肢體延長(zhǎng)與畸形矯正新進(jìn)展

肢體延長(zhǎng)與畸形矯正新進(jìn)展第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患1.一項(xiàng)采用單臂或環(huán)形支架進(jìn)行肢體延長(zhǎng)的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩者的愈合指數(shù)近似。2.脛骨慢性骨髓炎大段骨缺損的患兒使用外固定進(jìn)行牽拉成骨是一種有效的技術(shù)。3.脛骨遠(yuǎn)端外翻畸形，相對(duì)于穿踝螺釘技術(shù)，也可以使用鋼板行半骨骺阻滯。第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患4.對(duì)嬰兒期的Blount病患者采用引導(dǎo)生長(zhǎng)技術(shù)是一種有效的矯正膝內(nèi)翻對(duì)線不良的方法，但也會(huì)出現(xiàn)螺釘斷裂（17%），傷口感染（17%）的并發(fā)癥。在核磁和病例對(duì)照的基礎(chǔ)上，研究發(fā)現(xiàn)Blount病患者的脛骨近端內(nèi)側(cè)的軟骨骨骺更厚，內(nèi)側(cè)半月板更厚且更寬，在內(nèi)側(cè)半月板后角出現(xiàn)更多的異常信號(hào)。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患治療膝外翻并發(fā)先天性下肢不等長(zhǎng)或球窩式踝關(guān)節(jié)的患者，推薦內(nèi)翻過度矯正。對(duì)21例股骨局灶性缺損患者的關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)95%的患者存在一條或兩條交叉韌帶缺如或發(fā)育不良，但腓骨半肢畸形和前交叉韌帶缺如的患者仍能保持一定的活動(dòng)度，表現(xiàn)出與年齡相符的控制力。對(duì)于復(fù)發(fā)性或被忽視的畸形足和同時(shí)伴有關(guān)節(jié)攣縮的矯正，使用外固定架逐漸牽拉是一種有效的治療方法。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患對(duì)于脛骨和腓骨先天性萎縮性的假關(guān)節(jié)患者推薦使用基本的接骨固定術(shù)來產(chǎn)生一個(gè)較大范圍的骨性愈合。Agashe等報(bào)道對(duì)15例脛骨先天性萎縮性假關(guān)節(jié)患兒采用傳統(tǒng)的Ilizarov技術(shù)結(jié)合順行髓內(nèi)釘技術(shù)，14例患者最終愈合。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患對(duì)于遲發(fā)型的Legg-Galve-Perthes病患者（大于或等于8歲）用外固定架進(jìn)行髖關(guān)節(jié)牽開可改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和減輕疼痛。對(duì)于多發(fā)骨骺發(fā)育不良的患者，通過放射學(xué)測(cè)量脛股角和機(jī)械軸的偏倚是可靠的。對(duì)于軟骨發(fā)育不良和髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的患兒，可通過在股骨近端、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骺板的外側(cè)部分多個(gè)平面用引導(dǎo)生長(zhǎng)的方法來改善力線。第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二上肢的重建上肢的短縮和成角畸形能通過外固定架逐漸矯正。Pawar等報(bào)道使用單臂外固定架進(jìn)行肱骨延長(zhǎng)，患者能很好耐受并有效的改善功能，同時(shí)與報(bào)道的使用環(huán)形支架并發(fā)癥的發(fā)生率相似。Hill等報(bào)道采用牽拉成骨的方法恢復(fù)尺橈骨的長(zhǎng)度或同時(shí)延長(zhǎng)前臂雙骨治療19例不同診斷患兒，此技術(shù)可改善功能和外觀，但針道感染和骨再生不良的并發(fā)癥較常見。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二上肢的重建對(duì)于繼發(fā)于多發(fā)性遺傳性外生骨疣的前臂畸形患兒，是否需要行尺骨延長(zhǎng)仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于先天性橈側(cè)缺如的患兒，行短縮的尺骨延長(zhǎng)已是常規(guī)的治療方法，但也會(huì)出現(xiàn)畸形的復(fù)發(fā)和被延長(zhǎng)尺骨生長(zhǎng)受阻。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二上肢的重建在逐漸延長(zhǎng)前臂的過程中加用彈性髓內(nèi)釘，可縮短外固定的使用時(shí)間，額外并發(fā)癥的發(fā)生率也較小。采用前臂短縮截骨和掌側(cè)橈腕關(guān)節(jié)囊切開成形術(shù)治療肌發(fā)育不全患兒的腕關(guān)節(jié)攣縮畸形，將導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)，同時(shí)也沒有額外的獲得更多功能。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二下肢的重建全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，脛骨和股骨假體的對(duì)線不良，尤其在肢體力線不良或病態(tài)肥胖的患者中，會(huì)影響內(nèi)植物與骨界面的接觸應(yīng)力從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期失敗。Mullaji等報(bào)道接受全膝關(guān)節(jié)置換的患者中，術(shù)前過度對(duì)線不良，術(shù)后也會(huì)伴有對(duì)線不良。第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二下肢的重建在骨性關(guān)節(jié)炎的治療方面，關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)可能是一種有用的輔助關(guān)節(jié)鏡清理和鉆孔減壓的方法；但需要更進(jìn)一步的研究才能更好的明確關(guān)節(jié)牽開術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的作用。對(duì)于各種原因引起的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和繼發(fā)于白血病的晚期骨壞死患者，骨盆支撐截骨伴同側(cè)股骨延長(zhǎng)術(shù)（Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)）可減輕疼痛和改善步態(tài)。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二下肢的重建脛骨高位開放楔形截骨的同時(shí)，應(yīng)用外固定行半側(cè)延長(zhǎng)術(shù)治療內(nèi)側(cè)部分骨性關(guān)節(jié)炎，可以精確的矯形，且不需要改變脛骨的傾斜或髕骨的高度。一份芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，脛骨高位截骨治療骨性關(guān)節(jié)炎，五年的生產(chǎn)率為89%，十年的生存率為73%。另一項(xiàng)較大范圍的研究表明脛骨高位截骨術(shù)后十年的生存率為70%。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部對(duì)于某些踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的患者，通過使用外固定可控的踝關(guān)節(jié)牽拉的方法越來越受到歡迎。Saltzman在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與踝關(guān)節(jié)固定的牽拉方法相比，對(duì)有癥狀的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者使用帶鉸鏈的牽引支架能獲得更好的臨床效果。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部對(duì)于踝關(guān)節(jié)畸形愈合和非對(duì)稱性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者可以采用踝上截骨進(jìn)行矯正，且在大部分患者中能獲得優(yōu)良的臨床效果。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的開放楔形截骨和外側(cè)韌帶的重建可治療伴有關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和骨性關(guān)節(jié)炎的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部通過“U”形截骨牽拉成骨，15例伴有多平面畸形的僵硬足可恢復(fù)到中立位?！癡”形雙截骨可用于同時(shí)矯正某些中足和后足的畸形。采用分期治療的方法，一期使用外固定架矯正跟型馬蹄內(nèi)翻足畸形，隨后行經(jīng)皮螺釘固定，去除外固定也能很好的耐受。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部對(duì)于晚期骨性關(guān)節(jié)炎并伴有嚴(yán)重畸形、骨缺損、感染的患者，用環(huán)形支架進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合是一種有效的治療手段。一項(xiàng)研究顯示，使用外國(guó)對(duì)那個(gè)進(jìn)行關(guān)節(jié)融合能有效的治療踝關(guān)節(jié)置換失敗和繼發(fā)骨缺損的患者。對(duì)準(zhǔn)備行后足融合的嚴(yán)重外翻畸形患者，內(nèi)側(cè)的手術(shù)入路是安全和有效的。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤方面的重建對(duì)于惡性腫瘤和侵入性的良性腫瘤的治療，除了使用同種異體骨移植和各種假體；采用牽拉成骨進(jìn)行肢體重建也是一種可行的生物學(xué)保肢選擇。盡管外固定的時(shí)間較長(zhǎng)，但來自兩個(gè)中心的結(jié)果顯示用此技術(shù)治療的大部分患者功能結(jié)果滿意。第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤方面的重建一項(xiàng)填補(bǔ)骨缺損的創(chuàng)新性兩期治療方法：先用甲基丙烯酸甲酯水泥填充間隙以產(chǎn)生一種生物活性膜，4-8周后在這層膜中植入同種異體松質(zhì)骨。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二增高雙側(cè)下肢延長(zhǎng)進(jìn)而增高的方法仍然受到質(zhì)疑。最近一項(xiàng)報(bào)道顯示增高后軟骨發(fā)育不全患者的生活質(zhì)量得到了改善；但是在這些過度增高的患兒中出現(xiàn)了幾厘米的生長(zhǎng)抑制。在軟骨發(fā)育不全的患兒中，肱骨延長(zhǎng)相對(duì)于股骨延長(zhǎng)的并發(fā)癥低，骨成熟快，生活質(zhì)量指數(shù)更高。還有報(bào)道在髓內(nèi)釘插入下進(jìn)行延長(zhǎng)，也有報(bào)道先延長(zhǎng)在使用髓內(nèi)釘。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理在肢體延長(zhǎng)和畸形矯正領(lǐng)域也存在著一些誤區(qū)和并發(fā)癥，但是，仔細(xì)的選擇患者，術(shù)前精密計(jì)劃和術(shù)后保持警覺，能降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率。一項(xiàng)對(duì)采用環(huán)形支架進(jìn)行肢體重建術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的對(duì)比研究中，硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉和持續(xù)性外周神經(jīng)阻滯麻醉相比較，外周神經(jīng)阻滯麻醉是最有效的鎮(zhèn)痛方法，但是需要密切觀察以防止術(shù)后出現(xiàn)股筋膜室綜合征。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理在牽拉過程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷、臨近關(guān)節(jié)的攣縮以及不穩(wěn)都能導(dǎo)致毀滅性的結(jié)果。對(duì)于肢體延長(zhǎng)和畸形矯正的患兒使用又發(fā)本體感覺電位來探查神經(jīng)損傷的靈敏度為100%，特異度為91%102例接受脛骨延長(zhǎng)的患者中仍有8例出現(xiàn)馬蹄足攣縮。一項(xiàng)回顧性病理研究中發(fā)現(xiàn)先天性股骨短縮進(jìn)行大幅度延長(zhǎng)的過程中，髖關(guān)節(jié)脫位常伴隨著進(jìn)展性的髖臼發(fā)育不良。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理盡管技術(shù)在進(jìn)步，但是針道感染仍然是佩戴外固定的患者較為常見的問題。已有各種各樣的手段來預(yù)防和治療針道感染問題，包括使用羥基磷灰石涂層的半針來確保針道界面的穩(wěn)定性。Lee等在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在肢體延長(zhǎng)和畸形矯正的患者中，使用聚六亞甲基雙胍侵潤(rùn)的紗布比鹽水能降低針道感染的風(fēng)險(xiǎn)。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理在牽拉成骨的過程中促進(jìn)新骨形成的方法仍在進(jìn)一步的研究中。Latalski等發(fā)現(xiàn)在牽拉晚期將富含血小板的血漿注入再生骨中，能有效的減少只顧延長(zhǎng)患者佩戴外固定架的時(shí)間。Dudda等在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)盡管使用低強(qiáng)度脈沖超聲波不能明顯降低牽拉固定指數(shù)，但能減少其佩戴外固定架的時(shí)間。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)數(shù)字化X線片攝影及低劑量成像技術(shù)能可靠地評(píng)估下肢機(jī)械力線的偏移。在牽拉成骨過程中，可通過雙源X線片吸收掃描和數(shù)字化X線片上像素比率的測(cè)量來評(píng)估骨礦化密度第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)髓內(nèi)延長(zhǎng)裝置的設(shè)計(jì)仍在改進(jìn)。這些內(nèi)植物不會(huì)出現(xiàn)與外固定架相關(guān)的并發(fā)癥，但仍會(huì)出現(xiàn)特殊裝置相關(guān)的事件。在14例接受可延伸髓內(nèi)釘下肢延長(zhǎng)的病例中，作者報(bào)道的并發(fā)癥包括牽拉而出現(xiàn)功能不良、延遲愈合、外翻畸形，在髓內(nèi)釘近端頂點(diǎn)處的股骨骨折第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)使用髓內(nèi)延長(zhǎng)裝置時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎的告知患者在治療過程中會(huì)面臨嚴(yán)峻困難的可能性，如裝置失敗和多次手術(shù)。另一項(xiàng)六例可伸縮髓內(nèi)釘股骨延長(zhǎng)的病例報(bào)道中，相對(duì)于外固定架來說，使用可伸縮髓內(nèi)釘骨愈合更快，但17%的患者需要二期獲得延長(zhǎng)，22%的患者需要在全麻下安裝一次貨更多次計(jì)劃外的裝置。在16例采用髓內(nèi)延長(zhǎng)裝置進(jìn)行下肢延長(zhǎng)的患者中，38%的患者成骨差，仍需要植骨，19%的髓內(nèi)釘牽拉困難需要在麻醉下閉合操作來完成。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)對(duì)股骨骨折畸形愈合及殘留肢體不等長(zhǎng)的治療，已有報(bào)道在髓內(nèi)釘插入下行股延長(zhǎng)方法。一項(xiàng)研究報(bào)道，與使用髓內(nèi)釘延長(zhǎng)相比，在髓內(nèi)釘插入下再延長(zhǎng)并發(fā)癥更少，能更好地控制牽拉速率。但是插入髓內(nèi)釘再延長(zhǎng)的技術(shù)發(fā)生深部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高