肛門直腸良性腫瘤課件

肛門直腸疾病

第十三章肛門直腸良性腫瘤

外科學(xué)科吳存亮直腸息肉在痔科的良性腫瘤中最常見的是腺瘤性息肉，由腺樣組織構(gòu)成。分為單發(fā)和多發(fā)兩種，單發(fā)者叫直腸息肉，多發(fā)者稱息肉病。祖國醫(yī)學(xué)稱為“息肉痔”或“櫻桃痔”等。直腸息肉是一種常見病，男多于女，多發(fā)生于直腸，其次為乙狀結(jié)腸或全結(jié)腸。常見癥狀為便血及大便習(xí)慣改變，但也可毫無癥狀，僅在直腸指診或內(nèi)窺鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。直腸息肉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸息肉是直腸粘膜或粘膜下腺體局限性增生而形成的上皮性良性腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡和性別。一般把單個(gè)發(fā)生稱為單發(fā)息肉，散在發(fā)生的少量息肉稱為多發(fā)息肉。許多息肉聚在一起或布滿直腸、結(jié)腸甚至波及小腸者，稱為息肉病。息肉在腸道的任何部位均可發(fā)生，但以直腸和乙狀結(jié)腸多見。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為息肉發(fā)生的真正原因尚不明確，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。直腸息肉炎癥遺傳因素飲食因素機(jī)械損傷和糞便刺激【分類】一.幼兒性息肉在2～8歲兒童中發(fā)生在直腸內(nèi)的息肉，稱幼兒性直腸息肉。多生長(zhǎng)在直腸下端或直、乙狀結(jié)腸交接處，單發(fā)性息肉較多見，約占70%，幾乎全為有蒂息肉。二、腺瘤性息肉(又稱息肉性腺瘤或管狀腺瘤)多見于45歲以上的中年人，年齡越大越多。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此類息肉可以演變?yōu)榘貏e是比較大的(直徑2㎝以上)息肉，形狀變得不規(guī)則，生長(zhǎng)迅速，或在底部有小凹陷，癌變的可能更大。三、絨毛狀息肉(又稱絨毛狀腺瘤或乳頭狀息肉)本病也是腺瘤的一種，由于瘤體呈絨毛狀或乳頭狀的外觀而得名，其發(fā)病率較管狀腺瘤低，僅占后者的五分之一，但其惡變率是管狀腺瘤(腺瘤性息肉)的5～10倍。此病多發(fā)生于老年人，80%位于直腸，因此作直腸指檢時(shí)易被發(fā)現(xiàn)。七、黑斑息肉病此類息肉多發(fā)生在直腸，在胃腸道里亦可發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性息肉。其病變局限，略突起呈息肉樣，表面粘膜常完整或有表淺小潰瘍病變，質(zhì)硬。五、炎癥性息肉好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸，其他腸段亦可散在發(fā)生。主要是由于潰瘍性大腸炎、克隆氏病、血吸蟲病腸炎，大腸結(jié)核等炎性刺激而引起的。是這些病在愈合過程中出現(xiàn)的炎性增生?！景Y狀】一.便血多發(fā)生于便后，血色鮮紅，不與便相混，出血量多少不等。當(dāng)息肉較大、位置較低時(shí)，一次可以便血數(shù)毫升、數(shù)十毫升直至數(shù)百毫升。出血時(shí)可以是隱性，僅糞便鏡檢有紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)為陽性，多見于息肉位置較高或息肉較小。若息肉位置較高，數(shù)量多時(shí)，血液常與大便相混。長(zhǎng)期便血可導(dǎo)致貧血，營(yíng)養(yǎng)不良。二、腸道刺激癥狀如腹部不適、隱痛、腹瀉、膿血粘液便、里急后重、便次增多等。如乳頭狀息肉則以腹瀉為主要特征，瘤體分泌大量粘液，自肛門排出，長(zhǎng)期可導(dǎo)致低蛋白血癥和水電解質(zhì)平衡失調(diào)。三、脫出息肉較低，蒂較長(zhǎng)時(shí)，大便時(shí)息肉可脫出于肛外。四、其他癥狀黑斑息肉病患者存有口腔粘膜或皮膚表面色素斑，色素斑多在出生時(shí)即出現(xiàn)，多見于口唇(尤其是下唇)、口腔粘膜、鼻孔周圍或指(趾)端，甚至肛周、陰道等部位，顏色深淺不等，從淺棕到深黑色。有的大腸多發(fā)性息肉伴有多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織腫瘤(又稱Carchner綜合征)；有的直腸息肉病，同時(shí)有家族性多發(fā)性皮脂腺囊腫(稱為Ocdfila氏綜合征)；有的直腸息肉病同時(shí)有惡性神經(jīng)瘤如髓母細(xì)胞瘤、成膠質(zhì)細(xì)胞瘤和不染色的腺瘤(稱為Turcot氏綜合征)等。這些都比較罕見。二、直腸指診檢查指診時(shí)，可捫及直腸內(nèi)有柔軟的球形腫物，活動(dòng)有蒂或無蒂，表面光滑。多發(fā)性息肉病時(shí)，可捫及直腸腔有葡萄串樣大小不等的球形腫物，指套上有血或血性粘液。三、結(jié)腸鏡檢查直腸鏡可窺視距肛緣l5cm以內(nèi)之腸腔狀況。乙狀結(jié)腸鏡可窺視距肛緣3ocm(纖維乙狀結(jié)腸鏡可窺視距肛門60厘米)以內(nèi)之腸腔狀況。對(duì)直腸息肉的患者，一般先行直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，如有必要，再行纖維結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸情況。四、鋇腸造影常用鋇、氣雙重造影法。充鋇時(shí)，息肉表現(xiàn)為圓形充盈缺損，常光滑整齊，稍可活動(dòng)，往往需要加壓時(shí)才能顯示。如息肉帶蒂，蒂顯示為帶狀透明影，并可見息肉有一定的可動(dòng)性與蒂始終相連。排鋇后息肉表面與腸粘膜上有鋇劑殘存，息肉顯示為圓形陰影。在鋇、氣雙重造影片上，息肉顯示更為清楚。鋇腸可見腸腔內(nèi)有很多彌漫分布的小充盈缺損，粘膜皺壁明顯紊亂變形，腸管輪廓很不整齊，腸腔并無明顯狹窄。五、病理檢查腸息肉切除后均須送病理切片檢查，做出病理組織學(xué)診斷?！捐b別診斷】一、腫瘤性疾病如直腸癌，直、結(jié)腸類癌。平滑肌瘤，血管瘤，肛乳頭狀纖維瘤等。二、炎癥性疾病如放射性直腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性直腸潰瘍、局限性大腸炎(克隆氏病)等。三、其他如痔、直腸子宮內(nèi)膜異位癥、肛裂、腸套疊等。一、保守治療可采用中藥內(nèi)服和灌腸。1.內(nèi)服方劑解毒、活血、消堅(jiān)為主，并根據(jù)臨床見證辨證施治。氣虛者加黃芩、黨參；血虛者加當(dāng)歸、熟地；陰虛者加生地、鱉甲；出血多者加三七粉、阿膠(沖服)；粘液多時(shí)加明礬；大便次數(shù)多時(shí)加米殼。2.灌腸方劑

以清熱解毒，收澀為主(多發(fā)性息肉、更應(yīng)配合保留灌腸)。單發(fā)性息肉采用中藥治療意義不大(只要摘除即可)，中藥只能對(duì)家族性息肉或息肉較多而無法立即施行手術(shù)治療或暫時(shí)采用保守法治療的患者。

二、手術(shù)治療

對(duì)于單發(fā)息肉或息肉較少(2～5個(gè))者，一般采用電灼切除、冷凍療法和手術(shù)結(jié)扎切除術(shù)。如病理檢查發(fā)現(xiàn)有