病人遺留有腦垂體前葉功能低下的表現(xiàn)?！局委煛縑以綜合治療為主，早期抗病毒治療，中晚期對(duì)癥治療。治療原則V：三早一就把四關(guān)，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療。把好休克、出血、腎衰、感染四關(guān)?？谠E：退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”；多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染；“三早一就”莫延遲。（一）發(fā)熱期原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。1、控制感染：發(fā)病4日之內(nèi)－病毒唑1g,qd,3~5d；干擾素300萬U，im，qd，7d2、減輕外滲：臥床休息；降低血管通透性－路丁、VitC；補(bǔ)液；提高血漿滲透壓－20％甘露醇3、改善中毒癥狀：高熱；嘔吐；激素；4、預(yù)防DIC：低右、丹參－降低血液粘滯性；高凝狀態(tài)（APTT>34”，凝血時(shí)間<3’）－小劑量肝素25~50mgIVq6~12h，療程1~3天（二）低血壓休克期原則:積極補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒，改善微循環(huán)功能。1、補(bǔ)充血容量：（用什么液體？）平衡鹽液、低分子右旋糖酐。其它如20%甘露醇、血漿、白蛋白、高滲葡萄糖等均可作為擴(kuò)容劑。2、糾正酸中毒：常用有5%碳酸氫鈉。3、血管活性藥物：如多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素。4、糖皮質(zhì)激素（三）少尿期重點(diǎn)原則：穩(wěn)、促、導(dǎo)、透即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?？刂七M(jìn)液量，每日進(jìn)液量以前1日尿量及吐瀉量加500-700ml為宜。注意血鉀變化。糾正酸中毒－5％碳酸氫鈉。少尿的鑒別：V（1）腎前性：由休克引起。尿比重>1.20；尿鈉<40mmol/L；尿尿素氮/血尿素氮>10:1（2）腎性：少尿期。尿比重<1.20；尿鈉>40mmol/L；尿尿素氮/血尿素氮<10:12、促進(jìn)利尿①早期功能性少尿階段可試用滲透性利尿劑，以20%甘露醇100-125ml靜脈推注，觀察3小時(shí)，尿量仍不能達(dá)100ml以上者，即應(yīng)停用，②3、導(dǎo)瀉和放血療法：病情已進(jìn)入器質(zhì)性少尿階段，可采用導(dǎo)瀉療法，以防止高血鉀及高血容量綜合征，如20%甘露醇口服。但對(duì)有消化道出血者，不宜采用導(dǎo)瀉療法。4、透析療法：對(duì)有明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀及高血容量綜合征者，可采用腹膜透析或血液透析療法，以后者療法較佳。（四）多尿期治療原則：移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。給予半流質(zhì)和含鉀食物；水分補(bǔ)充以口服為主，不能進(jìn)食者靜脈注射；忌用對(duì)腎有毒性作用的抗菌藥物?；謴?fù)期：治療原則：補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。出院后休息1～2個(gè)月。定期復(fù)查腎功能、血壓、垂體功能。（六）并發(fā)癥治療消化道出血：病因治療：DIC消耗性低凝血期：補(bǔ)充凝血因子、血小板；DIC纖溶亢進(jìn)期：六氨基