特種設(shè)備安裝改造維修告知書

特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工單位：（加蓋公章）告知書編號(hào)：設(shè)備名稱型號(hào)（參數(shù)）制造編號(hào)設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)安裝改造維修日期施工單位全稱施工類別安裝改造維修許可證編號(hào)許可證有效期聯(lián)系人電話傳真地址郵編使用單位全稱聯(lián)系人電話傳真地址郵編注：1.告知單按每臺(tái)設(shè)備填寫；2.設(shè)備地點(diǎn)要寫明縣區(qū)并盡可能詳細(xì)；3.聯(lián)系電話欄內(nèi)要同時(shí)填寫手機(jī)和座機(jī)；4.施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備安裝許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）。特種設(shè)備安裝改造維修告知接收函贛特告函〔1〕A第號(hào)2：你（單位）提供的3特種設(shè)備4施工告知及相關(guān)材料收到。根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》（《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》）規(guī)定，予以接收。請(qǐng)你（單位）及時(shí)與實(shí)施監(jiān)督檢驗(yàn)的特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系。出廠編號(hào)：5使用單位：6（特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)章）年月日經(jīng)辦人：聯(lián)系電話送：7備注：本函一式三份，施工單位、接收機(jī)構(gòu)和監(jiān)檢機(jī)構(gòu)各存一份。電梯基本信息錄入表設(shè)備注冊代碼單位內(nèi)部編號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位組織機(jī)構(gòu)代碼產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼單位法人代表管理負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)使用單位使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機(jī)及座機(jī)設(shè)備使用地點(diǎn)設(shè)備類別電梯設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼資格證書名稱資格證書編號(hào)座機(jī)制造年月出廠編號(hào)安裝單位安裝單位組織機(jī)構(gòu)代碼資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)維修保養(yǎng)單位維保單位組織機(jī)構(gòu)代碼資格證書編號(hào)維保責(zé)任人手機(jī)及座機(jī)運(yùn)行速度m/s層站門額定載荷kg提升高度m油缸壓力n/m2梯級(jí)寬度m輸送能力p/h傾斜角度°使用區(qū)段長度m曳引機(jī)型號(hào)：控制屏型號(hào)：限速器型號(hào)：曳引機(jī)出廠編號(hào)：控制屏出廠編號(hào)：限速器出廠編號(hào)：授權(quán)檢驗(yàn)單位江西省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院錄入人員簽名錄入時(shí)間年月日備注產(chǎn)權(quán)及使用單位公章年月日市級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)察專用章年月日起重機(jī)械基本信息錄入表設(shè)備注冊代碼單位內(nèi)部編號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位組織機(jī)構(gòu)代碼產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼單位法人代表管理負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)使用單位使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機(jī)及座機(jī)設(shè)備使用地點(diǎn)設(shè)備類別起重機(jī)械設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼資格證書名稱資格證書編號(hào)座機(jī)制造年月出廠編號(hào)適用場合安裝單位安裝單位組織機(jī)構(gòu)代碼資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)維護(hù)保養(yǎng)單位保養(yǎng)單位組織機(jī)構(gòu)代碼維保資格證書號(hào)保養(yǎng)責(zé)任人聯(lián)系電話額定載荷t提升高度m跨度（工作半徑）m最大提升力矩N·m起重力矩kN·m幅度m變幅形式：起升速度m/min工作級(jí)別：主體結(jié)構(gòu)型式：吊具形式：操縱方式：工作環(huán)境：授權(quán)檢驗(yàn)單位江西省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院錄入人員簽名錄入時(shí)間年月日備注產(chǎn)權(quán)及使用單位公章年月日市級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)察專用章年月日大型游樂設(shè)施基本信息錄入表設(shè)備注冊代碼單位內(nèi)部編號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位組織機(jī)構(gòu)代碼產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼單位法人代表管理負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)使用單位使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機(jī)及座機(jī)設(shè)備使用地點(diǎn)設(shè)備類別大型游樂設(shè)施設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼資格證書名稱資格證書編號(hào)座機(jī)制造年月出廠編號(hào)適用場合安裝單位安裝單位組織機(jī)構(gòu)代碼資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)運(yùn)行速度km/h額定載荷kg提升高度m動(dòng)力方式額定乘客人數(shù)人授權(quán)檢驗(yàn)單位錄入人員簽名錄入時(shí)間年月日備注產(chǎn)權(quán)及使用單位公章年月日市級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)察專用章年月日機(jī)電類特種設(shè)備報(bào)檢申報(bào)表報(bào)檢登記編號(hào)：申報(bào)單位使用安裝地點(diǎn)市區(qū)／縣鎮(zhèn)／鄉(xiāng)村／工業(yè)區(qū)路／棟號(hào)聯(lián)系人與電話申報(bào)檢驗(yàn)設(shè)備□電梯□起重機(jī)械□廠內(nèi)車輛□游樂設(shè)施共臺(tái)設(shè)備使用場所□室內(nèi)□露天□冶金□熔融□防爆□有毒有害□廠區(qū)申報(bào)檢驗(yàn)類別□安裝□移裝□修理□改造□事故□停啟□首次□重新□超期□驗(yàn)收□監(jiān)檢□定檢□復(fù)檢□鑒定要求安排檢驗(yàn)日期年月日——年月日設(shè)備使用單位（必填）安裝單位（僅限安裝、移裝填寫）改造單位（僅限改造填寫）大修單位（僅限大修填寫）維保單位（僅限電梯填寫）檢驗(yàn)配合單位（必填）報(bào)檢申明□安裝／□移裝／□改造／□大修／□維修保養(yǎng)施工完畢，并經(jīng)自檢合格，設(shè)備基礎(chǔ)已經(jīng)驗(yàn)收，施工過程無任何安全、質(zhì)量事故?！踝陨洗螜z驗(yàn)以來，運(yùn)行正常，未發(fā)生任何事故和進(jìn)行改造、修理、搬遷?！跻寻凑諜z驗(yàn)整改通知書要求整改，并經(jīng)自檢合格?！鯚o違反條例和接受監(jiān)察處罰情況，擬規(guī)定交納檢驗(yàn)費(fèi)用和協(xié)助配合檢驗(yàn)工作。（加蓋申報(bào)單位公章）申報(bào)人：年月日委托申明我單位□使用/□安裝的臺(tái)設(shè)備現(xiàn)委托（單位）到你單位辦理報(bào)檢。（加蓋委托單位公章）委托人：年月日（以上由受理人員指導(dǎo)客戶填寫，以下由受理人員填寫）報(bào)檢記錄□申報(bào)表簽收人員和日期：年月日□電話報(bào)檢記錄：記錄人：年月日告知記錄記錄人：年月日機(jī)電類特種設(shè)備安裝改造維修告知臺(tái)帳序號(hào)施工單位設(shè)備安裝地點(diǎn)設(shè)備種類設(shè)備數(shù)量（臺(tái)/套）現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話告知接收函編號(hào)注：1.請(qǐng)以五號(hào)宋體填寫，并以“施工單位名稱+告知單編號(hào)”作為該文檔的名稱保存；2.安裝地點(diǎn)中包含建設(shè)單位的名稱；3.聯(lián)系電話請(qǐng)寫手機(jī)；4.告知接收函編號(hào)不用填。說明：一、《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》一式三份，施工單位、監(jiān)察機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)各一份，填寫必須準(zhǔn)確、真實(shí)、完整（告知書編號(hào)由施工單位自行編寫），不得涂改，否則不予接收。自2013年10月1日后，特種設(shè)備施工告知以此告知書樣式為準(zhǔn)，其他樣式不予接收。二、告知接收函請(qǐng)施工單位按下面要求填寫。填寫接收函時(shí)，請(qǐng)對(duì)照函中數(shù)字，按下面要求填寫：1—四位數(shù)的年份；2—施工單位全稱；3—特種設(shè)備臺(tái)數(shù)及種類，如2臺(tái)電梯；4—填寫施工類別（安裝、改造、維修中的一類）；5—出廠編號(hào)或制造編號(hào)、產(chǎn)品編號(hào)，若為多臺(tái)，按順序填寫；6—使用單位或建設(shè)單位規(guī)范全稱；7—填寫實(shí)施監(jiān)督檢驗(yàn)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱，一般填寫江西省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院（防爆或A類游樂施設(shè)等暫不填）。三、由施工單位將接收函、告知書、安裝改造維修許可證復(fù)印件（加蓋公章）按順序裝訂成冊，函放最上面，交市局存檔。四、電梯、起重機(jī)械、大型游樂設(shè)施基本信息錄入表主要用于檢驗(yàn)信息錄入用，相關(guān)內(nèi)容由施工單位負(fù)責(zé)會(huì)同產(chǎn)權(quán)、使用單位填寫，填寫時(shí)注意以下幾點(diǎn)：1.所有字體加粗欄不需填寫；2.產(chǎn)權(quán)單位和使用單位不論相同與否都應(yīng)按公章規(guī)范填寫全稱，其地址按照組織機(jī)構(gòu)代碼上的地址填寫（需明確縣區(qū)），單位相同，地址相同。若單位為個(gè)人，請(qǐng)按其身份證填寫其姓名及身份證號(hào)；3.設(shè)備使用地點(diǎn)從縣區(qū)開始盡可能詳細(xì)地填寫，電梯包括路名、牌號(hào)、樓盤商場或酒店等單位名稱、樓號(hào)、單元號(hào)及方位等，起重機(jī)械包括車間及方位，露天的按實(shí)際情況描述清楚；4.設(shè)備名稱必須按《特種設(shè)備目錄》（見附件）品種規(guī)范填寫；5.手機(jī)與座機(jī)非常重要，務(wù)必真實(shí)準(zhǔn)確填寫，不得空缺；6.資格證書名稱一般填特種設(shè)備制造許可證，無此證可空缺；7.起重機(jī)械“適用場合”欄按實(shí)際情況填寫，如防爆、冶金等，否則填“不防爆，非冶金”；8.在蓋章欄，若產(chǎn)權(quán)與使用單位相同，則只蓋一章；9.填寫起重機(jī)械參數(shù)時(shí)，注意以下面說明。工作級(jí)別：填寫起重機(jī)械按照工作繁重程度所確定的工作級(jí)別，如A3、A7等。主體結(jié)構(gòu)型式：按照起重機(jī)械具有代表性的主體結(jié)構(gòu)填寫。如橋式起重機(jī)為單梁、雙梁等；門式起重機(jī)為雙主梁、單主梁等；塔式起重機(jī)為水平變幅、動(dòng)臂變幅等?？梢园凑掌鹬貦C(jī)械型式試驗(yàn)報(bào)告書中的表述填寫。吊具型式：填寫實(shí)際設(shè)置的吊具型式。如吊鉤、抓斗、電磁等。操縱方式：填寫人員的操縱方式。如司機(jī)室操縱、地面操縱（懸掛按鈕）、遙控等。工作環(huán)境：填寫室外、室內(nèi)、臨時(shí)工棚，在需要防爆的場所使用，還需要加上填寫“防爆”，如室內(nèi)防爆。10.該表請(qǐng)認(rèn)真填寫，不得隨意涂改，否則無效。五、電梯、起重機(jī)械、大型游樂設(shè)施基本信息表一臺(tái)一份，由產(chǎn)權(quán)和使用單位蓋章后，交市局審核編號(hào)，再交檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)報(bào)檢，《機(jī)電類特種設(shè)備檢驗(yàn)申報(bào)表》只需一份直接交監(jiān)檢機(jī)構(gòu)。六、《特種設(shè)備安裝改造維修告知臺(tái)帳》由施工單位如實(shí)填寫，設(shè)備安裝地點(diǎn)應(yīng)從縣區(qū)開始盡可能地描述清楚，具體要求參照“基本信息錄入表”。該表填寫后，在告知前發(fā)送至QQ郵箱：326744231@。七、監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)信息。江西省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院，地址：南昌市高新區(qū)高新二路201號(hào)，業(yè)務(wù)部電注：該資料可從“南昌市質(zhì)量信息網(wǎng)—質(zhì)監(jiān)業(yè)務(wù)—特種設(shè)備—辦事指南”下載。附件：特種設(shè)備目錄（部分）

代碼種

類類

別品

種3000電梯

3100

乘客電梯

3110

曳引式客梯3120

強(qiáng)制式客梯3130

無機(jī)房客梯3140

消防電梯3150

觀光電梯3160

防爆客梯3170

病床電梯3200

載貨電梯

3210

曳引式貨梯3220

強(qiáng)制式貨梯3230

無機(jī)房貨梯3240

汽車電梯3250

防爆貨梯3300

液壓電梯

3310

液壓客梯3320

防爆液壓客梯3330

液壓貨梯3340

防爆液壓貨梯3400

雜物電梯

3500

自動(dòng)扶梯

3600

自動(dòng)人行道

B300

電梯部件

4000起重機(jī)械

4100

橋式起重機(jī)（老4010）

安裝監(jiān)檢4110

通用橋式起重機(jī)制監(jiān)檢4120

電站橋式起重機(jī)制監(jiān)檢4130

防爆橋式起重機(jī)制監(jiān)檢4140

絕緣橋式起重機(jī)制監(jiān)檢4150

冶金橋式起重機(jī)制監(jiān)檢4160

架橋機(jī)制監(jiān)檢4170

電動(dòng)單梁起重機(jī)4180

電動(dòng)單梁懸掛起重機(jī)4190

電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)制監(jiān)檢41A0

防爆梁式起重機(jī)制監(jiān)檢4200

門式起重機(jī)（老4020）

安裝監(jiān)檢4210

通用門式起重機(jī)制監(jiān)檢4220

水電站門式起重機(jī)制監(jiān)檢4230

軌道式集裝箱門式起重機(jī)制監(jiān)檢4240

萬能杠件拼裝式龍門起重機(jī)制監(jiān)檢4250

岸邊集裝箱起重機(jī)制監(jiān)檢4260

造船門式起重機(jī)制監(jiān)檢4270

電動(dòng)葫蘆門式起重機(jī)制監(jiān)檢4280

裝卸橋制監(jiān)檢4300

塔式起重機(jī)（老4040）

安裝監(jiān)檢定檢周期1年4310

普通塔式起重機(jī)制監(jiān)檢4320

電站塔式起重機(jī)制監(jiān)檢4330

塔式皮帶布料機(jī)制監(jiān)檢4700

門座起重機(jī)（老4030）

安裝監(jiān)檢4710

港口門座起重機(jī)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4720

船廠門座起重機(jī)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4730

帶斗門座式起重機(jī)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4740

電站門座起重機(jī)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4750

港口臺(tái)架起重機(jī)首檢4760

固定式起重機(jī)安裝監(jiān)檢4770

液壓折臂起重機(jī)首檢4800

升降機(jī)（老4080）

定檢周期1年4810

曲線施工升降機(jī)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4820

鍋爐爐膛檢修平臺(tái)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4830

鋼索式液壓提升裝置制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4840

電站提滑模裝置首檢、制監(jiān)檢4850

升船機(jī)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4860

施工升降機(jī)制監(jiān)檢、安裝監(jiān)檢4870

簡易升降機(jī)制監(jiān)檢4880

升降作業(yè)平臺(tái)首檢4890

高空作業(yè)車首檢4900

纜索起重機(jī)（老4080）

4910

固定式纜索起重機(jī)安裝監(jiān)檢4920

搖擺式纜索起重機(jī)安裝監(jiān)檢4930

平移式纜索起重機(jī)安裝監(jiān)檢4940

輻射式纜索起重機(jī)安裝監(jiān)檢4A00

桅桿起重機(jī)（老4080）

4A10

固定式桅桿起重機(jī)安裝監(jiān)檢4A20

移動(dòng)式桅桿起重機(jī)安裝監(jiān)檢4B00

旋臂式起重機(jī)（老4080）

首檢4B10

柱式旋臂式起重機(jī)4B20

壁式旋臂式起重機(jī)4B30

平衡懸臂式起重機(jī)4C00

輕小型起重設(shè)備（老4070）

4C10

輸變電施工用抱桿首檢4C20

電站牽張?jiān)O(shè)備首檢4CB0

鋼絲繩電動(dòng)葫蘆首檢4CC0

防爆鋼絲繩電動(dòng)葫蘆首檢4CD0

環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆首檢4CE0

氣動(dòng)葫蘆首檢4CF0

防爆氣動(dòng)葫蘆首檢4CG0

帶式電動(dòng)葫蘆首檢4D00

機(jī)械式停車設(shè)備（老4080）

4D10

升降橫移類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D20

垂直循環(huán)類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D30

多層循環(huán)類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D40

平面移動(dòng)類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D50

巷道堆垛類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D60

水平循環(huán)類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D70

垂直升降類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D80

簡易升降類機(jī)械式停車設(shè)備安裝監(jiān)檢4D90

汽車專用升降機(jī)類停車設(shè)備安裝監(jiān)檢5000場（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛5100場（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛5110叉車5120搬運(yùn)車5130牽引車5140推頂車5200場（廠）內(nèi)專用旅游觀光車輛5210內(nèi)燃觀光車5220蓄電池觀光車9000客運(yùn)索道

9100

客運(yùn)架空索道

9110

往復(fù)式客運(yùn)架空索道9120

循環(huán)式客運(yùn)架空索道9200

客運(yùn)纜車

9210

往復(fù)式客運(yùn)纜車9220

循環(huán)式客運(yùn)纜車9300

客運(yùn)拖牽索道

9310

低位客運(yùn)拖牽索道9320

高位客運(yùn)拖牽索道B900

客運(yùn)索道部件

B100

客運(yùn)索道驅(qū)動(dòng)迂回裝置B200

客運(yùn)索道抱索器B210

客運(yùn)索道運(yùn)載工具B220

客運(yùn)索道托壓索輪組6000大型游樂設(shè)施

6100

觀覽車類

6110

觀覽車系列6120

飛毯系列6130

太空船系列6140

摩天環(huán)車6150

海盜船系列6160

組合式觀覽車系列6200

滑