狂犬病毒狂犬病抗狂犬病血清

狂犬病毒狂犬病抗狂犬病血清第1頁/共38頁狂犬病毒2005年12月第2頁/共38頁

狂犬病病毒歸屬于彈狀病毒科(Rhabdoviridae），病毒形態(tài)是一端平坦或略凹狀，另

一端為半原形，酷似子彈，故得名彈狀病毒，病毒大小75*175nm經(jīng)組織培養(yǎng)后，病毒的形態(tài)多呈兩端平坦?fàn)畹念w粒。單鏈RNA病毒.

狂犬病毒的特點第3頁/共38頁狂犬病毒形狀第4頁/共38頁

狂犬病毒對外界的抵抗力很弱，對溫度敏感，60℃30秒，100℃2秒即可滅活。病毒對陽光、紫外線敏感，各

種常見的消毒劑如肥皂水、碘酒、3%來蘇爾、75%酒精等均可使其滅活。

抗生素對其卻無滅活作用。

狂犬病毒的特點第5頁/共38頁

狂犬病病毒最大的特點是對神經(jīng)組織的嗜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他組織。在神經(jīng)組織內(nèi)病毒復(fù)制的比率遠(yuǎn)比在其他組織內(nèi)高。狂犬病毒的特點第6頁/共38頁1、狂犬病毒形狀為子彈形，一端為橢圓形，另一端平整。2、狂犬病毒的細(xì)胞壁對陽離子敏感。3、狂犬病毒具有嗜神經(jīng)性，主要在中樞神經(jīng)內(nèi)繁殖。4、狂犬病毒在神經(jīng)軸中的移動速度約1mm/小時。5、狂犬病毒一般會在傷口局部停留6天，然后侵入神經(jīng)系統(tǒng)?？袢《镜奶攸c第7頁/共38頁

野生動物與家畜是狂犬病的傳染源。人類狂犬病由狗、貓直接傳染者占90%以上，其次為牛（主要是水牛）、豬、兔、馬、驢騾以及野生動物。

野生動物與家畜是狂犬病的傳染源。人類狂犬病由狗、貓直接傳染者占90%以上，其次為牛（主要是水牛）、豬、兔、馬、驢騾以及野生動物?？袢《镜乃拗鲃游?/p>

第8頁/共38頁狂犬病第9頁/共38頁狂犬病的主要傳染源區(qū)域

主要宿主

亞洲

狗，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動物是主要的傳染源。第10頁/共38頁通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒狂犬病致病機(jī)理第11頁/共38頁臨床表現(xiàn)感染

潛伏期

前驅(qū)期

臨床癥狀(急性神經(jīng)期)

昏迷和死亡第12頁/共38頁感染幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實驗室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植第13頁/共38頁一般20–60天從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大主要的影響因素感染的病毒數(shù)量

感染的病毒株

暴露的嚴(yán)重程度

暴露的部位

一般20-60天1月內(nèi)發(fā)病71%

3月內(nèi)發(fā)病87%7-10天10-20天21-28天1-3月3-6月6-12月1年3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%潛伏期第14頁/共38頁前驅(qū)癥狀

持續(xù)數(shù)天非特異癥不適乏力頭痛發(fā)熱警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常第15頁/共38頁急性神經(jīng)期

持續(xù)數(shù)天

兩種類型

腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%情緒波動(激動/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大)格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓癱瘓第16頁/共38頁昏迷和死亡

幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡第17頁/共38頁近年全國狂犬病病例數(shù)第18頁/共38頁規(guī)范的狂犬病防治操作方法◆傷口處理◆

○就地、及時（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對傷口進(jìn)行清洗消毒：---可用3%－5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌，---沖洗傷口的時間應(yīng)在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。---再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。

ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口是絕對必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關(guān)的創(chuàng)傷?！?/p>

第19頁/共38頁○局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3

－4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理?！饌诓恢寡⒉话?、不縫合，開放性傷口應(yīng)盡可能暴露?！鹑绻麄诒仨毎p合（如侵入大血管），則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白對傷口“封閉”后再進(jìn)行。第20頁/共38頁○嚴(yán)重咬傷者傷口周圍及底部需要注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，或嚴(yán)重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強(qiáng)保護(hù)效果?！鸨匾獣r使用抗生素或精制破傷風(fēng)抗毒素。ＷＨＯ推薦的預(yù)防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時嚴(yán)格處理

＋被動免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。第21頁/共38頁古時對狂犬咬傷傷口局部處理的認(rèn)識晉代葛洪所著《肘后備急方》（公元四世紀(jì)）“療痸犬咬人方，先嗍去惡血，灸瘡中十壯”。宋代《太平圣惠方》57卷：“凡春末夏初，犬多狂惡傷人，即須以杖預(yù)防，而不免者，莫出于瘡上灸之，百日之中一日一闕者，方免于難，若初見瘡痂痛定，自言平復(fù)者，其禍必至，死在旦夕”。清代《醫(yī)宗金鑒》：“瘋?cè)?，急急用大嘴砂酒壺一個，內(nèi)盛干燒酒，燙極熱去酒，以酒壺鏃嘴向咬處，如拔火罐樣，吸盡惡血為度，擊破自落，上用艾柱灸之，永不再發(fā)”。第22頁/共38頁狂犬病發(fā)病與抗體消長趨勢疫苗注射0天7天14天180天360天自主抗體低水平期3天28天體內(nèi)自主抗體水平發(fā)病率43天103天體內(nèi)被動免疫抗體水平被動免疫第23頁/共38頁被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險區(qū)域需要被動免疫(RIGs)安全區(qū)WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù)。第24頁/共38頁抗狂犬病血清的使用原理第25頁/共38頁抗狂犬病血清的使用方法

及常見反應(yīng)的處理第26頁/共38頁適應(yīng)癥ＷＨＯ的最新規(guī)定是：“無論任何部位的破皮咬傷，都要立即（與狂犬病疫苗）合用抗血清?！蹦壳捌毡榇嬖诳s小其適應(yīng)癥的問題，據(jù)估計目前約80％接受狂犬病疫苗者都為Ⅲ度咬傷，因為多種原因都沒有接種抗狂犬病血清或免疫球蛋白。第27頁/共38頁劑量和部位---用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍（0.1ml抗血清加0.9ml氯化鈉注射液），在前掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、注射部位皮丘小于0.5cm，為陰性，皮丘直徑小于1cm且無紅暈者為陰性

2、皮丘大于1cm且有紅暈、水腫、浸潤，特別是形似偽足或用癢感者為陽性

3、皮丘大于1.5cm且有紅暈或除局部反應(yīng)外，伴有全身癥狀（蕁麻疹、鼻咽癢感、噴嚏等）為強(qiáng)陽性皮試陰性者，也并非沒有無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。注射前必須做過敏試驗第28頁/共38頁脫敏注射法（1）---在一般情況下，用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍；---小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察20～30分鐘；---第1次可注射1ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時；---注射第2次2ml；---如注射量達(dá)到4ml仍無反應(yīng)，可緩慢地將全量注入。注射過程中，如出現(xiàn)哮喘、呼吸困難或腹痛、脈搏細(xì)速、血壓下降等嚴(yán)重全身過敏癥狀，輕者注射腎上腺素、地塞米松，重者輸液輸氧，如反應(yīng)輕微等癥狀消退后，酌情將注射的次數(shù)增加，劑量減少，以達(dá)到順利注入所需的劑量

這種注射方法是傳統(tǒng)的注射方法，缺點是注射時間長，操作麻煩，病人痛苦。第29頁/共38頁推薦的脫敏注射（2）實際操作上也可以在皮試5分鐘后如不發(fā)生超敏，直接按照如下操作方法進(jìn)行，如發(fā)生超敏立即搶救，這樣病人痛苦小，安全性大，護(hù)理操作抗狂犬病血清生理鹽水注射方法0.10.20.30.4余量0.90.80.70.6適量肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下第30頁/共38頁注射時間——越早越好，7日內(nèi)有效

抗狂犬病血清所含的中和抗體不但可以中和游離病毒，也可直接與宿主細(xì)胞上的病毒發(fā)生作用，使病毒從細(xì)胞上脫落；也可直接與宿主細(xì)胞發(fā)生作用，從而使敏感細(xì)胞為抗血清所封閉，阻止病毒吸附在宿主細(xì)胞上。但是病毒一旦與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合或進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，抗血清就無法發(fā)揮中和作用。第31頁/共38頁注射部位盡可能多的在受傷部位進(jìn)行浸潤注射，余下的血清進(jìn)行肌肉注射。——肌肉注射部位選擇的原則是盡可能近的接近傷口部位：（下肢咬傷注射于同側(cè)大腿前外測肌群，上體咬傷注射于上臂三角肌，頭部咬傷可注射于頸背部肌肉，禁止注射于臀部肌肉

嚴(yán)格按注射量均按體重計算，每1kg體重注射40IU（特別嚴(yán)重可酌情增至80～100IU）傷口面積大，血清不足的情況下稀釋使用狂犬病疫苗的注射應(yīng)在身體的其他部位，可能的話在咬傷側(cè)的對側(cè)，以減少與免疫球蛋白的相互作用。不應(yīng)在同一狂犬病疫苗注射器內(nèi)使用本血清。第32頁/共38頁局部浸潤注射的具體操作方法在傷口周圍45度角進(jìn)針，注射時先進(jìn)針到傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向頭面部傷口浸潤注射時應(yīng)避開神經(jīng)豐富的部位，實在難以注射的部位給予前層皮下注射和傷口表面的噴灑和沖洗，需要麻醉時可用麻醉劑第33頁/共38頁注射反應(yīng)的處理1.過敏休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細(xì)速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上皮質(zhì)腺素等進(jìn)行搶救。

2.血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2～4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應(yīng)對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至十?dāng)?shù)日即可痊愈。第34頁/共38頁接種抗狂犬病血清后，工作、生活和飲食要注意那些問題?切忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動等。第35頁/共38頁【妊娠和哺乳】

鑒于同狂犬病相連的死亡危險，妊娠不是暴露后抗狂犬病治療