快速康復外科課件

2012.10.11快速康復外科由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年率先提出，是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥,加速病人術后的康復。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。快速康復外科必須是一個多學科協(xié)作的過程,不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復治療師、護士,也包括病人及家屬的積極參與?？焖倏祻褪中g---現(xiàn)狀門診手術椎間盤手術甲狀腺手術關節(jié)手術腮腺手術甲狀旁腺手術腎上腺手術膽囊手術疝氣修復手術快速康復手術---現(xiàn)狀住院1~2天：腔鏡結(jié)腸手術胃部手術頸動脈成型術腎切除術肺切除術開腹子宮切除術根治性前列腺切除術關節(jié)置換術髖置換術快速康復手術---現(xiàn)狀住院2~3天：腹腔鏡胃部手術腹腔鏡胰腺手術主動脈瘤手術結(jié)腸手術人的教育；優(yōu)化麻醉方法；保溫；控制液體輸入；減少手術應激；充分止痛，控制惡心嘔吐及腸梗阻；合理使用各種引流導管；護理、營養(yǎng)及下床活動；出院計劃及標準。術前教育及告知包括:詳細地告知康復各階段可能的時間；對促進康復的各種建議；緩解病人緊張情緒；鼓勵早期口服進食及下床活動。術前2h口服碳水化合物、不再常規(guī)行腸道準備、出院時間可能提前等。以上均須向病人及家屬介紹并取得配合。在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術后早期活動。局麻技術如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術后腸麻痹等。研究表明,使用硬膜外麻醉與全麻相比，下肢手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%。傳統(tǒng)的手術日及術后的液體輸入可能導致圍手術期體重增加3～6kg。減少液體輸入量將有利于減少術后并發(fā)癥并且縮短術后住院時間。使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張,導致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。手術后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應激反應被激活,將增加對器官功能的需求,可能導致術后器官功能的障礙。減少術后應激的技術包括局麻、微創(chuàng)手術及藥物治療(如皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑或促合成藥物)。圍手術期使用β受體阻滯藥可能成為快速康復治療中的一個重要的組成部分,特別是在老年病人中?？梢詼p少交感神經(jīng)興奮,減輕心血管負擔,從而減少心臟并發(fā)癥。充分止痛是快速康復計劃中一個重要環(huán)節(jié),也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提。如持續(xù)硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID類藥等多種方法；鴉片類藥物在行動相關性疼痛療效甚小、且副作用大；而不用鴉片類藥物術后惡心嘔吐副作用均下降。使用5-羥色胺受體拮抗劑(司瓊類)、達哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃復安常無效。持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以幫助控制腸麻痹。在止痛方案中去除或減少阿片類藥物的使用,有利于減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生。在腹部擇期手術時不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。在膽囊切除、關節(jié)置換、結(jié)腸切除、甲狀腺切除、子宮切除及胰腺切除中,常規(guī)使用引流管沒有好處,可能僅對乳腺切除術后控制積血有益處。一般情況下,結(jié)腸切除術后24h不建議再使用導尿管,除非是直腸低位前切除。因此,各類導管應選擇性地使用,而不應作為常規(guī)使用。早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發(fā)癥,縮短住院日,并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。早期進行腸內(nèi)營養(yǎng),可以降低高分解代謝。通過有效地處理術后惡心、嘔吐及腸麻痹,可以更容易地進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。一般出院標準:口服止痛藥控制疼痛良好;進食固體飲食,無需靜脈補液;可自由活動;病人愿意并希望回家?？焖倏祻陀媱澋囊粋€重要結(jié)果是縮短住院時間,因此出院計劃及標準應在術前及住院時就告知病人。仔細與詳細地制