泌尿系感染診斷治療指南資料

泌尿系感染診斷治療指南目錄第一篇指南制定的背景、目的與方法1指南的目的與必要性2指南制定的方法3說明第二篇總論基本定義分類流行病學(xué)致病菌與發(fā)病機(jī)制細(xì)菌耐藥性診斷鑒別診斷治療預(yù)后第三篇個(gè)論第一部分 單純性尿路感染第二部分 復(fù)雜性尿路感染第三部分 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染第四部分 泌尿外科膿毒血癥第四篇泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南第一部分特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用第二部分 泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用第五篇泌尿系感染的隨訪、預(yù)防和患者教育第一篇指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性目前國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師在泌尿系統(tǒng)感染性疾病及抗菌藥物應(yīng)用方面研究較少，在臨床抗菌藥物使用方面缺乏明確的指導(dǎo)，同時(shí)由于泌尿外科各類導(dǎo)管的普遍使用、內(nèi)腔鏡操作的增加等，使得相關(guān)的感染性疾病發(fā)生率增加，而在治療方面卻存在諸多的問題，因此有必要制定相關(guān)指南以提高泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展并保障患者用藥的安全和有效，以期達(dá)到中國泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療和抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范化的目的。二、指南制定的方法由于泌尿系感染幾乎涵蓋臨床各個(gè)科室，而且涉及到抗菌藥物使用問題，所以我們在制定過程中遵循循證醫(yī)學(xué)的原則與方法，檢索了國內(nèi)外大量文獻(xiàn)（以近五年的文獻(xiàn)為主），經(jīng)過反復(fù)討論，并與相關(guān)學(xué)科的專家進(jìn)行了深入的交流以確保指南的準(zhǔn)確性。在我們的文獻(xiàn)評判過程中，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷具體文獻(xiàn)的可信度：IMeta分析和隨機(jī)對照研究 II非隨機(jī)對照的臨床研究或?qū)嶒?yàn)性研究Ⅲ非實(shí)驗(yàn)性研究：比較研究、相關(guān)調(diào)查和病例報(bào)告Ⅳ專家委員會(huì)報(bào)告或臨床權(quán)威人士的經(jīng)驗(yàn)推薦意見的定義：推薦已經(jīng)被臨床驗(yàn)證，并且得到廣泛認(rèn)可的內(nèi)容可選擇在部分患者得到了臨床驗(yàn)證不推薦 尚未得到臨床驗(yàn)證三、說明本指南的適用范圍為成人的泌尿系統(tǒng)非特異性感染性疾病。在指南的制定中，我們沒有包括泌尿系結(jié)核、泌尿系統(tǒng)特異性感染（寄生蟲、真菌感染等）、性傳播疾病、生殖系統(tǒng)感染、腎移植相關(guān)的感染、小兒泌尿系感染。第二篇總論一、基本定義泌尿系感染又稱尿路感染（ UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。尿路感染：尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿[1]。細(xì)菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿 [1]。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，因此應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿”來表示尿路感染。無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細(xì)菌數(shù) >105菌落形成單位 （colony-formingunits，CFU）/mL，尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù) >10/mm3[2]。膿尿：尿中存在白細(xì)胞 （WBC），通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答[1]。國內(nèi)通常使用膿細(xì)胞（炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘廢其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞）來定義，實(shí)際上尿標(biāo)本室溫久置后，因 PH值、滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細(xì)胞區(qū)別，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。正常人尿中允許出現(xiàn)少量白細(xì)胞或（和）膿細(xì)胞，尿沉渣顯微鏡檢查，女性尿離心沉渣鏡檢 WBC<5個(gè)/高倍視野（ HP）為正常，男性 WBC<1-2個(gè)/HP為正常[2]。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng)，發(fā)生感染時(shí)臨床上常難以明確區(qū)分，按感染發(fā)生的主要癥狀分類的方法對臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值更大。可分為以下幾類：單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、流行病學(xué)尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國，每年因尿路感染就診的門診患者超過七百萬，住院患者約一百萬 [3]，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第 3位[4]；在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的31.7%[5，6]。尿路感染是人類健康所面臨的最嚴(yán)重的威脅之一。四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲四種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭氏染色分為革蘭氏陽性細(xì)菌和革蘭氏陰性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陽性桿菌、革蘭氏陰性球菌和革蘭氏陰性桿菌四大類。革蘭氏陽性球菌常見致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭氏陽性桿菌常見的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝桿菌等；革蘭氏陰性球菌常見的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭氏陰性桿菌常見的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以 及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。尿路感染最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有 O、H、K三種抗原，具有大量 K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的 P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的 FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導(dǎo)細(xì)菌對細(xì)胞的入侵。細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細(xì)菌可逆行而上進(jìn)入腎盂。細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜，導(dǎo)致對抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長和容易復(fù)發(fā)[7]。細(xì)菌致病性與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等情況下會(huì)削弱宿主的防御機(jī)制，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。不同感染類型的致病菌特點(diǎn)：、急性單純性下尿路感染：病原菌主要為大腸埃希菌 （70-95%）、腐生葡萄球菌（5-19%），偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占 80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等 [8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種 [10]。妊娠期無癥狀菌尿的常見病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌 [11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中， 10-15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌 [8,12]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 [13]。此外，殺精子膜的使用、無癥狀菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（ <15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險(xiǎn)因素 [10,14,15]。有多項(xiàng)研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素 [16,17]。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等 [18]。對再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過尿路感染 [19,20]。2、復(fù)雜性尿路感染：與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細(xì)菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（ 60～75%），其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者 [21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于復(fù)雜性尿路感染（ 0－11%）[21,25]。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原 體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也比較高 [26]。與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而變形桿菌和假單胞菌則較常見 [26，27]。可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌 ,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。 88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中 82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌 [28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（ GAG）層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥 石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼 [26，29-30]。3、尿膿毒血癥：微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥 [30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者 [26,31]。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥 [31,32]。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭氏陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭氏陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來替代 [31,33,34]?？偟膩碇v，大腸埃希菌大約占 50%，變形菌 15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬 15%，銅綠假單胞菌 5%，革蘭氏陽性菌 15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近 50%或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為 31%和 71%[38]。國外報(bào)道有50.1%和 22.1%的革蘭氏陰性桿菌對氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到 91.9%[39]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約 24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭氏陰性桿菌在長期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對較少 [40]。革蘭氏陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。六尿路感染的診斷1、癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者 95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約 1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變 [41]。對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為 90%[42]。2、體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。3、實(shí)驗(yàn)室檢查1）尿常規(guī)檢查： 包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。（1）尿液的理學(xué)檢查尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為 90.4%，特異性為 66.4%[43]。（2）尿生化檢查現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對除外尿路感染的特異性較高 [44]。尿液生化檢查包含有 8-11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括： ①亞硝酸鹽（Nitrite,NIT）：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù) >105/ml時(shí)多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。②白細(xì)胞酯酶（ Leukocyteesterase,LEU）： 正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽性。③尿蛋白： 正常定性為陰性，定量 <100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[45]。（3）尿沉渣檢查： 常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查①尿沉渣顯微鏡檢離心尿尿沉渣中 WBC數(shù)1-2個(gè)/HP表示非離心尿中 WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。女性尿離心沉渣鏡檢 WBC<5個(gè)/HP為正常，男性 WBC<1-2個(gè)/HP為正常[2]。配合革蘭氏染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性 60-100%，特異性 49-100%[46，47]。應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿 WBC也可見于非感染性腎疾病 [45]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù) <3個(gè)/HP[1]）見于 40-60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高 [48，49]。②尿有形成分分析儀檢查尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個(gè)層流經(jīng)過的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有 2大類：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性 94.4-100%，特異性73.4%，可以使 38.5-58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查 [50]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選 [51]。2）尿培養(yǎng)治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明： 自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/mL被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo) [52]，此數(shù)值對尿路感染診斷的特異性較高。但 1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于 105CFU/mL[53]，因此如果以菌落計(jì)數(shù)≥ 102CFU/mL作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95％，特異性 85％[49]；使用抗菌藥物治療者以≥ 103CFU/mL作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性 80％，特異性 90％[53]。美國感染疾病學(xué)會(huì) （IDSA）和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì) （ESCMID）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為 [53]：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥ 103CFU/mL；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/mL；女性中段尿培養(yǎng)≥ 105CFU/mL、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥ 104CFU/mL。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染 [26]。在此我們?nèi)匀灰灾腥A人民共和國衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) [54]為基礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷：（ 1） 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥ 104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥ 105CFU/mL。新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（ 1×400）在每 30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為 1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥ 104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥ 105CFU/mL應(yīng)視為尿路感染。恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染 [33]。備注：非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，應(yīng)考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。尿液標(biāo)本及時(shí)接種，尿液標(biāo)本室溫下超過 2小時(shí)需重新留取標(biāo)本送檢。3）影像學(xué)檢查年齡小于 45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查 [55]。因?yàn)殛栃园l(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[56]。反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋 CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于 MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影 (IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。4)侵入性檢查對女性患者和無法配合的男性患者，推薦通過導(dǎo)尿法獲取中段尿標(biāo)本[1]。根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。七、鑒別診斷1、女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。2、有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。 3、對有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過度活動(dòng)等相鑒別。 4、青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。 5、缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無膀胱原位癌的存在 6、對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應(yīng)除外有無泌尿系結(jié)核。八、治療一般治療： 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀察：一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情(詳見后面章節(jié))?？咕幬镏委熆咕幬镏委熓悄蚵犯腥镜闹饕委煼椒?，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：○ 1干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括 β內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；○ 2損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，有多粘菌素 B、制霉菌素等；○ 3影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；○ 4抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；○ 5其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類 [57]：○ 1濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點(diǎn)，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度?！?2時(shí)間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度 (MIC)的時(shí)間有關(guān)，如 β內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是盡可能延長接觸時(shí)間，在血清濃度超過 MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長短將是這些藥物效能的重要決定因素。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療： 可以對有尿路感染癥狀的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 [58，59]。但也有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有 60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符 [60]。手術(shù)治療： 在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。中醫(yī)治療： 目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見開展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復(fù)發(fā) [61]。九、預(yù)后1、急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進(jìn)展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解 [62，63]。2、如果診斷和治療及時(shí)，急性單純性腎盂腎炎的預(yù)后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數(shù)據(jù) [64]。3、如果存在嚴(yán)重的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加第三篇第一部分 單純性尿路感染一、定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對腎臟功能造成影響。二、流行病學(xué)尿路感染占社區(qū)感染的第 2位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。在女性，年齡每增加 10歲發(fā)病率便增加 1%，約有 10%的女性每年會(huì)發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過 25%的女性患者在 6個(gè)月內(nèi)會(huì)再次發(fā)生感染[1]，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染 [2,3]。在我國，尿路感染約占院內(nèi)感染的31.7%[4,5]。三、臨床表現(xiàn).急性單純性膀胱炎 發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動(dòng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁。尿混濁、尿液中有白細(xì)胞，常見終末血尿，有時(shí)為全程血尿，甚至有血塊排出。一般無全身癥狀，體溫正?；騼H有低熱。.慢性膀胱炎 膀胱刺激癥狀反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，但癥狀較急性發(fā)作時(shí)輕微，常伴恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適，膀胱充盈時(shí)疼痛較明顯，尿中有少量或中等量白細(xì)胞和 /或紅細(xì)胞。.急性單純性腎盂腎炎 ①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛，肋脊角有明顯的壓痛或叩擊痛等；②全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升到 39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。.無癥狀菌尿 （asymptomaticbacteriuria，ASB）ASB是一種隱匿性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，發(fā)病率隨年齡增長而增加，患者無任何尿路感染癥狀。四、診斷1.病史詢問 （medicalhistory）1）尿路感染相關(guān)癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀。2）既往史，藥物史及相關(guān)病史等（如是否留置導(dǎo)尿管或近期有無尿道腔內(nèi)操作史、有無糖尿病或免疫抑制疾病、有無尿道功能或解剖結(jié)構(gòu)異常等），以排除復(fù)雜性尿路感染。3）患者的一般情況，如睡眠、飲食等。2．體格檢查 （physicalexamination）（1）腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有腰部脹痛，肋脊角明顯壓痛或叩擊痛，特異性較高。（2）腹部檢查，急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。(3)尿道外口檢查，明確是否存在處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。3．實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratoryexamination)尿常規(guī)；血常規(guī)；尿涂片鏡檢細(xì)菌：能快速診斷有意義細(xì)菌尿，但有假陽性和假陰性的可能 [6]；尿細(xì)菌培養(yǎng)；腎功能檢查。4．影像學(xué)檢查 單純性尿路感染一般不需要作影像學(xué)檢查。當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可考慮行 X線腹部平片 (plainofkidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影(intravenousurography，IVU)、B超或CT等，以發(fā)現(xiàn)可能存在的尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常。以下情況應(yīng)考慮行 IVU[7]：①再發(fā)性尿路感染；②疑為復(fù)雜性尿路感染；③少見的細(xì)菌感染；④妊娠期曾有無癥狀性細(xì)菌尿或尿路感染者；⑤感染持續(xù)存在。六、治療尿路感染的治療目的在于消滅病原菌，緩解癥狀，防止腎功能損害和感染的擴(kuò)散。各種類型單純性尿路感染的治療方法如下：1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療可采用短程抗菌藥物療法。短程療法分為單劑療法( single-dosetherapy)和3日療法( 3-daytherapy)兩種方式 [8,9]。①短程療法：可選擇采用呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物 [10,11]。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或 3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后 4-7天復(fù)查。②對癥治療：治療期間多飲水，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，并可用黃酮哌酯鹽或抗膽堿能類藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱刺激癥狀。此外，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等也可減輕膀胱痙攣。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，對首次發(fā)生下尿路感染者，給予單劑療法，而對有多次發(fā)作史者，給予 3日療法，后者可降低尿路感染的再發(fā)率 [12]。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。此外，有研究表明，雌激素替代療法(口服或陰道局部使用雌激素霜?jiǎng)?可使絕經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮的粘膜恢復(fù)，并增加陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量，降低陰道PH值，從而有利于預(yù)防尿路感染再發(fā) [13-16]。但是，長期使用雌激素可能會(huì)增加女性腫瘤的發(fā)病率，故應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。.非妊娠婦女慢性膀胱炎的治療慢性膀胱炎病程較長，易反復(fù)發(fā)作，應(yīng)在尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上選用有效的抗菌藥物進(jìn)行治療?？咕幬镆欢ㄒ懔?、足療程使用。為防止耐藥菌株的產(chǎn)生，可交替使用 2-3種抗菌藥物，應(yīng)用 2周以上或更長時(shí)間。對久治不愈或反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)在感染控制后行全面的泌尿系檢查，以除外復(fù)雜性尿路感染[17].非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。其治療原則是：①控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅侵入的致病菌；③預(yù)防再發(fā)。在致病菌的特性和藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚不清楚情況下，不推薦選用氨芐西林或第一代頭孢菌素作為急性腎盂腎炎開始治療藥物，因?yàn)楝F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)大約有超過 60%的大腸埃希菌對它們耐藥 [18,19]。對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或 3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物 14日。常用藥物同短程療法。如果治療有效，則繼續(xù)使用。如果用藥后 48-72小時(shí)仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥 14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療 6周[20]。對發(fā)熱超過 38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉注射），在退熱 72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程 [2,11]。在藥敏結(jié)果出來之前，為了盡可能有針對地使用抗菌藥物，可先行尿沉渣細(xì)菌革蘭染色鏡檢，初步判斷感染細(xì)菌的類別，根據(jù)染色結(jié)果在以下抗菌藥物中進(jìn)行選擇 [21,22]：①第 3代喹諾酮類（如左氧氟沙星等），不僅對革蘭陰性菌感染有效，對葡萄球菌、某些厭氧菌、支原體及銅綠假單胞菌等感染也有效；②半合成廣譜青霉素，本品毒性低，抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)，有些藥物如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類，對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，部分藥物如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；④氨基糖苷類抗菌藥物，對多種革蘭陰性、陽性菌有效，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用，如耳毒性、腎毒性等。.妊娠期尿路感染的治療 （見抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南）.無癥狀菌尿（ ASB）的治療①非妊娠女性 ASB，對非妊娠女性的 ASB進(jìn)行治療，既不會(huì)降低感染的發(fā)生率，也不能阻止 ASB的復(fù)發(fā)。因此不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女的ASB進(jìn)行治療[23]。②老年人 ASB， 由于老年人尿路感染的復(fù)發(fā)率和再感染率較高，對ASB者應(yīng)用抗菌藥物治療并不能使復(fù)發(fā)率或病死率減低，而且 ASB也不影響老年人的預(yù)期壽命，所以不推薦 [24,25]。.復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療 [19,26,27]復(fù)發(fā)性尿路感染分為再感染和復(fù)發(fā)。①再感染：表明尿路防御感染的能力差，而不是因?yàn)橹委熓?，可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如 SMZ-TMP半片或一片、 TMP50mg、呋喃妥因 50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星 100mg等。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法 1-2年或更長。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療 6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。.尿路感染的中醫(yī)藥治療 請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見開展治療。推薦意見單純性尿路感染患者需要詢問病史、做體格檢查、尿常規(guī)。如有發(fā)熱，應(yīng)行血常規(guī)檢查。對反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)行尿細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可考慮選擇行影像學(xué)檢查。對絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療推薦采用短程抗菌藥物療法中的 3日療法。對絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療可以考慮加用雌激素，但應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。對非妊娠婦女慢性膀胱炎的治療應(yīng)在尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上選用有效的抗菌藥物進(jìn)行治療。對非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。不推薦對非妊娠女性和老年人的 ASB進(jìn)行治療。對再感染的復(fù)發(fā)性性尿路感染可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療；對復(fù)發(fā)性尿路感染應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。第三篇第二部分：復(fù)雜性尿路感染一、定義和分級復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有 2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及下表所列 1條或1條以上的因素 [1-4]。表1復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷為了有助于判斷復(fù)雜性尿路感染的預(yù)后和臨床研究，按照伴隨疾病將其分為 兩類[5]：1、尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。 2、尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。二、臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急，尿頻，尿痛，排尿困難，腰背部疼痛，肋脊角壓痛，恥骨上疼痛和發(fā)熱）。臨床表現(xiàn)差異很大，可從嚴(yán)重梗阻性急性腎盂腎炎并發(fā)危急的尿膿毒癥，到留置導(dǎo)尿管相關(guān)的術(shù)后尿路感染。但臨床癥狀，特別是下尿路癥狀（ LUTS），不僅尿路感染可以引起，其他尿路功能障礙如良性前列腺增生（ BPH），前列腺電切術(shù)（ TURP）后等也可以引起[1，6]，臨床上應(yīng)予以鑒別。除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?10%）和腎功能衰竭 [1，6]。糖尿病和尿路感染之間可能存在相互作用，包括代謝紊亂、泌尿膀胱功能障礙以及腎臟的微血管病變 [7-8]。糖尿病患者的尿路感染可表現(xiàn)為有癥狀或無癥狀的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（腎盂腎炎）的感染率是健康人的 5倍[9]，并能導(dǎo)致氣腫性腎盂腎炎、腎臟及腎周膿腫和腎乳頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥 [8,10]。其中一個(gè)特殊的并發(fā)癥是氣腫性腎盂腎炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易發(fā)生。 CT、超聲、腹部 X線平片發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)氣體可予以確診，死亡率較高，超過 40%。黃色肉芽腫性腎盂腎炎和軟化斑是少見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腎功能喪失 [7]。復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥（見尿膿毒癥章節(jié)），二是腎功能衰竭。腎功能受損可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢復(fù)。腎功能不全和尿路梗阻是易患因素，這些患者有可能形成膿腫。三、診斷 1、病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和 （或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。2、體格檢查 （推薦）體檢包括泌尿外生殖器的檢查，腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指檢對鑒別是否同時(shí)存在合并疾病有意義。3、輔助檢查①尿常規(guī) （推薦） ②尿培養(yǎng)（推薦）③血液檢查 （可選）血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) [6]。④、影像學(xué)檢查 （可選）可以明確有無合并因素存在，尤其是懷疑有腎臟先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超聲可作為首選，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、結(jié)石、 BPH等病變。尿路平片（KUB）和靜脈尿路造影（ IVU）可以發(fā)現(xiàn)絕大部分尿路結(jié)石，并且可以明確有無上尿路畸形的存在。若超聲和 KUB+IVU有陽性發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可以選TOC\o"1-5"\h\z擇CT或MRI進(jìn)一步明確診斷 [11]。四、治療復(fù)雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴(yán)重程度。除了抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病。如果病情較嚴(yán)重，通常需要住院治療 [1]。1、抗菌藥物治療為了避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。用于培養(yǎng)的檢驗(yàn)標(biāo)本必須在治療開始之前獲得 [12]。只有患者病情危重，才考慮行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療 [12]?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正。對于多數(shù)有癥狀的復(fù)雜性 UTI患者，通?？诜咕幬锛纯梢越鉀Q；但若患者由于胃腸功能受損、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而不能口服，或者病原體對口服途徑有抵制時(shí)推薦胃腸外途徑用藥 [12]。對于復(fù)雜性 UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā) [12]。一般推薦治療 7－14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為 7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為 14天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長至 21天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥 [1,12]。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療，需要了解可能病原體的菌譜和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性的流行狀況，并評估泌尿系解剖功能異常和潛在疾病的嚴(yán)重程度（包括腎臟功能評價(jià)）。推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，因?yàn)檫@類藥物抗菌譜廣，涵蓋了大部分常見病原體，而且在尿液和泌尿生殖組織中均可達(dá)到較高的藥物濃度。氟喹諾酮可口服和胃腸外給藥。也可選擇氨基青霉素加 BLI、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類（胃腸外治療）。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明，厄他培南（一種新的1代注射用碳青霉烯類抗生素）同頭孢曲松一樣有效 [1,13]。如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未出現(xiàn)，或者作為臨床嚴(yán)重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、脲基青霉素（哌拉西林）加 BLI、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。同樣，由于尿膿毒癥的危險(xiǎn)較高，對那些在專門機(jī)構(gòu)或住院治療的重癥尿路感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療須包括靜脈內(nèi)給予抗假單胞菌藥[1,14]。表2經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇 [1]推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氟喹諾酮?氨基青霉素加 BLI?頭孢菌素（ 2代或3a代）?氨基糖苷類推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）?脲基青霉素（哌拉西林）加 BLI?頭孢菌素（ 3b代）?碳青霉烯類抗菌藥物?聯(lián)合治療：－氨基糖苷類+BLI－氨基糖苷類 +氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林?甲氧芐啶－磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時(shí)）?磷霉素氨丁三醇BLI=β-內(nèi)酰胺抑制劑2、 尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染如果結(jié)石或感染病灶殘留，結(jié)石將會(huì)生長，故需要徹底的清除結(jié)石，同時(shí)給于足夠的抗菌藥物治療。根除感染將可能消除磷酸鎂銨結(jié)石的生長。如果不能完全清除結(jié)石，則應(yīng)該考慮長期的抗菌藥物治療 [1]。3、導(dǎo)管相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染 見相關(guān)章節(jié)。4、脊髓損傷患者的復(fù)雜性尿路感染這些患者即使進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，無癥狀菌尿一般不必進(jìn)行治療。有關(guān)脊髓損傷患者的有癥狀尿路感染的治療，只有少數(shù)研究對最合適抗菌藥物和最適當(dāng)療程進(jìn)行了探討。目前通常治療 7－10天。對此類患者，沒有哪種或哪類抗菌藥物特別優(yōu)越 [1]。5、糖尿病患者的復(fù)雜性尿路感染糖尿病患者首先要控制血糖 [6]。對此類患者的無癥狀菌尿是否需要治療以及對有癥狀的尿路感染長期抗菌藥物治療是否優(yōu)于 2周治療目前還不明確 [12]。為了預(yù)防糖尿病患者有癥狀尿路感染的嚴(yán)重后果，文獻(xiàn)報(bào)道對于能行走的糖尿病患者的無癥狀菌尿、既往有尿路感染發(fā)熱史以及合并其他疾病的需進(jìn)行治療，治療方案與那些非復(fù)雜性腎盂腎炎患者相同 [7]。糖尿病患者上尿路感染可引起腎乳頭壞死，并發(fā)急性上尿路機(jī)械性梗阻，造成急性腎盂腎炎并通過血行在腎內(nèi)播散，需要急診行逆行或順行引流 [11]。6、治療后的隨訪復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)，這是復(fù)雜性尿路感染患者易于復(fù)發(fā)的原因之一 [16]。如果泌尿系解剖功能異常或潛在性疾病不能得到糾正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束后 5－9天以及4－6周進(jìn)行尿培養(yǎng) [1]。推薦意見：1、復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)有 2條：尿培養(yǎng)陽性以及尿路感染潛在誘發(fā)因素。 2、復(fù)雜性尿路感染的診斷，除了需行病史采集、體格檢查外，還必須行尿常規(guī)以及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查，必要時(shí)還可以行血液以及影像學(xué)檢查。 3、復(fù)雜性尿路感染的治療方案，除了根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病。伴有下尿路癥狀的患者，抗菌藥物治療時(shí)間通常為 7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為 14天。并且在治療結(jié)束后 5－9天以及4－6周必須進(jìn)行尿培養(yǎng)。第三篇第三部分 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染一、流行病學(xué)和相關(guān)背景院內(nèi)感染一直是醫(yī)療工作中的重點(diǎn)，尿路感染是最常見的院內(nèi)感染，特別是當(dāng)膀胱置入導(dǎo)管時(shí)。將近 25%的住院患者由于各種原因曾在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行過導(dǎo)尿。在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有 40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān) [1-5]。在上世紀(jì) 20年代，F(xiàn)oley引入了自留式( selfretaining)導(dǎo)尿管。開始時(shí)導(dǎo)尿引流系統(tǒng)是開放式的，到留管第四天時(shí)菌尿已普遍存在了。隨著塑膠技術(shù)和適宜的托囊的引入和發(fā)展，封閉的導(dǎo)管系統(tǒng)引入臨床。菌尿的形成被推遲了，但留置 30天后仍會(huì)普遍出現(xiàn) [1,6,7]沒有明確證據(jù)顯示留置導(dǎo)尿管可明顯導(dǎo)致重癥或死亡的情況。導(dǎo)管相關(guān)感染是低死亡風(fēng)險(xiǎn)的，甚至在老齡患者中也是如此 [8-11]。醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)菌血癥的研究顯示由此導(dǎo)致的死亡率在 9%至 13%之間 [12,13]。二、發(fā)病機(jī)制在一般情況下，泌尿系統(tǒng)有一定的防御能力 [14]。當(dāng)泌尿系統(tǒng)插入導(dǎo)管后，導(dǎo)管本身可損害許多正常的防御機(jī)制：可使正常情況下相對無菌的膀胱內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境相通，微生物可沿著導(dǎo)管的內(nèi)外表面上行 [16]；在導(dǎo)尿的狀態(tài)下，通常有尿液在膀胱或?qū)Ч軆?nèi)存留，這有利于細(xì)菌的增殖 [17]；如果導(dǎo)管發(fā)生阻塞，引起膀胱過度膨脹，可使膀胱黏膜損傷和缺血，有利于細(xì)菌入侵；導(dǎo)管本身也可通過機(jī)械性地破壞和激發(fā)炎癥反應(yīng)損傷膀胱黏膜 [15,18]。生物膜的形成和導(dǎo)管結(jié)殼可使細(xì)菌對機(jī)體的防御以及藥物的治療有較強(qiáng)的抵抗能力，使病原體不易消除而產(chǎn)生持續(xù)性菌尿。． 插入導(dǎo)尿管時(shí)由于尿道口附近和外周有細(xì)菌存在，插入導(dǎo)尿管時(shí)會(huì)有一定數(shù)量的細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，但由于進(jìn)入泌尿系的數(shù)量相對較少，通常情況下毒力不強(qiáng)，而且人體有一定的防御能力，因此在健康人中一般不會(huì)有后果。在間歇性清潔導(dǎo)尿的患者中，插入導(dǎo)尿管時(shí)帶入的病菌，可能是患者菌尿的原因。 [19,20]插入導(dǎo)尿管后長期留置的導(dǎo)尿管有助于在導(dǎo)管和尿道粘膜間之間形成松散的粘液鞘。此種結(jié)構(gòu)可為細(xì)菌的入侵和穿入提供有利的環(huán)境，女性患者陰道前庭被污染的可能性較大，并且尿道長度較短，這可能是多數(shù)女性留管患者中產(chǎn)生菌尿的主要原因之一[21,22]。在男性留置尿管的患者中，占主導(dǎo)地位的途徑是病原體通過導(dǎo)管的管腔和尿液收集系統(tǒng)逆行傳播，即上行感染。引流袋的流出孔處于被污染的狀態(tài)，因排放尿液而規(guī)律的開放集尿袋流出孔，以及因沖洗膀胱或其它原因經(jīng)常開放導(dǎo)尿管與集尿袋的連接點(diǎn)將使細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)的可能性增加。生物膜感染插入導(dǎo)管后，尿中的物質(zhì)沉積成薄膜（蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和其它有機(jī)物），此膜可以使導(dǎo)管的任何抗粘著特性失去作用。細(xì)菌附著于其表面，隨后出現(xiàn)細(xì)菌細(xì)胞的分化并且分泌細(xì)胞外基質(zhì)，通過細(xì)胞與細(xì)胞間的信號(hào)傳遞指引形成松散的三維結(jié)構(gòu)，即生物膜。其中的微生物相互之間聯(lián)系，在功能上成為一個(gè)整體，有利于細(xì)菌生存，對機(jī)械性清除具有抵抗作用 [23,24,85,86,90]。在經(jīng)導(dǎo)尿管取尿和同時(shí)經(jīng)恥骨上膀胱穿刺獲得的尿中，前者所發(fā)現(xiàn)的菌株有 1/4未出現(xiàn)在后者的樣品中，這提示一些微生物僅寄居于導(dǎo)管上 [25]。結(jié)殼作用插入導(dǎo)管后，特別是當(dāng)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌粘附以后，逐漸形成導(dǎo)管的結(jié)殼。結(jié)殼后的尿管可以產(chǎn)生引流不暢和阻塞，可加重和促進(jìn)導(dǎo)管相關(guān)感染的進(jìn)展。結(jié)殼的導(dǎo)管對周圍組織有機(jī)械性的損傷作用，削弱了人體的防御能力。結(jié)殼作用受留管時(shí)間、導(dǎo)管材質(zhì)、患者自身情況的影響，不同患者形成明顯導(dǎo)管結(jié)殼的時(shí)間差異可以很大。三、導(dǎo)管的使用方式與泌尿系感染通常尿液引流的方式有如下幾種：一次性導(dǎo)尿、短期留管、長期留管、間歇導(dǎo)尿、恥骨上引流、陰莖套引流。在導(dǎo)管相關(guān)菌尿的形成中，主要風(fēng)險(xiǎn)因素是留管的持續(xù)時(shí)間[19,20,26-28]。對于留置尿管的患者，每天菌尿形成的發(fā)生率為 3%-10%。 [5,29,90]，因此到第30天絕大多數(shù)的患者將有菌尿出現(xiàn)，帶管超過 28天的患者中可有 50%的患者經(jīng)歷復(fù)發(fā)的導(dǎo)管結(jié)殼（ recurrentencrustation）和導(dǎo)管阻塞 [30-33]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為短期留管時(shí)間為 7天以內(nèi)，超過 28-30天為長期留管。一次性導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿菌尿發(fā)生于 1-5%的患者 [5,7,34]。在女性患者、尿潴留的患者、圍產(chǎn)期導(dǎo)尿、前列腺梗阻、糖尿病、虛弱患者和老年患者中危險(xiǎn)性增加 [35]。短期留管大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起， 15%可能是多病菌引起 [36]，表現(xiàn)為院內(nèi)的流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。最常見的菌種為 大腸埃希菌[84,90],其余為銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌 [7,34]。有器械檢查或內(nèi)鏡手術(shù)的置管的患者中（例如 TURP）菌尿的發(fā)生顯著增高 [37]。3．長期留管盡管長期留管的患者普遍有菌尿發(fā)生，但因上行感染或菌血癥而產(chǎn)生癥狀的情況非常少見。如果留管的患者發(fā)出現(xiàn)發(fā)熱，查明是否存在其它原因特別重要。長期留管患者中，致少有一種菌株的菌尿是普遍存在的情況，大多數(shù)患者受二種或以上的菌株感染 [38,39]。多菌株菌感染可達(dá) 95%。最常見的感染微生物是仍是 大腸埃希菌，其它相關(guān)的菌株包括假單胞菌屬、摩根氏菌屬、不動(dòng)桿菌屬 [7,34,40,90]。少見的是斯氏普羅威登斯菌 [38,40]。長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物 [41]。4．間歇導(dǎo)尿女性患者中應(yīng)用較多。每次插管大約 1-3%獲得菌尿，到第三周時(shí)菌尿普遍存在[42-45]。從臨床經(jīng)驗(yàn)上來說，在間歇導(dǎo)尿患者中，尿道周圍感染、發(fā)熱事件、結(jié)石和腎功能惡化應(yīng)比永久留置尿管的患者更少見，但沒有設(shè)計(jì)良好的對照研究證實(shí)這一點(diǎn)。清潔間歇導(dǎo)尿與消毒間歇導(dǎo)尿兩者發(fā)生的癥狀性尿路感染之間沒有區(qū)別，而清潔間歇導(dǎo)尿相對較為方便且費(fèi)用較低 [46][88]。5．恥骨上引流在手術(shù)后短期留管的患者中，恥骨上（膀胱造瘺）導(dǎo)尿與經(jīng)尿道留管在尿路感染的發(fā)生情況上沒有區(qū)別。對于長期置管者，可能與低菌尿發(fā)生有關(guān)，目前缺乏有說服力的隨機(jī)對照研究證明其在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染上更具優(yōu)勢。由于造瘺口位于患者下腹部，進(jìn)行護(hù)理和清潔不甚方便。對于男性患者，恥骨上留管可減少經(jīng)尿道插管的其他并發(fā)癥，如尿道狹窄、生殖道繼發(fā)感染等 [47-51]。6．陰莖套引流其不利的是可發(fā)生皮膚浸漬和潰瘍。有利的一點(diǎn)是，與長期尿道導(dǎo)尿相比，陰莖套引流菌尿發(fā)生率更低 [33,52,91]。四、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷導(dǎo)管相關(guān)尿路感染屬于泌尿系感染的一個(gè)特殊情況，因此，一些相關(guān)的診斷指標(biāo)可以采用，如尿培養(yǎng)菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿尿的標(biāo)準(zhǔn)等。但下述情況應(yīng)加以區(qū)別和重視。1．關(guān)于癥狀和體征超過 90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況[53]。有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱 [90]。如果有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相應(yīng)的臨床癥狀和體征表現(xiàn)。長期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其它指標(biāo)進(jìn)行綜合判定，如進(jìn)行血培養(yǎng)等，如果泌尿道中的菌株在血培養(yǎng)結(jié)果中出現(xiàn)，可以佐證菌血癥來自于泌尿道。2．菌尿和膿尿菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢對將發(fā)展為有癥狀尿路感染的預(yù)測作用較差。不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測 [54,55]。3．關(guān)于尿樣的采集從較長時(shí)間帶尿管的導(dǎo)管內(nèi)取尿進(jìn)行培養(yǎng)與新插入導(dǎo)尿管或恥骨上取尿培養(yǎng)相比，前者無論從微生物的種類和數(shù)量上均高于后者。在收集尿樣前更換導(dǎo)管可以避免培養(yǎng)結(jié)果假象的出現(xiàn) [53-58]。另外，在送檢尿樣時(shí)，如有必要，應(yīng)通知檢驗(yàn)部門，該尿樣取自留置尿管患者，因?yàn)殚L期留管患者尿液中的細(xì)數(shù)量和種類可能較多，與檢驗(yàn)部門溝通，以便用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行培養(yǎng)和檢測，防止誤判為污染。五、導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1．無癥狀菌尿的治療大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療，因?yàn)闊o癥狀菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，用抗菌藥物治療不能阻止無癥狀菌尿的復(fù)發(fā)，并且可以促進(jìn)體內(nèi)的菌株產(chǎn)生耐藥性。在一些例外情況下仍推薦進(jìn)行適當(dāng)治療，根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物 [7,35,59-61]（1）為治療單位內(nèi)由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；（ 2）具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者（如粒細(xì)胞減少癥）；（ 3）泌尿系手術(shù)的患者；（ 4）復(fù)發(fā)性導(dǎo)管阻塞和變形桿菌持續(xù)感染的患者；（ 5）患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；通常情況下，移除導(dǎo)管后，泌尿道將自動(dòng)清除細(xì)菌 [61,62]。但是年齡較大的女性可能需要短期治療，因?yàn)檫@些患者的菌尿可能不能自動(dòng)清除 [63]。上述例外情況主要是為了預(yù)防菌血癥等的并發(fā)癥的發(fā)生，并不在于根除無癥狀菌尿。若上述前提不存在，應(yīng)參照一般情況處理，不推薦無根據(jù)地長期應(yīng)用抗菌藥物。2．有癥狀感染的治療當(dāng)確診為有癥狀的導(dǎo)管相關(guān)感染后，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。（ 1）關(guān)于導(dǎo)管的處理推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)管。因?yàn)槌四蛞褐写嬖诩?xì)菌外，細(xì)菌可隱藏在導(dǎo)管內(nèi)外的生物膜內(nèi)，導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分[57,58]。如沒有必要繼續(xù)留置導(dǎo)管，應(yīng)不再插管。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其它方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等，應(yīng)根據(jù)患者具體情況和依從性選用適當(dāng)?shù)姆绞?。?2）關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用在給予任何抗菌藥物療之前，應(yīng)首先進(jìn)行尿培養(yǎng) [57,58]。癥狀較輕者可選擇口服用藥，如果患者不能從消化道給藥也可采用腸道外途徑。病情較重、發(fā)熱的帶管患者，特別是血培養(yǎng)陽性者，應(yīng)該采用非腸道途徑給藥。初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)所在醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)常出現(xiàn)的菌株和敏感性選擇，通?？山o以廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后 48-72小時(shí)應(yīng)對治療情況進(jìn)行評價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療 5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天[7,63,90]。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，系統(tǒng)應(yīng)用二性霉素或氟康唑可能是其適應(yīng)癥 [64,65]。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療 [7,90]。六、導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防對于短期留管的患者，最佳的方式是盡早移除導(dǎo)管。對于長期留管的患者，主要目的是預(yù)防有癥狀感染的出現(xiàn)，目前沒有有效的手段預(yù)防性消除長期留管患者的菌尿發(fā)生。1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。封閉系統(tǒng)可延遲菌尿的出現(xiàn) [66,90]。2． 嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)癥和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管 [67-70,89]。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性），和間歇導(dǎo)尿，男性患者采用恥骨上引流可減少尿道狹窄及生殖道感染的可能 [47,71-72]。對于沒有出口梗阻的男性患者推薦陰莖套引流 [33,52,91]。上述方式可能與降低菌尿發(fā)生率有關(guān)，這幾種方案各有利弊，可根據(jù)具體情況選用，詳見導(dǎo)管使用方式與泌尿系感染部分，4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇局部宿主炎癥反應(yīng)和組織壞死在使用自然橡膠時(shí)最重，乳膠其次，硅酮膠最小[73]。乳膠導(dǎo)管價(jià)廉，但可能發(fā)生刺激和過敏反應(yīng) [31]。硅酮膠與乳膠相比不易結(jié)殼。特氟?。ň鬯姆蚁┗蛴晒柰灰碌娜槟z管仍易于產(chǎn)生導(dǎo)管結(jié)殼 [74-79]。與乳膠管相比，硅酮膠導(dǎo)管較為舒適 [84]，可作為長期留管的一個(gè)較好的選擇。5．導(dǎo)管相關(guān)的管理良好的導(dǎo)管管理和護(hù)理無疑是有益的。留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管使尿道損傷減至最小 [7，79，81]；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導(dǎo)管的時(shí)間長短尚無定論 [90]，留置時(shí)間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限（如果有）。從導(dǎo)管相關(guān)感染機(jī)制上來說，更換較長時(shí)間留置的尿管理論上可能獲益，但更換尿管本身對泌尿道是損傷性操作，并且可能帶來外源性細(xì)菌植入，過于頻繁更換導(dǎo)管不一定有益。通常的作法是根據(jù)患者的耐受情況確定留管時(shí)間間隔：如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。6．對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防菌血癥的發(fā)生，故不推薦。7． 有關(guān)膀胱沖洗的觀點(diǎn)對長期留管患者，每日用生理鹽水沖洗膀胱不能降低菌尿患者的發(fā)熱事件 [82，87]。反復(fù)沖洗可使密閉的引流系統(tǒng)反復(fù)開放，增加外源性病原體的進(jìn)入機(jī)會(huì)；長期留管的患者有生物膜形成，生物膜有較強(qiáng)的抗機(jī)械沖洗能力，因此對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗 [90]。推薦意見1．推薦采用封閉尿液引流系統(tǒng)。封閉系統(tǒng)可延遲菌尿的出現(xiàn)。2．不推薦對長期留置導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行膀胱或尿液引流系統(tǒng)沖洗 。3．對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防菌血癥的發(fā)生，故不推薦。4．無癥狀菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，用抗菌藥物治療不能預(yù)防和阻止無癥狀菌尿，除一些特殊情況外，不推薦抗菌治療。5．長期留管患者，推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)管。第三篇第四部分 尿膿毒血癥一、定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞升高或降低，心動(dòng)過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥 [1,2]。二、流行病學(xué)膿毒血癥男性多于女性 [3]。大部分嚴(yán)重膿毒血癥是由肺（ 50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占 5%[4]。近年來由于診治手段的提高，膿毒血癥的死亡率下降了（ 1995年到2000年，院內(nèi)死亡率由 27.8%下降至 17.9%）[5]。但嚴(yán)重膿毒血癥的死亡率高達(dá) 20%～40%[13]，特殊人群尿膿毒血癥的死亡率高達(dá)25-60%[6]。三、臨床表現(xiàn)包括臨床癥狀、體格檢查、超聲和放射學(xué)診斷以及實(shí)驗(yàn)室檢查。尿膿毒癥可有3類臨床表現(xiàn) [1，7]：1、尿路感染的臨床表現(xiàn)：如尿頻、尿急、尿痛，腰痛，膿尿等。2、伴隨的其他潛在疾病的臨床表現(xiàn)：如糖尿病。3、感染性休克的臨床表現(xiàn)：早期：寒戰(zhàn)、體溫驟升或驟降，脈搏有力，心跳加快，、血壓正?；蛏云停}壓差小，皮膚濕暖，周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，唇輕度發(fā)紺、呼吸深而快、尿量減少；中期：低血壓和酸中毒，呼吸淺快，心率快，心音低鈍，煩躁不安、嗜睡。

晚期：血壓持續(xù)偏低或測不出，可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，常同時(shí)出現(xiàn)肺、腎、心、肝、腦等多器官功能損害、衰竭。四、診斷尿路感染作為臨床感染的一種形式，按照局部或者全身擴(kuò)散的程度分為菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克。尿膿毒血癥是這個(gè)連續(xù)性臨床過程中的一個(gè)階段。尿膿毒血癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進(jìn)展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用 [8]。臨床感染各個(gè)階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 1。表1：感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) [1-2,9-11]疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，并通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）。菌血癥通過培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）對各種不同臨床損傷的反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下 2個(gè)或 2個(gè)以上條件：體溫 >38℃或 <36℃心率>90次/分鐘呼吸頻率 >20次/分鐘或 PaCO2<32mmHg（<4.3KPa）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) >12×190/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞≥10%膿毒血癥由于感染而導(dǎo)致炎癥過程激活。低血壓無其他原因引起的收縮壓 <90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降 >40mmH。g嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓。（血流灌注不足和灌注異?？梢园ǖ⒉粌H限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變。）感染性休克在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常（可以包括但并不僅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變），血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓也有可能測不到。難治性感染性休克感染性休克持續(xù)時(shí)間超過 1小時(shí)以及對輸液和藥物介入治療無反應(yīng)。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（ SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。1、病史采集（推薦）尿膿毒血癥的病史采集包括：①尿路感染癥狀；②休克的癥狀；③泌尿系解剖功能障礙和 /或伴隨潛在疾病的癥狀；④先前的抗菌藥物治療史。2、體格檢查（推薦）①生命體征的檢查 ：包括神智、體溫、血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量等。如果患者有低血容量表現(xiàn)，可能是心肌功能障礙的前兆，如出現(xiàn)低血壓、血管收縮和外周性發(fā)紺，可能已是膿毒血癥的晚期 [1,2]。②泌尿生殖系統(tǒng)檢查： 包括泌尿外生殖器、腹部和腎區(qū)的體檢，必須進(jìn)行直腸指檢以排除急性前列腺炎 [2]。

3、輔助檢查①尿常規(guī)（推薦）②微生物標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，應(yīng)立即完成尿液、血液、分泌物、組織液和膿液的微生物標(biāo)本留樣，并及時(shí)送檢行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。然后再開始抗菌藥物的治療 [2,11]。③血液檢查（推薦）包括血常規(guī)、血生化、肝功能檢查。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。必要時(shí)還需進(jìn)行血?dú)夥治觥⒊瞿獧z查 [2,11]。④影像學(xué)檢查（可選）如果尿膿毒血癥還未確診，應(yīng)進(jìn)行泌尿生殖系統(tǒng)的超聲檢查，包括前列腺的超聲檢查以排除前列腺膿腫?？梢愿鶕?jù)情況進(jìn)一步行泌尿生殖系統(tǒng)的放射學(xué)檢查（如CT掃描和尿路造影），以確診有無合并其他因素 [1-2,11]。五、尿膿毒血癥的治療膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克是一個(gè)連續(xù)的臨床過程。與其他膿毒血癥一樣，影響尿膿毒血癥預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵在于患者能否得到早期的診斷和治療。推薦對尿膿毒血癥患者監(jiān)測血壓、心跳、尿量、呼吸、氧飽和度、中心靜脈壓等[2,10-12]。尿膿毒血癥的治療需去除感染灶和提高器官的灌注水平，需要聯(lián)合治療感染的原因（梗阻）、充分的生命支持治療以及合適的抗菌藥物治療[2,7-12]。因此推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下 4個(gè)基本策略：1、復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦） [2,7-13]：如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓 1小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行復(fù)蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時(shí)可機(jī)械通氣。維持水、電解質(zhì)平衡是治療尿膿毒血癥患者的重要一部分，特別是當(dāng)病情進(jìn)展到感染性休克階段。早期抗休克治療被證實(shí)能降低死亡率。擴(kuò)容和血管加壓藥的治療對結(jié)果有重要的影響。疾病早期采取適當(dāng)?shù)拇胧ㄟ^輸液、穩(wěn)定動(dòng)脈壓、提供足夠的氧氣輸送能力的聯(lián)合治療，來維持充分的組織灌注和氧輸送，是相當(dāng)有效的。（1）擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到 8-12mmHg，尿量 0.5mL/kg/h以上，以及65mmHg≤平均血壓≤ 90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達(dá)（2）如果平均血壓不能到達(dá)質(zhì)。（（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥30%。3）氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥ 70%。70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥2、抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓 1小時(shí)內(nèi)）（推薦）抗菌藥物是治療嚴(yán)重尿路感染患者最重要的藥物 [14]。對于感染性休克和嚴(yán)重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓 1小時(shí)內(nèi)）合理地應(yīng)用抗菌藥物能顯著提高存活率 [2,10-12]?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療須遵循以下幾個(gè)準(zhǔn)則 [15]：預(yù)計(jì)的致病細(xì)菌，區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個(gè)體情況。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林 /他唑巴坦。但在攜帶超廣譜 β內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗(yàn)治療需聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林 /他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌 [1,2]。3、控制合并因素（推薦）如果合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該馬上控制和 /或去除這些因素 [1-2,12]。控制合并因素應(yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。這個(gè)過程通常分 2期進(jìn)行：（ 1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙 J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對泌尿道的任何梗阻進(jìn)行引流和去除異物，例如導(dǎo)尿管和結(jié)石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復(fù)。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。4、特殊治療（可選）對腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能相對不足的患者應(yīng)用氫化可的松是有益的，但TOC\o"1-5"\h\z對劑量的多少尚有爭議 [16]。應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制血糖，也能降低死亡率 [17]。當(dāng)出現(xiàn) 2≥個(gè)以上器官功能障礙，可應(yīng)用重組激活蛋白 C（ dotrecogin-α），該藥用于治療嚴(yán)重的膿毒血癥，病情越重越有效 [18]。推薦意見：1、當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞升高或降低，心動(dòng)過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥。 2、尿膿毒血癥是菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克這個(gè)連續(xù)性臨床過程中的一個(gè)階段，死亡率很高。3、尿膿毒血癥的診斷，需行病史采集、生命體征以及泌尿生殖系統(tǒng)檢查，還需行尿常規(guī)、微生物標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)和血液檢查，必要時(shí)可行影像學(xué)檢查。4、尿膿毒血癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進(jìn)展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用。推薦對尿膿毒血癥患者監(jiān)測血壓、心跳、尿量、呼吸、氧飽和度、中心靜脈壓等。治療包含以下 4個(gè)基本策略：（ 1）復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）。（2）抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓 1小時(shí)內(nèi)）。（ 3）控制和去除合并因素。（4）膿毒血癥的特殊治療（腎上腺皮質(zhì)功能相對不足的患者可應(yīng)用氫化可的松，嚴(yán)重的膿毒血癥患者可應(yīng)用重組激活蛋白 C）。第四篇泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南第一部分 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用包括妊娠期患者、肝腎功能不全患者及糖尿病患者在發(fā)生尿路感染時(shí)的抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)。一、妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期由于膀胱受子宮壓迫、輸尿管擴(kuò)張、腎臟增大充血、尿路平滑肌松弛、腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加、殘余尿增多等解剖和生理變化，女性尿路感染的發(fā)病率增高。主要表現(xiàn)為無癥狀菌尿、急性膀胱炎和急性腎盂腎炎三種類型。妊娠期尿路感染使得低出生體重兒、早產(chǎn)和新生兒死亡的發(fā)生率明顯增高 [1]。1．各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療（1）無癥狀菌尿妊娠期無癥狀菌尿的發(fā)生率為 4-7%[2]，其中 20-40%會(huì)進(jìn)展為腎盂腎炎，及時(shí)的治療會(huì)減低此風(fēng)險(xiǎn) [3，4]。美國感染疾病協(xié)會(huì)推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應(yīng)及時(shí)治療[5]。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予 5-7天抗菌藥物治療 [5]，治療后 1-4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。（2）急性膀胱炎妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療 [1]，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素[6]、或阿莫西林 [1]、或呋喃妥因 [1]、或磷霉素 [6]治療。治療后 1周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛 125-250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā) [1]。（3）急性腎盂腎炎妊娠期急性腎盂腎炎的發(fā)生率為 1-4%[7]，多發(fā)生于妊娠后期。推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加 β內(nèi)酰胺酶抑制劑（ BLI）治療[1]。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少 14天[7]。2． 妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng) [8]妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響：（ 1）對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等 β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。推薦用藥時(shí)參考美國食品藥品管理局（ FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類[8]（參見表 1）。

FDA分類表1抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類抗菌藥物在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性動(dòng)物研究顯示毒性，人體FDA分類表1抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類抗菌藥物在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋ β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南亞胺培南 /西司他紅霉素 兩性霉素 B阿奇霉素 特比萘芬克林霉素 利福布丁磷霉素 乙胺丁醇氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，氨基糖苷類但仍可能受益多X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于 奎寧乙硫異煙胺 利巴韋林受益注：（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用； B類：有明確指征時(shí)慎用； C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用； D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用； X類：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古