建筑業(yè)企業(yè)三級資質(zhì)申請表

（樣表，僅供參考）建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表（施工總承包、專業(yè)承包序列）企業(yè)法定代表人聲明本人

（法定代表人）

（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設行政主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱

企業(yè)注冊地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）

街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼

企業(yè)詳細地址省（自治區(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）

街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼

營業(yè)執(zhí)照注冊號

企業(yè)類型

建立時間年月日聯(lián)系

傳真

企業(yè)網(wǎng)址

電子郵箱

法定代表人

職務

職稱

企業(yè)經(jīng)理

職務

職稱

技術負責人

職務

職稱

發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生次經(jīng)濟損失萬元

死亡人重傷人企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù)人；年末離退休人員人

從業(yè)人員年平均人數(shù)人；其中：管理人員人

有中專以上學歷人工程技術人員總數(shù)人

有職稱人員人其中：中級職稱人高級職稱人

其中：中級職稱人

高級職稱人

聘用退休技術人員人

項目經(jīng)理總數(shù)人持證上崗施工員人，其中持證上崗人

一級人

質(zhì)檢員人，其中持證上崗人

二級人

預算員人，其中持證上崗人

三級人

安全員人，其中持證上崗人企業(yè)財務生產(chǎn)經(jīng)營狀況注冊資本萬元實收資本萬元

資產(chǎn)總額萬元國有資本萬元

固定資產(chǎn)萬元法人資本萬元

流動資產(chǎn)萬元個人資本萬元

負債總額萬元港澳臺商資本萬元

凈資產(chǎn)萬元外商資本萬元

企業(yè)總收入萬元建筑業(yè)增加值萬元

建筑業(yè)總產(chǎn)值萬元固定資產(chǎn)年折舊額萬元

利潤總額萬元勞動者報酬萬元

所得稅萬元生產(chǎn)稅凈額萬元

凈利潤萬元營業(yè)利潤萬元

凈資產(chǎn)收益率%建筑業(yè)勞動生產(chǎn)率萬元/人

生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)原值萬元資產(chǎn)負債率%

生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)凈值萬元資產(chǎn)保值增值率%近三年工程結算收入年年年

萬元萬元萬元設備機械設備總臺數(shù)臺（件）機械設備總功率千瓦

機械設備原值萬元機械設備凈值萬元

動力裝備率千瓦/人技術裝備率萬元/人企業(yè)原資質(zhì)等級及批準時間主項增項（4）

增項（1）增項（5）

增項（2）增項（6）

增項（3）增項（7）原資質(zhì)證書編號

注：1.企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務報表為準；2.企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；3.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無內(nèi)容填寫應在該項填空處用“無”表示。二、企業(yè)簡介

注：本簡介可復制加頁。三、企業(yè)組織機構框圖

四、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名

性別

出生年月

像片職務

職稱

最高學歷

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)

工程管理資歷年電話

移動

工作簡歷

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

本人簽字年月日

注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)技術負責人簡歷姓名

性別

出生年月

像片職務

職稱

最高學歷

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷年

電話

工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

本人簽字

年月日

注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。六、企業(yè)財務負責人簡歷姓名

性別

出生年月

像片職務

職稱

最高學歷

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話

工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

本人簽字年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。七、企業(yè)經(jīng)營負責人簡歷姓名

性別

出生年月

像片職務

職稱

最高學歷

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話

工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

本人簽字

年月日注：1.企業(yè)經(jīng)營負責人指特級、一級資質(zhì)企業(yè)的總經(jīng)濟師；2.工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。八、企業(yè)有職稱的工程技術和經(jīng)濟管理人員名單序號姓

名學

歷職

稱身份證號碼畢業(yè)時間/院校專

業(yè)

注：1.本表按工程技術和經(jīng)濟管理序列分類、分專業(yè)填寫；2.本名單可復制加頁。八、企業(yè)有職稱的工程技術和經(jīng)濟管理人員名單序號姓

名學

歷職

稱身份證號碼畢業(yè)時間/院校專

業(yè)

注：1.本表按工程技術和經(jīng)濟管理序列分類、分專業(yè)填寫；2.本名單可復制加頁。九、企業(yè)項目經(jīng)理名單序號姓

名身份證號碼專業(yè)級別證書編號

注：1.本表按項目經(jīng)理的級別順序進行分級后填寫；2.本表可復制加頁。十、企業(yè)自有主要機械設備序號設備及儀器名稱型號/產(chǎn)地/出廠日期數(shù)量（臺）功率（千瓦）價值（萬元）

原值凈值

注：本表可復制加頁。十一、代表工程業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結果

技術指標單位數(shù)量合同價（萬元）結算價格（萬元）

注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業(yè)主要工程業(yè)績；2.工程類別，按照資質(zhì)等級標準分類填寫；3.本表可復制加頁；4.技術指標是指高度、長度、跨度、面積、裝機容量、直徑、流量等指標。十一、代表工程業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結果

技術指標單位數(shù)量合同價（萬元）結算價格（萬元）

注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業(yè)主要工程業(yè)績；2.工程類別，按照資質(zhì)等級標準分類填寫；3.本表可復制加頁；4.技術指標是指高度、長度、跨度、面積、裝機容量、直徑、流量等指標。十二、代表工程情況項目之一工程名稱

工程地址

合同編號

施工許可證號或開工報告批準文號

工程簡介

工程規(guī)模工程類別技術指標單位數(shù)量

合同價萬元結算價萬元工程承包方式施工總承包□專業(yè)施工承包□其他□（需說明）：施工組織方式自行施工□專業(yè)分包□勞務分包□開工時間年月日竣工時間年月日計劃工期工作日實際工期工作日延誤原因

質(zhì)量評定

安全評價

獲獎情況

建設單位

聯(lián)系人

聯(lián)系

驗收單位

聯(lián)系人

聯(lián)系

其他說明：

項目之二工程名稱

工程地址

合同編號

施工許可證號或開工報告批準文號

工程簡介

工程規(guī)模工程類別技術指標單位數(shù)量

合同價萬元結算價萬元工程承包方式施工總承包□專業(yè)施工承包□其他□（需說明）：施工組織方式自行施工□專業(yè)分包□勞務分包□開工時間年月日竣工時間年月日計劃工期工作日實際工期工作日延誤原因

質(zhì)量評定

安全評價

獲獎情況

建設單位

聯(lián)系人

聯(lián)系

驗收單位