庫欣綜合征專家共識2011課件

庫欣綜合征指南2011年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會腎上腺學(xué)組、垂體學(xué)組2014-9-24庫欣綜合征病因臨床表現(xiàn)定性診斷定位診斷庫欣綜合征的診斷24小時尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對高度懷疑庫欣綜合征的患者至少進(jìn)行下述兩項檢查24hUFC24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）波動大，至少測定2次以高于各實驗室的正常上限為陽性大多數(shù)兒童患者體重接近成人（>45Kg），兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人

影響結(jié)果的因素飲水量過多(≥5L／d)任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會使UFC升高而出現(xiàn)假陽性結(jié)果在中、重度腎功能不全患者，GFR<60ml／min時可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果周期性庫欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常午夜唾液皮質(zhì)醇測定口腔內(nèi)放置一個棉塞(salivette)讓患者咀嚼1～2min定午夜0：00唾液皮質(zhì)醇用于診斷庫欣綜合征的敏感性為92％一100％、特異性為93％一100％，其在成人的診斷準(zhǔn)確性與UFC相同。24小時尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對高度懷疑庫欣綜合征的患者至少進(jìn)行下述兩項檢查結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇>1．8ug/dl(50nmol／L；敏感性100％，特異性20％)

清醒狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇>7．5ug/dl(207nmol／L；敏感性>96％，特異性87％)則提示庫欣綜合征的可能性較大各研究中心應(yīng)制定自己實驗室的診斷切點值。進(jìn)一步檢查（定性檢查）1mg過夜地塞米松抑制試驗(dexamethasonesuppressiontest，DST經(jīng)典小劑量DST(10w—dosedexamethasonesuppressiontest，LDDST)過夜1mgDST需要2天時間，第1天晨8：00取血(對照)后，于次日0：00口服地塞米松1mg，晨8：00再次取血(服藥后)，標(biāo)本保存待測定血清皮質(zhì)醇水平切點值1．8ug／dl(50nmol／L)，則其敏感性>95％、特異性約80％；較1mgDST的特異性高，正常人口服地塞米松第2天，24hUFC<27nmol／24h(10ug／24h)或尿17-OHCS<6．9umol／24h(2．5mg／24h)；血清皮質(zhì)醇<1．8ug／dl(50nmol/l)該切點值也同樣適用于體重>40kg的兒童。經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定NO<50%定位檢查（1）ACTH大劑量DST促腎上腺皮質(zhì)激素CRH興奮試驗去氨加壓素興奮試驗ACTH8：00—9：00am：ACTH<10pg／ml(2pmoL／L)則提示為ACTH非依賴性庫欣綜合征如ACTH>20pg／ml(4pmoL／L)則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征大劑量DST---結(jié)果判斷如用藥后24hUFC、24h尿17一OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過對照值的50％則提示為庫欣病，反之提示為異位ACTH綜合征定位檢查（2）鞍區(qū)MRI腎上腺CT：增強(qiáng)、三維重建雙側(cè)巖下竇插管取血(bilateralinferiorpetrosalsinussampling，BIPSS)：異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查腎上腺CT：單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌CT或MRI顯示腫瘤同側(cè)和對側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生(ACTH—independentmacronodularadrenalhyperplasia，AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個或多個大小不等的結(jié)節(jié)；雙側(cè)腎上腺彌漫性增大、單側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的cT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。增生腺瘤腺癌特殊人群1．妊娠：正常妊娠足月時UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示庫欣綜合征。正常孕婦血清皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，孕期地塞米松對血清和尿皮質(zhì)醇的抑制作用減弱，可能會增加DST的假陽性結(jié)果。故庫欣綜合征婦女妊娠時推薦應(yīng)用UFC，而不推薦地塞米松抑制試驗。2．癲癇：抗癲癇藥物通過CYP3A4誘導(dǎo)肝酶對地塞米松的清除增加而導(dǎo)致DST假陽性3．腎功能衰竭：腎功能衰竭患者存在皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，故正常的午夜皮質(zhì)醇水平或?qū)?mgDST反應(yīng)正?？膳懦龓煨谰C合征對嚴(yán)重腎功能衰竭的患者篩查時建議用1mg過夜地塞米松抑制試驗而不是UFC。4．周期性庫欣：周期性庫欣在靜止期DST可為正常反應(yīng)，但UFC或唾液皮質(zhì)醇測定可顯示周期性，對疑診周期性庫欣的患者推薦使用UFC或午夜唾液皮質(zhì)醇而不是DST，并應(yīng)長期隨診及反復(fù)檢查?！?．腎上腺意外瘤：腎上腺意外瘤患者多表現(xiàn)為亞臨床庫欣其皮質(zhì)醇水平升高的幅度較小，UFC可能正常，故應(yīng)選擇1mgDST或午夜血清或者唾液皮質(zhì)醇作為敏感的檢查方法。庫欣綜合征治療手術(shù)治療手術(shù)后未緩解患者的處理1．外科治療：術(shù)后如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有殘存腫瘤則應(yīng)再次手術(shù)，但因首次手術(shù)后，血清皮質(zhì)醇水平仍可繼續(xù)下降，故再次手術(shù)前需要觀察4～6周以評估手術(shù)是否必要。2．放射治療：分次體外照射治療或立體定向放射治療后3—5年內(nèi)可使約50％一60％患者的高皮質(zhì)醇血癥得到控制，手術(shù)后未緩解患者的處理手術(shù)后未緩解患者的處理

3．雙側(cè)腎上腺切除術(shù)：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是快速控制高皮質(zhì)醇血癥的有效方法，但手術(shù)會造成永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退而終身需用腎上腺糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素替代治療。術(shù)后有發(fā)生Nelson綜合征的風(fēng)險，術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行垂體MRI掃描和血漿ACTH水平測定以確定是否存在垂體ACTH腺瘤。手術(shù)后未緩解患者的處理類固醇合成抑制糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑一米非司酮(RU486)兒童及青少年庫欣綜合征兒童庫欣綜合征病因與發(fā)病年齡有關(guān)：繼發(fā)于McCune—Albright綜合征的腎上腺增生多見于嬰兒(平均年齡1．2歲)；腎上腺皮質(zhì)腫瘤多見于年幼兒童(4．5歲)異位ACTH綜合征發(fā)生于年長兒童(10．1歲)；PPNAD和庫欣病最常見于青少年。經(jīng)妊娠與庫欣綜合征孕婦的庫欣綜合征通常到妊娠晚期才被發(fā)現(xiàn)，其體征和正常妊娠表現(xiàn)相似，故診斷較難其病因為垂體病變33％、。腎上腺病變40％～50％、異位ACTH綜合征及不依賴ACTH的腎上腺增生各占3％。孕婦庫欣綜合征首選手術(shù)治療，應(yīng)在妊娠末3個月前盡早進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)蝶垂體手術(shù)后如有腫瘤組織殘存時，可在患者分娩后行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)并用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。妊娠期間禁用酮康唑、甲吡酮、及米托坦。圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退的治療1．腎上腺性庫欣綜合征：腎上腺性庫欣患者于手術(shù)中和手術(shù)后應(yīng)靜脈滴注氫化可的松100—200mg，視病情變化給予對癥或急救治療，如術(shù)后血壓下降、休克或出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)危象時，應(yīng)立即增加氫化可的松用量至病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)用氫化可的松100～200mg／d靜脈滴注5～7天，劑量逐漸減量后改為口服氫化可的松或潑尼松至維持劑量，一般于半年左右停藥。2．ACTH依賴性庫欣綜合征