產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀

產(chǎn)后出血最新診治指南解讀——產(chǎn)后出血預防與處理指南——CNGOF/SRAR指南：產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第1頁指

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展：對產(chǎn)后出血定義做了更新增加了兇險性前置胎盤概念強調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑應用修訂了產(chǎn)后出血流程增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第2頁產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后出血發(fā)生率產(chǎn)后出血預防產(chǎn)后出血定義和診療產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血治療標準產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第3頁產(chǎn)后出血發(fā)生率：產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第4頁產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后出血發(fā)生率產(chǎn)后出血預防產(chǎn)后出血定義和診療產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血治療標準產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第5頁產(chǎn)后出血原因：

“全部孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血可能，但有一個或各種高危原因者更易發(fā)生”，值得注意是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小產(chǎn)婦等，即使未到達產(chǎn)后出血診療標準，也會出現(xiàn)嚴重病理生理改變。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第6頁產(chǎn)后出血原因：

“全部孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血可能，但有一個或各種高危原因者更易發(fā)生”，值得注意是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小產(chǎn)婦等，即使未到達產(chǎn)后出血診療標準，也會出現(xiàn)嚴重病理生理改變。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第7頁產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后出血發(fā)生率產(chǎn)后出血預防產(chǎn)后出血定義和診療產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血治療標準產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第8頁產(chǎn)后出血定義：嚴重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、連續(xù)性子宮按摩或按壓等保守辦法無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮嚴重產(chǎn)后出血。

胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml?！袊癈NGOF/SRAR指南產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第9頁產(chǎn)后出血診療

診療產(chǎn)后出血關(guān)鍵在于對出血量有正確測量和預計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量產(chǎn)后出血易得到重視和早期診療，而遲緩、連續(xù)少許出血和血腫輕易被忽略。出血量絕對值對不一樣體質(zhì)量者臨床意義不一樣，所以，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量百分比。妊娠末期總血容量計算：非孕期體質(zhì)量(kg)×7×(1+40％)，非孕期體質(zhì)量(kg)×10%產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第10頁產(chǎn)后出血估算方法：(1)肉眼估算：低估30~50%(2)稱重法或容積法：（分娩后敷料-分娩前敷料）÷1.05(3)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)(4)休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)(5)血紅蛋白水平測定：血紅蛋白每下降10g／L，出血量為400～500ml，產(chǎn)后出血早期，因為血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反應實際出血量。出血速度也是反應病情輕重主要指標×重癥產(chǎn)后出血情況包含：出血速度>150ml／min；3h內(nèi)出血量超出總血容量50％；24h內(nèi)出血量超出全身總血容量。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第11頁產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后出血發(fā)生率產(chǎn)后出血預防產(chǎn)后出血定義和診療產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血治療標準產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第12頁產(chǎn)后出血預防(一)加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前主動治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血高危原因，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件醫(yī)院分娩。(二)主動正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血危險度，為常規(guī)推薦。(I級證據(jù))1、預防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預防性子宮按摩；

首選縮宮素。對于頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后及多胎妊娠最終1個胎兒娩出后，應預防性采取縮宮素（Ⅰa級）最新研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1～3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救情況下才考慮娩出后馬上鉗夾并切斷臍帶(I級證據(jù))?？刂菩誀坷殠б詭椭ケP娩出并非預防產(chǎn)后出血必要伎倆，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用(I級證據(jù))”預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產(chǎn)后出血(I級證據(jù))。不過，接生者應該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第13頁產(chǎn)后出血預防1、預防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預防性子宮按摩；

產(chǎn)后2h，有高危原因者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血高危時段，應親密觀察子宮收縮情況和出血量改變，產(chǎn)婦并應及時排空膀胱。(一)加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前主動治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血高危原因，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件醫(yī)院分娩。(二)主動正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血危險度，為常規(guī)推薦。(I級證據(jù))產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第14頁產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后出血發(fā)生率產(chǎn)后出血預防產(chǎn)后出血定義和診療產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血治療標準產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第15頁產(chǎn)后出血處理標準普通處理：包含向有經(jīng)驗助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求援，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，主動補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，統(tǒng)計尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)試驗室檢驗(血常規(guī)、凝血功效、肝腎功效等)并行動態(tài)監(jiān)測。病因治療:最根本治療。輸血治療產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第16頁（一）子宮收縮乏力處理處理標準：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。流程以下：子宮按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或(和)B-Lynch縫合或(和)子宮動脈結(jié)扎子宮動脈栓塞子宮切除（最基本處理辦法）產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第17頁子宮按摩方法：經(jīng)腹部按摩法經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法子宮按摩或聯(lián)合壓迫法止血1、子宮按摩（一）子宮收縮乏力處理產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第18頁2、應用宮縮劑（1）縮宮素（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)（3）米索前列醇（一）子宮收縮乏力處理產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第19頁2、應用宮縮劑（1）縮宮素為預防和治療產(chǎn)后出血一線用藥；使用方法：縮宮素10u肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注。靜脈滴注能馬上起效，但半衰期短(1-6min)，故需連續(xù)靜脈滴注。注意事項：24h總量＜60U（有受體飽和象）。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第20頁（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：2、應用宮縮劑產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第21頁（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產(chǎn)婦2、應用宮縮劑產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第22頁（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產(chǎn)婦怎樣預防：2、應用宮縮劑產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第23頁（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產(chǎn)婦怎樣預防：臨床經(jīng)驗表明：

卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血，用藥越早效果才越好。2、應用宮縮劑產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第24頁（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產(chǎn)婦怎樣預防；使用方法及注意事項：2、應用宮縮劑

使用方法：250ug深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超出2000ug。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應常見有暫時性嘔吐、腹瀉等。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第25頁（3）米索前列醇

當缺乏縮宮素,或應用縮宮素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇時,能夠考慮應用米索前列醇預防和治療產(chǎn)后出血。——產(chǎn)后出血預防與處理指南()需要尤其注意是:國內(nèi)藥品說明書上米索前列醇適應證僅為與米非司酮序貫合并使用,用于終止停經(jīng)49d內(nèi)早期妊娠。在美國,米索前列醇用于產(chǎn)后出血一直未經(jīng)過美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認證。2、應用宮縮劑產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第26頁假如宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血藥品。推薦使用氨甲環(huán)酸。1天用量0.75～2.0g。3、應用止血藥（一）子宮收縮乏力處理產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第27頁宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)4、手術(shù)治療（一）子宮收縮乏力處理

在上述處理效果不佳時，可依據(jù)患者情況和醫(yī)師熟練程度選取以下手術(shù)方法。如合并凝血功效異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第28頁4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)√√×（紗條填塞）產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第29頁4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)（宮腔水囊填塞）陰道分娩后宜選取水囊壓迫，不推薦紗條填塞。剖宮產(chǎn)術(shù)中可選取水囊或紗條填塞

宮腔填塞術(shù)后應親密觀察出血量、子宮底高度、生命體征改變等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功效情況，以防止官腔積血，水囊或紗條放置24～48h后取出，注意預防感染。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第30頁4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適合用于：

子宮收縮乏力、胎盤原因和凝血功效異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮患者。

先試用兩手加壓，觀察出血量是否降低以預計B-Lynch縫合術(shù)成功止血可能性，應用可吸收線縫合。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第31頁產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第32頁產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第33頁4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)包含子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：

即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；

雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；

雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第34頁髂內(nèi)動脈結(jié)扎適合用于:子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效產(chǎn)后出血。止血原理:（動脈血變成靜脈血）結(jié)扎髂內(nèi)動脈動脈內(nèi)壓降低血流顯著減緩止血血液凝成血栓實際上側(cè)支循環(huán)45min即可建立。結(jié)扎前后需準確識別髂外動脈和股動脈，勿損傷髂內(nèi)靜脈，不然可造成嚴重盆底出血。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第35頁4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第36頁4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適合用于各種保守性治療方法無效者當保守治療可能無效或已經(jīng)失敗,在無充分血源或不能急癥子宮動脈栓塞時,應該機立斷實施子宮切除,任何拖延均可能造成失血量增加,手術(shù)時間延長,DIC發(fā)病率升高及術(shù)后需要重癥監(jiān)護可能。普通為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第37頁（二）產(chǎn)道損傷處理

充分暴露手術(shù)視野，查明損傷部位，注意有沒有多處損傷，縫合時注意恢復解剖結(jié)構(gòu)，并應在超出裂傷頂端0.5cm處開始縫合。發(fā)覺血腫盡早處理，可采取切開去除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24～48h后取出)。子宮體內(nèi)翻及時還納；子宮破裂：馬上開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第38頁（三）胎盤原因處理兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第39頁（三）胎盤原因處理兇險性前置胎盤：產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第40頁（三）胎盤原因處理1、胎盤滯留伴出血：馬上行人工剝離胎盤術(shù)，同時加入強效宮縮劑。2、胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留應用手或器械清理。3、胎盤植入：首選保守治療，如保守治療不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術(shù)。4、兇險性前置胎盤：假如保守治療辦法無法有效止血，應早期做出切除子宮決議。有條件醫(yī)院，也可采取預防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第41頁（四）凝血功效障礙處理一旦確診為凝血功效障礙，尤其是DIC，應快速補充對應凝血因子。血小板計數(shù)：若血小板計數(shù)低于(50～75)×109／L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數(shù)在50×109/L以上。新鮮冰凍血漿：含凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。劑量為10~15ml/kg。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L無須輸注冷沉淀。冷沉淀慣用劑量為0.10～0.15U/kg。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4～6g?？傊?，補充凝血因子主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g／L以上。產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第42頁產(chǎn)后出血處理標準普通處理：病因治療:

輸血治療：產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀第43頁產(chǎn)后出血輸血治療1、紅細胞懸液:(1)血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，

(2)血紅蛋白水平<70g/L應考慮輸血，