肌張力障礙指南課件

肌張力障礙

（Dystonia）前言前言運動障礙性疾病中，肌張力障礙(dystonia)是僅次于帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)的第二大常見病。然而與帕金森病相比，無論是發(fā)病機制的闡述還是治療策略的應(yīng)對，在現(xiàn)階段肌張力障礙都望塵莫及。肌張力障礙的臨床表現(xiàn)變幻多端，病因的繁雜在一定程度上決定了其病理生理機制的復(fù)雜。病理生理機制迷霧重重。定義定義1984年國際肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會顧問委員會提出了至今人們普遍接受的肌張力障礙的定義：一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲、重復(fù)運動或姿勢異常的綜合征。由于持續(xù)性肌肉收縮引起的扭轉(zhuǎn)性、反復(fù)性不自主運動為核心所構(gòu)成肢位或姿勢異常的一種綜合征?！餍胁W(xué)據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，本病多見于猶太人,發(fā)病率為：美國的猶太籍人1/3.8～4.0萬，攜帶者約1/200人；美國白人為1/20萬。男性略高于女性(1.4:1)。病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制另一種說法認為：肌張力障礙患者的丘系感覺傳導(dǎo)路徑存在錯誤的加工過程，導(dǎo)致感覺運動整合異常。這種假說可以從許多臨床表現(xiàn)上尋得證據(jù)。例如在一些肌張力障礙患者，如果輕觸受累軀體就可以減輕癥狀，這被稱為“感覺詭計”(sensorytrick)。又如一些外周神經(jīng)的損傷造成感覺傳人改變而導(dǎo)致肌張力障礙。病因與發(fā)病機制最后一種說法認為：肌張力障礙患者的神經(jīng)塑造機制存在較為明顯異常。在這種易感狀態(tài)下。一些環(huán)境因素如重復(fù)訓(xùn)練或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷會觸發(fā)異常的錯誤適應(yīng)的可塑性，從而導(dǎo)致明顯的肌張力障礙。肌張力障礙的分類目前肌張力障礙可根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病因、遺傳基礎(chǔ)、藥物反應(yīng)等因素綜合分類，臨床最常用如下分型。1234肌張力障礙的分類根據(jù)發(fā)病年齡分型根據(jù)癥狀分布分型根據(jù)病因分型根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型(一)根據(jù)發(fā)病年齡分型1．早發(fā)型：≤26歲，一般先出現(xiàn)下肢或上肢的癥狀，常常進展累及身體其他部位。2．晚發(fā)型：>26歲，癥狀常先累及顏面、咽頸或上肢肌肉，傾向于保持其局灶性或有限地累及鄰近肌肉。局限性肌張力障礙的分類局限性肌張力障礙(focaldystonia)：是指肌張力障礙不自主運動僅局限于肢體的某一部分，且在整個病程中不擴展至其它軀體部位者。累及手的書寫動作者稱書寫痙攣(writer’scramp)。累及眼瞼或/及面部者

累及眼瞼者稱眼瞼痙攣(blepharospasm)

累及面肌者稱面肌痙攣(facialspasm)累及頸部肌肉者稱痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)。累及下頜者稱口－下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia)。典型病例丁某某，男，28歲：漸進性頭頸部不自主向左搖動、扭轉(zhuǎn)一年余。查體：神志清楚，言語清晰，步入病房，表現(xiàn)自然，四肢肌力V°，肌張力政策，四肢膝反射（++），雙側(cè)Babinski征未引出，可見頭頸不自主向左扭轉(zhuǎn)，尤在行走及坐位時明顯，右側(cè)胸鎖乳突肌、左側(cè)斜方肌明顯增粗變硬，壓痛（+），雙肩外展75°（+），右肩高于左肩，雙手指鼻試驗，快復(fù)輪替動作正常。節(jié)段性肌張力障礙是指肌張力障礙不自主運動僅影響肢體某一個部分及其鄰近幾個部位。僅影響顱或/及頸部二群或二群以上肌肉。僅影響手、臂或/及偏側(cè)、雙側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對側(cè)下肢。僅影響一側(cè)足、腿或/及偏側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對側(cè)上肢。全身型肌張力障礙N:\不自主運動錄像\4.肌張力障礙\4.肌張力障礙(全身型)\00136.MTS不自主運動錄像\4.肌張力障礙\4.肌張力障礙(全身型)\00136.MTS(三)根據(jù)病因分型1．原發(fā)性或特發(fā)性2．肌張力障礙疊加3．遺傳變性病4．發(fā)作性肌張力障礙5．繼發(fā)性或癥狀性1.特發(fā)性或原發(fā)性肌張力障礙肌張力障礙是臨床上僅有的異常表現(xiàn)，沒有已知病因或其他遺傳變性病，如DYT-l、DYT-2、DYT-4、DYT-6、DYT-7、DYT-13型肌張力障礙。(三)根據(jù)病因分型4．發(fā)作性肌張力障礙：表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運動障礙，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。依據(jù)誘發(fā)因素的不同分為3種主要形式：(1)發(fā)作性起動誘發(fā)的運動障礙(PKD，DYT-9)，由突然的動作誘發(fā)；(2)發(fā)作性過度運動誘發(fā)的運動障礙(PED，DYT-10)，由跑步、游泳等持續(xù)運動誘發(fā)；(3)發(fā)作性非運動誘發(fā)的運動障礙(PNKD，DYT-8)，可因飲用酒、茶、咖啡或饑餓、疲勞等誘發(fā)。(三)根據(jù)病因分型5．繼發(fā)性或癥狀性：肌張力障礙是已知其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的一種癥狀，病因多樣，如腦外傷后、顱內(nèi)感染后、接觸某些藥物或化學(xué)毒物等。以下臨床線索往往提示為繼發(fā)性肌張力障礙：(1)起病突然，病程早期進展迅速；(2)持續(xù)性偏身型肌張力障礙；(3)早期出現(xiàn)固定的姿勢異常；(4)除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；(5)早期出現(xiàn)顯著的延髓功能障礙，如構(gòu)音障礙、口吃和吞咽困難；(6)混合性運動障礙，即肌張力障礙疊加帕金森癥、肌強直、肌陣攣、舞蹈動作及其他運動；(7)成人單個肢體的進展性肌張力障礙；(8)成人發(fā)病的全身性肌張力障礙。特發(fā)性肌張力障礙的變異型肌陣攣肌張力障礙(myoclonicdystonia)

1962年，Davidenkaw將反復(fù)發(fā)作的、運動速度極快速似肌陣攣樣運動的肌張力障礙稱為陣攣性肌張力障礙。但Okeso持反對意見，他強調(diào)指出，肌張力障礙運動無論是持續(xù)性或電擊樣運動(shock-likemovemet)都應(yīng)稱做肌張力障礙，以與肌陣攣相鑒別。

特發(fā)性肌張力障礙的變異型Fahr(1989)報道原發(fā)性肌張力障礙的一個亞型，表現(xiàn)為與肌張力障礙運動和姿勢發(fā)作的同時合并出現(xiàn)十分快速的似電擊樣的顫搐運動。命名為肌陣攣性肌張力障礙，但不屬于肌陣攣范疇，切勿與后者混淆。本病具有家族史、常染色體顯性遺傳形式發(fā)病和對酒精治療療效顯著等特點，故又稱“伴有電擊樣抽動和對酒精有效的遺傳性肌張力障礙”，本病與遺傳性特發(fā)性肌陣攣的關(guān)系不明確。

2．肌張力障礙疊加肌張力障礙是主要的臨床表現(xiàn)之一，但與其他的運動障礙疾病有關(guān)，沒有神經(jīng)變性病的證據(jù)，如DYT-3、DYT-5、DYT-11、DYT-12、DYT-14、DYT-15型肌張力障礙。3.遺傳變性?。杭埩φ系K是主要的臨床表現(xiàn)之一，伴有一種遺傳變性病的其他特征，如wilson病、脊髓小腦性共濟失調(diào)、亨廷頓舞蹈病、帕金森綜合征等。4．發(fā)作性肌張力障礙：發(fā)作性肌張力障礙：表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運動障礙，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。依據(jù)誘發(fā)因素的不同分為3種主要形式：(1)發(fā)作性起動誘發(fā)的運動障礙(PKD，DYT-9)，由突然的動作誘發(fā)；(2)發(fā)作性過度運動誘發(fā)的運動障礙(PED，DYT-10)，由跑步、游泳等持續(xù)運動誘發(fā)；(3)發(fā)作性非運動誘發(fā)的運動障礙(PNKD，DYT-8)，可因飲用酒、茶、咖啡或饑餓、疲勞等誘發(fā)。5．繼發(fā)性或癥狀性：

繼發(fā)性或癥狀性：肌張力障礙是已知其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的一種癥狀，病因多樣，如腦外傷后、顱內(nèi)感染后、接觸某些藥物或化學(xué)毒物等。以下臨床線索往往提示為繼發(fā)性肌張力障礙：(1)起病突然，病程早期進展迅速；(2)持續(xù)性偏身型肌張力障礙；(3)早期出現(xiàn)固定的姿勢異常；(4)除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；(5)早期出現(xiàn)顯著的延髓功能障礙，如構(gòu)音障礙、口吃和吞咽困難；(6)混合性運動障礙，即肌張力障礙疊加帕金森癥、肌強直、肌陣攣、舞蹈動作及其他運動；(7)成人單個肢體的進展性肌張力障礙；(8)成人發(fā)病的全身性肌張力障礙。5．繼發(fā)性或癥狀性：繼發(fā)性(癥狀性）肌張力障礙分類

伴隨于遺傳性疾病者

Wilson病

少年型Huntington舞蹈病

Hallerroden-Spatz病

少年性臘樣質(zhì)-脂褐質(zhì)沉著癥(ceroid-lipofuscinosis)

并發(fā)于非遺傳性疾病的肌張力障礙

圍產(chǎn)期損傷，如圍產(chǎn)期缺氧、核黃疸等引起的手足徐動肌張力障礙型腦性癱瘓；

（CNS）感染，如腦炎后遺癥、梅毒及慢病毒感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾??；

亞急性硬化性全腦炎；

藥物，如酚噻嗪類、胃復(fù)安等藥物毒副反應(yīng)；5．繼發(fā)性或癥狀性：酶缺乏引起的肌張力障礙疾病名稱

酶異常(缺乏)

1.肝豆?fàn)钭冃?Wilson病)

銅藍蛋白缺乏

2.GM1神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥(GM1gangliosidosis)

-半乳糖苷酶(-golactosidase)

3.GM2神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥氨基己糖苷脂酶(hexosaminidase)4.異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(metachromaticleuko-dystrophy)芳基硫酸酶及其同功酶(arylsulfataseA、B、C)5.先天性高尿酸血(Lesch-Nyhan病)黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)

6.高胱氨酸尿癥(hemocystinuria)

胱硫醚合成酶(cystathionninesynthstass)

7.戊二酸血癥(glutaricacidemia)

戊二?；o酶A脫氫酶(glutarylCoAdehydrogenase)

8.磷酸丙糖異構(gòu)酶缺乏癥(triosephosphaisomerasedeficiency)

磷酸丙糖異構(gòu)酶(triosephosphaisomerase)

5．繼發(fā)性或癥狀性：生化指標(biāo)而病因不明確的神經(jīng)變性疾病所致的癥狀性肌張力障礙

1.Leigh病異常的生化指標(biāo)2.Fahr病血丙酮酸增加3.蒼白球色素變性(pagmentarydegenerationoftheglobuspallidus,Hallervonden-Spatzdisease)

Ca2+沉著Fe沉著4.尼曼匹克病亞型(dystoniclipidosisofNiemann-Pick病)

神經(jīng)鞘磷脂酶部分缺損5.臘樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉著癥(ceroidlipofuscinosis)

成纖維母細胞內(nèi)空泡形成（四）根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型1.肌張力障礙運動：受累肌肉不自主地發(fā)作性收縮，首次收縮往往持續(xù)不過幾秒鐘，稱做肌張力障礙運動。其不自主運動的頻率可快也可慢，各個病例的個體差距頗大，快的不自主運動很像舞蹈樣運動或肌陣攣樣抽搐；而少數(shù)慢的不自主運動則頗似手足徐動樣運動。必須注意與舞蹈樣、手足徐動樣運動等鑒別。

（四）根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型

2.肌張力障礙狀態(tài)(dystoniastate)：肌張力障礙不自主運動發(fā)展達頂峰，肌肉處于持久收縮狀態(tài)。

3.扭轉(zhuǎn)痙攣（扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，torsiondystonia）：不自主運動持續(xù)收縮、扭曲，使四肢和軀體處于或趨向于持續(xù)屈曲扭轉(zhuǎn)狀態(tài)。在情緒激動時更加重，安靜時減輕，睡眠中才消失。臨床癥狀臨床癥狀肌張力障礙是一種具有特殊表現(xiàn)形式的不自主運動，多以異常的表情姿勢和不自主的變換動作而引人注目。肌張力障礙所累及肌肉的范圍和肌肉收縮強度變化很大，因而臨床表現(xiàn)各異。但某些特征性表現(xiàn)有助于肌張力障礙與其他形式的運動障礙的鑒別，主要有以下幾點：臨床癥狀1．肌張力障礙時不自主運動的速度可快可慢，可以不規(guī)則或有節(jié)律，但在收縮的頂峰狀態(tài)有短時持續(xù)，呈現(xiàn)為一種奇異動作或特殊姿勢。2．不自主動作易累及頭頸部肌肉(如眼輪匝肌、口輪匝肌、胸鎖乳突肌、頭頸夾肌等)，軀干肌，肢體的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。3．發(fā)作間歇時間不定，但異常運動的方向及模式幾乎不變，受累的肌群較為恒定，肌力不受影響。臨床癥狀4．不自主動作在隨意運動時加重，在休息睡眠時減輕或消失，可呈現(xiàn)進行性加重，晚期癥狀持續(xù)，受累肌群廣泛，可呈固定扭曲痙攣畸形。5．病程早期可因某種感覺刺激而使癥狀意外改善被稱為“感覺詭計”

。6．癥狀常因精神緊張、生氣、疲勞而加重。臨床癥狀肌張力障礙這種異常運動的持續(xù)性、模式化、特定條件下加重的特點使其有別于肌陣攣時單一、電擊樣的抽動樣收縮，也不同于舞蹈病變換多姿、非持續(xù)性的收縮。震顫顯然不同于肌張力障礙，但姿勢性震顫可能是特發(fā)性肌張力障礙的一種臨床表現(xiàn)(肌張力障礙性震顫)，特發(fā)性肌張力障礙患者及其家族成員常伴有姿勢性震顫；原發(fā)性震顫也是發(fā)生肌張力障礙的高危人群。實際上肌張力障礙的臨床診斷和分類仍主要依賴詳細的病史詢問和體格檢查，尤其是患者充分暴露于各種加重誘因時對不自主運動的動態(tài)觀察和記錄。特發(fā)性肌張力障礙按病程分期Cooper等將本病的病程分為五期：

●第1期：僅在隨意運動時易出現(xiàn)短暫的扭轉(zhuǎn)樣不自主運動發(fā)作；

●第2期：于隨意運動時扭轉(zhuǎn)樣不自主運動頻繁發(fā)作，或持續(xù)保持肌張力障礙的姿勢，但安靜時仍可消失；

●第3期：無論隨意運動或安靜時，扭轉(zhuǎn)樣異常姿勢持續(xù)存在，且難以被意志控制或被動糾正；

●第4期：異常姿勢持續(xù)存在，且完全不能被糾正；

●第5期：全身肢體持續(xù)固定在高度扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，由于高度攣縮畸形，造成自主運動困難。特發(fā)性肌張力障礙按病程分期根據(jù)不同病程的臨床癥狀進展分期

#隨著病程進展，激發(fā)肌張力障礙運動發(fā)作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運動發(fā)作，稱做誘發(fā)性(overflow)肌張力障礙運動；

#如病情再進一步發(fā)展，則靜止時也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時已進展為肌張力障礙狀態(tài)。

#迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。治療治療原則上應(yīng)根據(jù)肌張力障礙患者的具體情況，權(quán)衡利弊，選擇一般支持治療、理療、口服藥物治療、肉毒毒素注射治療和手術(shù)治療等綜合措施，實現(xiàn)運動功能的最大改善。一、一般支持治療首先要進行心理治療，充分與患者及家屬溝通，理解疾病的性質(zhì)，建立對療效的合理預(yù)期。加強心理疏導(dǎo)，避免焦慮、緊張、情緒波動，提高自我控制能力。多種感覺訓(xùn)練方法對局灶性肌張力障礙患者有益。二.藥物治療1．抗膽堿能藥物：包括苯海索、普羅吩胺、苯扎托品等。苯海索可用于全身和節(jié)段型肌張力障礙，對兒童和青少年可能更為適宜。Fahr(1989)報道認為，緩慢增量的大劑量安坦療法是本病當(dāng)前最有效的藥物療法。其機理可能是抑制患者膽堿能系統(tǒng)過度活躍。劑量應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量至無明顯副反應(yīng)而有較好療效為度，如發(fā)生精神紊亂、視力模糊、排尿困難、頑固便秘及嚴重口干等副反應(yīng)時，需立即減量至副反應(yīng)消失，然后在穩(wěn)定1～2周后再次緩慢增量，直到出現(xiàn)療效為止。少數(shù)病例可因副反應(yīng)嚴重而使此療法失敗，則應(yīng)改用其他治療方法。一般地說：(1)兒童型較成人型對安坦耐受性強，療效也較好；(2)全身型的療效較不全型要好；(3)病程短的較病程長的療效較好；(4)癥狀重的較輕癥療效差。二.藥物治療2．抗癲疴藥：包括苯二氮革類、卡馬西平、苯妥英鈉等，主要對發(fā)作性運動性肌張力障礙有效。3．抗多巴胺能藥物：有Ⅳ級證據(jù)的研究報道應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥如氟哌啶醇或哌迷清(pimozide)可以緩解肌張力障礙的癥狀。4．多巴胺能藥物