粟粒性肺結(jié)核課件

兒童肺結(jié)核（childrentuberculosis）概況 結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculos）入侵機體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性傳染性疾病?？汕旨霸S多臟器，如肺臟、肝、腸、腎、骨關(guān)節(jié)和皮膚、漿膜等。以肺結(jié)核（pulmonarytuberculosisPTB）占絕大多數(shù)。每年約有200萬人死于結(jié)核感染，其中兒童30萬。發(fā)病率較高的五個國家是孟家拉國、印度、印度尼西亞、尼日利亞、中國。結(jié)核病是最古老，分布最廣，危害人類歷史最長的傳染病。早在新石器時代的人骨化石上發(fā)現(xiàn)了脊椎結(jié)核的痕跡?，F(xiàn)代結(jié)核病的理論始于1882年（3月24日）RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。1901年法國巴斯德研究院的卡默特和介蘭將牛型結(jié)核菌移種培養(yǎng)30代研制成功卡介苗，成為結(jié)核病學(xué)發(fā)展的里程碑。異煙肼（1952年）和利福平（1966年）為標志的化學(xué)治療的發(fā)展，使得結(jié)核感染得到一定程度的控制。但是，目前在眾多發(fā)展中國家結(jié)核病疫情仍很嚴重，即使在發(fā)達國家，由于愛滋?。ˋIDS）和移民涌入，結(jié)核患病率亦呈逐年遞增趨勢，因此，結(jié)核病仍是一個全球性的，嚴重的，需要高度重視的公共衛(wèi)生和社會問題。結(jié)核病疫情迅速增長的另一原因是耐多藥結(jié)核菌感染。歷史回顧我國現(xiàn)狀 2010全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查

我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重的國家之一。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。。全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴重。我國結(jié)核病流行特點農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結(jié)核病疫情呈“三高一低”：

患病率高

死亡率高

耐藥率高

年遞降率低保護性免疫與變態(tài)反應(yīng)一、保護性免疫細胞免疫感染后發(fā)病與否取決于：細菌的數(shù)量、菌群和毒力機體的免疫功能易感性肉芽腫形成巨噬細胞不斷激活不斷死亡當(dāng)激活速度，在巨噬細胞死亡前，細胞內(nèi)的TB菌被殺滅，

病灶愈合。

T淋巴細胞和巨噬細胞功能的任何異常，機體抵抗力降低，結(jié)核擴散（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力（細胞免疫）產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（OT或PPD陽性）中等度變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)過弱變態(tài)反應(yīng)過強小兒結(jié)核病的特點（一）重癥感染

母親有開放型肺TB患兒短時間吸入大量TB菌初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細胞少

（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及同側(cè)及對側(cè)淋巴結(jié)均可受累可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。（四）有全身播散傾向小兒結(jié)核感染5~6周后易發(fā)生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（81.48%）粟粒性結(jié)核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis（五）病灶部位特殊小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核（l型）血行播散型肺結(jié)核（ll型）繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型）結(jié)核性胸膜炎（lV型）肺外結(jié)核（V型）兒童肺結(jié)核常見臨床類型原發(fā)綜合征（Primarycomplex）

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes）血行播散性肺結(jié)核（hematogenousdisseminatedpulmonarytuberculosis）繼發(fā)性肺結(jié)核

(post-primarypulmonarytuberculosis)粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性粟粒性肺結(jié)核慢性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過程免疫病理二、臨床表現(xiàn)急性起病發(fā)熱（72-99%）咳嗽（72-90%）消瘦（40-81%）食欲不振（54%）肝腫大（55-82%）脾腫大（24-54%）淋巴結(jié)腫大（43%）肺部體征多系統(tǒng)受累：結(jié)核性腦膜炎、眼底結(jié)節(jié)二、影像學(xué)檢查（胸片CT）急性粟粒性肺結(jié)核早期階段約20%患兒普通胸部X線平片表現(xiàn)正常。1-2周后患兒兩肺常呈毛玻璃樣改變，肺野透亮度減低。這種表現(xiàn)在兒童急性粟粒性肺結(jié)核中占9.5%，而在成人中則僅占1.4%。兒童典型急性粟粒性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)以“三均勻”為特征，即結(jié)節(jié)大小、密度和分布均勻?！敖櫺赃吘墶保@種征象出現(xiàn)則提示病變進展迅速，臨床中毒癥狀重于邊緣清晰的粟粒性結(jié)核。急性血行播散性細粟粒結(jié)核

急性血行播散性中粟粒結(jié)核

急性血行播散性粗粟粒結(jié)核三、微生物學(xué)涂片痰——5%抗酸染色陽性；胃液；肺泡灌洗液培養(yǎng)痰、血結(jié)核桿菌培養(yǎng)（50%）；細菌培養(yǎng)是診斷TB的金標準。耗時6-8周。新研究成果1-2周。PCR四、血清結(jié)核抗體特異性抗體——最新國外指南中已排除。但在沒有其它實驗室檢測手段時，其陽性結(jié)果仍有參考價值。五、特異性γ-INF檢測Quantiferon-TBgold特異性T-spot敏感度TΓ-INFEAST-6CFP-10診斷病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查綜合分析（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）結(jié)核菌素試驗（四）X線檢查診斷肺結(jié)核病的主要檢查手段，部分病例可CT掃描進行診斷（五）細菌學(xué)檢查（六）特異性γ-INF鑒別診斷感染性疾?。翰《荆篐IV\流感病毒\CMV\SARS細菌：化膿菌\軍團菌\鸚鵡熱\布氏桿菌傷寒?dāng)⊙Y勒雪氏病含鐵血黃素沉著癥間質(zhì)性肺疾病治療一、化學(xué)藥物（ATS/CDC/IDSA/BTS）2HRSP/HR(6M)AAP(AmericanAcademyofPediatrics)2HRSP/HR（9-12M）二、激素有嚴重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用兩組抗結(jié)核藥物的同時，可用潑尼松1—2mg/（kg·d）療程1—2個月。病例分享 患兒竺昀圻，男，2月23天，蘇州人，因“發(fā)熱半天”于2011-06-13入我院。入院查體：T36.5℃，P132次/分，R35次/分，W6kg患兒神志清楚，精神佳，無煩躁，前囟未閉，約1×1CM，頸淋巴結(jié)無腫大，口腔粘膜光潔，咽部充血。頸軟，無抵抗，未見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心率132次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未觸及。2011-07-16 患兒已接種卡介苗，卡疤正常，無結(jié)核接觸史。入院一天后出現(xiàn)氣促，肺部出現(xiàn)濕羅音。血常規(guī)(2011-06-13)：白細胞:28.37x10^9/L、中性粒細胞:57.7%，CRP:15.73mg/L，X線檢查：（2011-06-13本院DR號：409953）：兩肺彌漫病變。CT：兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影。PPD試驗陽性（+）。血結(jié)核抗體（2011-06-13）陰性；痰、胃液找結(jié)核桿菌（-）。結(jié)核抗體(2011-06-24):16KDa抗體:陽性（+）、38KDa抗體:陰性（-）、LAM抗體:陰性（-）。結(jié)核桿菌DNA(肺泡灌洗液)(2011-06-20):結(jié)核桿菌DNA:陽性。T-SPORT（2011-06-22）陽性。

（2011-06-23）予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，潑尼松口服。體溫于2011-06-25始正常。于（2011-06-27）復(fù)查胸片示：彌漫性炎癥較前相仿，但兩肺透亮度較前改善。先天性肺結(jié)核診斷標準（Cantwell’scriteria1994）主要指標：Theinfantmusthaveprovedtuberculouslesions次要指標：(1)Lesionsinthefirstweekoflife(2)Aprimaryhepaticcomplexorcaseatinghepaticgranulomas(3)Tuberculousinfectionoftheplacentaorthematernalgenitaltract(4)Exclusionofthepossibilityofpost-nataltransmission文獻回顧（1946-2009）發(fā)病年齡：5-42d。大多數(shù)為生后2-3周發(fā)病。病死率：治療前44%；治療后21.