中心靜脈穿刺置管術(shù)

(一)概念中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈),利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑。危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可(二)適應(yīng)證·藥物治療(化療、高滲、刺激性)(三)相對(duì)禁忌證·上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過(guò)高的患者等。(一)頸內(nèi)靜脈的解剖·頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。全程由胸鎖乳突肌(SCM)覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方?！ず蠓剑弘跎窠?jīng)、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管(左側(cè))。面靜脈甲狀腺上靜腸頸外靜脈-頸外靜脈-頸總動(dòng)脈頸淺靜脈頸前前頭靜脈頸外靜脈頭靜脈脈脈Ductuslymphaticusdexter鎖骨下靜脈頭臂靜脈Angulusvenosussinister胸導(dǎo)管—Ductusthoracicus(明顯膨隆SCM中點(diǎn)(即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平),頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°,針尖指向同側(cè)乳頭。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但點(diǎn)，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動(dòng)脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。O外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)(鎖骨上緣2~3橫指)針干上窩(三)穿刺方法(中路法)進(jìn)針?lè)较蚺c胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針2-3cm即可見(jiàn)回血；置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)(一)鎖骨下靜脈的解剖·在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過(guò)肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那跋路剑阪i骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。·在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)并與其并行。鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路?；在?dòng)、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒(méi)有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線(xiàn)，作為穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较虻臉?biāo)志·按照靜脈的深度及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼(二)穿刺方法鎖骨下徑路墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣(3)鋪無(wú)菌巾，戴手套(如有條件穿手術(shù)衣);2%利多卡因局部麻醉，打開(kāi)中心靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配制(4)選擇穿刺點(diǎn)，鎖骨中點(diǎn)下緣下方1cm,再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與皮膚成10-30度角，進(jìn)針?lè)较蛑赶蛐毓巧锨雄E，進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負(fù)壓(5)一般進(jìn)針約4cm左右可見(jiàn)回血，見(jiàn)到暗紅色靜脈血回流后(首次或不熟練者最好測(cè)壓),再輕輕推進(jìn)0.1-0.2cm,使針尖的斜面向下，置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后(6)置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為(7)迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門(mén)，肝素鹽水回吸確認(rèn)充分回血后再以肝素帽或可來(lái)福接頭封閉；必要時(shí)局部縫合，再以3M貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無(wú)菌(三)鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)(四)鎖骨下路缺點(diǎn)且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤?！と绻樃膳c胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。(一)股靜脈的解剖股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此股神經(jīng)復(fù)股溝下深淋巴結(jié)---腹壁下動(dòng)脈--腹壁淺動(dòng)靜脈 二--恥骨肌-----股動(dòng)靜脈縫匠肌-------------4(二)穿刺方法·病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°·進(jìn)針?lè)较颍合蛏?、向后、指向?nèi)側(cè)(臍部),針尖斜面向上，針體與冠狀面成30°左右，進(jìn)針深度2～5cm;3、應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)5、用細(xì)針試穿是最確切的定位方法，禁止用粗穿刺針?lè)磸?fù)試穿，以避免損傷局部組織和血6、誤穿動(dòng)脈后一定注意局部給予較長(zhǎng)時(shí)間持久7、有時(shí)候負(fù)壓進(jìn)針的時(shí)候沒(méi)有見(jiàn)血但退針的時(shí)候倒有回血，所以退針的時(shí)候要盡量緩慢一點(diǎn)，避免見(jiàn)血的時(shí)候針已出血管了；8、穿刺成功后，注意然后減小穿刺針與額平面插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力；9、中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。對(duì)于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空氣栓塞的10、要充分?jǐn)U皮，包括皮膚全層和皮下組織，尤其在置入比較粗的透析導(dǎo)管時(shí)，使導(dǎo)管通過(guò)11、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，以免發(fā)生大血管