泌尿系梗阻性疾病教材圖文

泌尿系梗阻性疾病教材圖文第1頁(yè)/共33頁(yè)2/183泌尿系梗阻性疾病

分類:按病因分為:機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。據(jù)部位分為:上尿路梗阻及下尿路梗阻。腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻第2頁(yè)/共33頁(yè)3/183原因泌尿系結(jié)石:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胱結(jié)石泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移泌尿系結(jié)核:腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核泌尿系畸形:腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和纖維帶壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷因素:手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素:反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥第3頁(yè)/共33頁(yè)4/183病理生理梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期:管壁增厚；后期:管壁變薄。腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后成為一個(gè)無(wú)功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石。第4頁(yè)/共33頁(yè)5/183病理生理腎盂內(nèi)壓增高腎小球?yàn)V過(guò)停止

“安全閥”開(kāi)放“四條途徑”返流腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù)腎盂淋巴返流腎盂靜脈返流腎盂腎竇返流腎盂腎小管返流意義:保護(hù)急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重?fù)p害腎組織。第5頁(yè)/共33頁(yè)6/183臨床表現(xiàn)上尿路梗阻為患側(cè)腰痛。下尿路梗阻主要為進(jìn)行性排尿因難，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長(zhǎng)期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。第6頁(yè)/共33頁(yè)7/183治療原則病因治療:消除引起尿路梗阻的原因，如腎盂成形術(shù)，體外震波碎石或手術(shù)取石，前列腺摘除術(shù)。雙側(cè)尿路梗阻兩側(cè)腎功能尚可時(shí)，宜先對(duì)腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，如兩側(cè)腎功能均差時(shí)，應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)。造瘺:上尿路梗阻腎造瘺，下尿路膀胱造瘺。腎切除術(shù):如對(duì)側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。第7頁(yè)/共33頁(yè)8/183腎積水hydronephrosis尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。先天性腎積水，發(fā)展緩慢，腹部包塊是最初就診原因；結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、炎癥等繼發(fā)性腎積水，主要是原發(fā)病的癥狀和體征。間歇性腎積水多見(jiàn)于輸尿管梗阻。腎積水并發(fā)感染或腎積膿出現(xiàn)全身中毒癥狀。第8頁(yè)/共33頁(yè)9/183診斷治療怎樣判斷腎積水？腹部觸診可觸到腫大的腎臟，包塊較軟，有波動(dòng)感。B超腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎臟擴(kuò)大，腎內(nèi)液性暗區(qū)。尿路造影:腎盞變圓鈍(輕度)、呈球形擴(kuò)張(中度)或腎盂腎盞擴(kuò)大成囊狀(重度)。怎樣了解病因、部位及程度？病史分析B超、尿路造影、CT、MRI、核素腎掃描等實(shí)驗(yàn)室檢查了解有無(wú)感染及腎功能損害的情況。病因治療、腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù)第9頁(yè)/共33頁(yè)10/183良性前列腺增生benignprostatichyperplasia,BPH

老年男性常見(jiàn)病。35歲開(kāi)始增生，50歲出現(xiàn)癥狀。占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。50歲以上的發(fā)病率為50%，60歲以上的發(fā)病率為60%，70歲以上的發(fā)病率為70%，依此類推。第10頁(yè)/共33頁(yè)11/183病因目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長(zhǎng)，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。第11頁(yè)/共33頁(yè)12/183病理前列腺分區(qū)(McNeal分區(qū)):中央帶:射精管穿過(guò)移行帶:前列腺增生起始部位擠壓外周腺體形成假包膜(外科包膜)而有明顯的界限。外周帶:前列腺癌發(fā)生部位前列腺增生引起排尿困難:平滑肌增生、痙攣收縮腺瘤增大，尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿潴留:結(jié)石和感染，腎積水，腎功受損。第12頁(yè)/共33頁(yè)13/183病理生理

前列腺增生尿道梗阻(排尿困難)逼尿肌增厚膀胱擴(kuò)張輸尿管返流腎積水、腎功能受損第13頁(yè)/共33頁(yè)14/183臨床表現(xiàn)尿頻:早期癥狀，尤夜尿增多。進(jìn)行性排尿困難:起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無(wú)力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。尿潴留:膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。其他癥狀:血尿、并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀、腎積水、腎功不全、痔，脫肛及疝等。第14頁(yè)/共33頁(yè)15/183檢查B超:測(cè)定前列腺大小，正常2×3×4cm。是否突入膀胱。直腸超聲準(zhǔn)確，腹壁超聲測(cè)殘余尿。尿動(dòng)力學(xué):最大尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重。評(píng)估最大尿流率須尿量超過(guò)150ml才有意義。用尿動(dòng)力儀測(cè)定壓力-流率可鑒別神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。排尿期膀胱內(nèi)壓＞9.3Kpa。前列腺特異性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他檢查:直腸指診等。第15頁(yè)/共33頁(yè)16/183治療藥物治療

1受體阻滯劑:特拉唑嗪、哈樂(lè)、高特靈5還原酶抑制劑:保列治(非那雄胺)、愛(ài)普列特植物藥類激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黃體酮。降低膽固醇藥物。第16頁(yè)/共33頁(yè)17/183手術(shù)治療手術(shù)指征：殘余尿量>50ml曾出現(xiàn)急性尿潴留并發(fā)膀胱結(jié)石癥狀嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效前列腺切除術(shù):有經(jīng)尿道，恥骨上經(jīng)膀胱，經(jīng)恥骨后及經(jīng)會(huì)陰，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)應(yīng)用廣泛，但有前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。其他治療:激光、射頻、聚焦超聲、氣囊擴(kuò)張、尿道支架網(wǎng)第17頁(yè)/共33頁(yè)18/183急性尿潴留acuteretentionofurine機(jī)械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等動(dòng)力性梗阻椎管麻醉和肛門(mén)直腸手術(shù)后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷或不習(xí)慣臥床排尿解除病因，恢復(fù)排尿。腰麻和直腸缸管手術(shù)后，可誘導(dǎo)排尿。導(dǎo)尿是急性尿潴留時(shí)最常用的方法。不能插入導(dǎo)尿管者，恥骨上穿刺膀胱或膀胱造瘺。第18頁(yè)/共33頁(yè)19/183包皮及陰囊內(nèi)常見(jiàn)病包皮疾病包皮過(guò)長(zhǎng):包皮完全復(fù)蓋陰莖頭，但能向上翻轉(zhuǎn)。包莖:包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖:生后2～3年內(nèi),包皮內(nèi)面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖:指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。需在9歲以前作包皮環(huán)切術(shù)，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結(jié)石，長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。繼發(fā)性包莖:由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術(shù)。第19頁(yè)/共33頁(yè)20/183嵌頓包莖包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，如未立即使之復(fù)位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠(yuǎn)端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴(yán)重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)位，水腫較重時(shí)可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時(shí)，可先作狹窄環(huán)背切開(kāi)，使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。也可同時(shí)作包皮環(huán)切術(shù)。第20頁(yè)/共33頁(yè)21/183鞘膜積液正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤(rùn)、保護(hù)睪丸用。如果液體過(guò)多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時(shí)，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合，成為鞘膜囊。第21頁(yè)/共33頁(yè)22/183病因原發(fā)性鞘膜積水可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲(chóng)病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。第22頁(yè)/共33頁(yè)23/183分類睪丸鞘膜積水:睪丸鞘膜囊內(nèi)積水。成人常見(jiàn)。嬰兒型鞘膜積水:精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見(jiàn)于嬰兒期。交通性鞘膜積水:也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)。幼兒中最常見(jiàn)。精索鞘膜積水:精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突未閉合。第23頁(yè)/共33頁(yè)24/183診斷臨床表現(xiàn):主要是局部包塊、逐漸長(zhǎng)大。可有墜痛、脹痛、牽扯痛。檢查:睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型，在腹股溝處逐漸變細(xì)。交通性鞘膜積水，平臥時(shí)可縮小或消失。包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動(dòng)感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗(yàn)均為陽(yáng)性。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗(yàn)為陰性，但小兒疝也可能透光。第24頁(yè)/共33頁(yè)25/183鑒別診斷與腹股溝斜疝的鑒別:交通性鞘膜積水與疝。與其他疾病的鑒別:①鞘膜積血:有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。②睪丸腫瘤:質(zhì)堅(jiān)硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無(wú)觸痛。透光試驗(yàn)陰性。③鞘膜乳糜腫:有絲蟲(chóng)病的特點(diǎn)。陰囊包塊透光試驗(yàn)為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。④精液囊腫:多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見(jiàn)精子。穿刺:穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。穿刺前最好先作B超檢查。第25頁(yè)/共33頁(yè)26/183治療嬰兒期鞘膜積水2歲以內(nèi)不需手術(shù)。穿刺抽液并注入硬化劑:在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體，然后注入5%魚(yú)肝油酸鈉、鹽酸奎寧、四環(huán)素溶液或無(wú)水酒精等。對(duì)交通性鞘膜積水禁忌。

手術(shù)治療:睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積水應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對(duì)繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。第26頁(yè)/共33頁(yè)27/183精索靜脈曲張精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長(zhǎng)稱為精索靜脈曲張。多見(jiàn)于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進(jìn)入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進(jìn)入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見(jiàn)于左側(cè)的原因是：左精索內(nèi)靜脈長(zhǎng)，呈直角進(jìn)入腎靜脈，血流受到一定阻力。左精索內(nèi)靜脈無(wú)瓣膜，因此血液容易倒流。左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。第27頁(yè)/共33頁(yè)28/183診斷臨床表現(xiàn):患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛，陰囊腫大，站立時(shí)患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè)，陰囊表面可見(jiàn)擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。精索靜脈曲張有時(shí)可影響生育。精索靜脈曲張者9%不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對(duì)側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。第28頁(yè)/共33頁(yè)29/183檢查分3度1度(輕度):站立時(shí)看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時(shí)曲張之靜脈很快消失。2度(中度):站立時(shí)可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時(shí)包塊逐漸消失。3度(重度):陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時(shí)消失緩慢。第29頁(yè)/共33頁(yè)30/183治療

無(wú)癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。非手術(shù)治療:較度曲張可托陰囊、冷敷等。手術(shù)治療:較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬(wàn)以下或有睪丸萎縮者；平臥時(shí)曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。或?qū)?dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚(yú)肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈。第30頁(yè)/共33頁(yè)31/183隱睪包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。1歲隱睪僅1～2%，單側(cè)隱睪較雙側(cè)多。睪丸下降不全兩種學(xué)說(shuō):內(nèi)分泌因素:母體絨毛膜促性腺激素不足或睪丸本身有缺陷而對(duì)該激素不發(fā)生反應(yīng)。機(jī)械因素:如精索血管過(guò)短、睪丸引帶或腹股溝管發(fā)育不良、睪丸和腹膜后組織粘連、提睪肌變異等阻礙睪丸下降。不良后果