ICU陽性菌感染規(guī)范化治療

主要內容1概述2流行病學3指南推薦4規(guī)范治療現在是1頁\一共有47頁\編輯于星期一ICU感染概述1.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope.ResultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study.EPICInternationalAdvisoryCommittee.JAMA1995;274(8):639-644.導致全球ICU(重癥監(jiān)護病房)患者發(fā)病與死亡的主要原因1導致ICU患者死亡*的主要原因1顯著增加醫(yī)療負擔，花費占ICU總體的40%1,2*非心源性死亡死亡率60%感染感染與感染相關膿毒癥現在是2頁\一共有47頁\編輯于星期一重癥感染抗生素治療的三大原則11.ThisofficialstatementoftheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmericawasapprovedbytheATSBoardofDirectors,December2004andtheIDSAGuidelineCommitteeGuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaAmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.2.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2012.IntensiveCareMed2013;39:165–228早期充分恰當確診嚴重膿毒癥或膿毒癥休克1小時內，立即給予抗生素治療2選用對病原菌敏感的藥物選用正確的抗生素、合適的劑量及正確的給藥方法(口服、靜脈、霧化)現在是3頁\一共有47頁\編輯于星期一主要內容1概述2流行病學3指南推薦4規(guī)范治療現在是4頁\一共有47頁\編輯于星期一ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染腎臟/泌尿道感染皮膚感染導管相關感染中樞神經系統感染其他VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.肺部感染、腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位現在是5頁\一共有47頁\編輯于星期一金黃色葡萄球菌是ICU感染中最為常見的菌株VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.現在是6頁\一共有47頁\編輯于星期一ICU較普通病房金葡菌感染中MRSA的檢出率增加于沁,楊莉,丁玲等.重癥監(jiān)護病房與普通病房細菌分布及耐藥性比較.內科理論與實踐2008;3(5):347-350.MRSA檢出率(%)現在是7頁\一共有47頁\編輯于星期一MRSA所致ICU病死率顯著高于MSSA比例(%)P<0.01HanbergerH,WaltherS,LeoneM,etal.Increasedmortalityassociatedwithmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionintheintensivecareunit:resultsfromtheEPICIIstudy.IntJAntimicrobAgents2011;38(4):331-335.現在是8頁\一共有47頁\編輯于星期一革蘭陽性菌國內監(jiān)測結果與全球一致，金葡菌持續(xù)增高檢出菌株數1.JonesRn,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009Jun;64(2):191-201.

2.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009Dec;65(4):404-13.

3.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.

2010Dec;68(4):459-67.4.FlammRK,etal.JChemother.2012Dec;24(6):328-37.5.FlammRK,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2013Jun;76(2):206-13.6.MendesRE,etal.JAntimicrobChemother.2014Jun;69(6):1582-8.7.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.

8.汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.9.汪復等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.10.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.11.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.12.汪復等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.檢出率%全球ZAAPS監(jiān)測結果：革蘭陽性菌檢出逐年增高國內CHINET監(jiān)測表現出相似結果，以金葡菌為首現在是9頁\一共有47頁\編輯于星期一發(fā)布2013年細菌耐藥報告美國疾病預防控制中心CDC現在是10頁\一共有47頁\編輯于星期一首次根據威脅程度將耐藥細菌分為三級現在是11頁\一共有47頁\編輯于星期一MRSA感染重要的高危因素MRSA感染的8大高危因素1,21.鄒紅波,江凌曉.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內感染研究進展.實用醫(yī)學雜志

2008;24(8):1280-1282.2.PeaF,VialeP.Theantimicrobialtherapypuzzle:couldphamacokinetic-phamacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyIIIpatients?ClinInfectDis2006;42(12):1764-1771.長期住院高齡、營養(yǎng)不良及慢性疾病病人前期使用多種抗生素侵襲性治療在ICU內機體免疫低下外科手術、創(chuàng)傷及燒傷使用呼吸機現在是12頁\一共有47頁\編輯于星期一主要內容1概述2流行病學3指南推薦4規(guī)范治療現在是13頁\一共有47頁\編輯于星期一全球眾多醫(yī)師協會制定MRSA感染的治療指南2011MRSA治療指南(2011版)伴中性粒細胞減少的腫瘤患者的抗菌藥物臨床實踐指南(2010版)CA-MRSA抗感染治療指南(2008版)醫(yī)院獲得性肺炎治療指南(2008版)社區(qū)獲得性肺炎指南(2007版)關于感染性心內膜炎的預防、診斷及治療指南(2003版)關于HAP組首次共識醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎指南(2010版)美國抗感染協會(IDSA)英國抗菌化療協會(BSAC)歐洲心臟協會(ESC)HAP亞洲工作組牛津臨床感染病學雜志抗微生物治療指南(新譯42版)桑福德美國胸科協會(ATS)現在是14頁\一共有47頁\編輯于星期一2011IDSA

MRSA肺炎感染的治療推薦LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量兒童劑量證據級別補充說明肺炎萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12小時15mg/kg/劑IV每6小時AII利奈唑胺600mgPO/IVBID10mg/kg/劑PO/IV每8小時不超過600mg/劑AII12歲及以上兒童600mgPO/IVBID孕期分級C克林霉素600mgPO/IVTID10-13mg/kg/劑PO/IV每6-8小時不超過40mg/kg/dBIII/AII孕期分級B現在是15頁\一共有47頁\編輯于星期一2011IDSA

MRSA菌血癥與感染性心內膜炎中的治療推薦LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量兒童劑量證據級別補充說明菌血癥萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬古霉素達托霉素6mg/kg/劑IVQD6-10mg/kg/劑IVQDAI/CIII對于成人患者，部分專家推薦較高劑量(8-10mg/kgIVQD)給藥(BIII)孕期分級B感染性心內膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內膜炎人工瓣膜感染萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV每8h1mg/kg/劑IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/劑PO/IV每8h現在是16頁\一共有47頁\編輯于星期一主要內容1概述2流行病學3指南推薦4規(guī)范治療現在是17頁\一共有47頁\編輯于星期一ZEPHyR研究引發(fā)了廣泛的學術關注1.TacconeFS,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):161-163.2.LaheyT.ClinInfectDis.2012;55(1):159-160.3.WolffM,MourvillierB.ClinInfectDis.2012;55(1):160-161.4.MasutaK,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):161.5.GraysonML,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):165.6.RichardGW,etal.ClinInfectDis.

2012;55(1):163-165.7.BrianBlackburn.InfectiousDiseaseAlert.2012;31(9):100-102.8.AlanizC,PogueJM.AnnPharmacother.2012;46(10):1432-1435.現在是18頁\一共有47頁\編輯于星期一利奈唑胺治療MRSA肺炎是否優(yōu)于萬古霉素？9項研究共4026例患者的薈萃分析利奈唑胺和萬古霉素死亡率差異為0.01%(P=0.992)MRSA人群臨床反應率差異為7.7%(P=0.076)MRSA清除率差異為6.4%(P=0.230)KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.利奈唑胺或萬古霉素治療陽性菌HAP：系統回顧和薈萃分析現在是19頁\一共有47頁\編輯于星期一KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.臨床反應率隨機雙盲研究(RD5.0%)和隨機開放標簽研究(RD-1.4%)之間無統計學差異符合方案的MRSA人群(N=507)中絕對RD為7.7%(P=0.076)醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：臨床反應率*9項研究N=4026-0.75-0.380.000.380.7549/19361/302100/58723/3012/71235/145433/2203/1017/516/7449/445284/190071/107114/16895/16519/2319/26318/48912/239/1011/5115/2347/107365/5960.7900.5660.0410.7310.1310.1140.9070.4090.8810.4060.8200.1920.1130.1300.2160.1910.4260.1120.2630.1370.1820.4230.1080.092-0.149-0.0710.005-0.272-0.055-0.012-0.297-0.337-0.212-0.171-0.136-0.019-0.0180.0290.110-0.0410.1850.050-0.017-0.100-0.0150.126-0.0140.037根據研究設計分組研究名稱每個研究的數據臨床反應/全體風險差異和95%CI風險差異下限值上限值p值利奈唑胺萬古霉素隨機雙盲RubinsteinE2001隨機雙盲WunderinkR2003隨機雙盲JaksicB2006隨機雙盲LinD2008隨機雙盲Wunderink2012隨機雙盲隨機開放標簽StevensD2002隨機開放標簽KaplanS2003隨機開放標簽KohnoS2007隨機開放標簽WunderinkR2008隨機開放標簽全體*臨床可評價/符合方案人群.Z=1.303;P=0.132;異質性:Q=6.458;P=0.596;I2=0%有利于萬古霉素有利于利奈唑胺現在是20頁\一共有47頁\編輯于星期一KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.MRSA清除率微生物學可評價且符合方案的人群(N=416)中，利奈唑胺和萬古霉素的MRSA清除率絕對RD為6.4%(P=0.230)隨機雙盲研究(RD8.4%)和隨機開放標簽研究(RD3.0%)之間無統計學差異醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：MRSA清除率*9項研究N=40267/910/2354/13511/2126/8212/167/199/1928/5482/18915/2312/1976/15714/1835/979/1213/3513/2335/70111/2270.4610.1940.2130.0830.5371.0000.9830.5530.7270.2300.2090.4940.2160.5410.1830.3240.2730.3940.2010.169-0.460-0.100-0.048-0.033-0.095-0.324-0.267-0.211-0.140-0.041-0.1260.1970.0840.2540.0440.0000.0030.0920.0300.064-0.75-0.380.000.380.75根據研究設計分組研究名稱每個研究的數據MRSA清除/全體風險差異和95%CI風險差異下限值上限值p值利奈唑胺萬古霉素隨機雙盲RubinsteinE2001隨機雙盲WunderinkR2003隨機雙盲LinD2008隨機雙盲WonderinkR2012隨機雙盲隨機開放標簽StevensD2002隨機開放標簽KohnoS2007隨機開放標簽WunderinkR2008隨機開放標簽全體*MRSA微生物學可評價/符合方案人群.Z=1.958;P=0.050;異質性:Q=32.45;P=0.001;I2=78%有利于萬古霉素有利于利奈唑胺現在是21頁\一共有47頁\編輯于星期一死亡率KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.ITT人群(N=4026)28天全因死亡率絕對風險差異(RD)為0.01%(P=0.992)隨機雙盲研究(RD-1.3%)和隨機開放標簽研究(RD1.9%)之間無統計學差異醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：死亡率*-0.50-1.250.000.250.5049/19361/302100/58723/3012/71235/145433/2203/1017/516/7449/445284/190036/20364/32194/59717/3045/71216/149644/24013/21514/1004/7575/630291/21260.0630.9350.5490.3100.2430.3420.3370.1890.9630.4980.2530.9920.0040.0600.0290.0190.1130.0140.1010.0770.1190.0530.0520.021-0.157-0.066-0.055-0.060-0.029-0.040-0.035-0.015-0.114-0.108-0.014-0.021-0.077-0.003-0.013-0.0200.042-0.0130.0330.0310.033-0.0280.019-0.000

根據研究設計分組研究名稱每個研究的數據死亡/全體風險差異和95%CI風險差異下限值上限值p-值利奈唑胺萬古霉素隨機雙盲RubinsteinE2001隨機雙盲WunderinkR2003隨機雙盲JaksicB2006隨機雙盲LinD2008隨機雙盲WunderinkR2012隨機雙盲隨機開放標簽StevensD2002隨機開放標簽KaplanS2003隨機開放標簽KohnoS2007隨機開放標簽WunderinkR2008隨機開放標簽全體有利于利奈唑胺有利于萬古霉素*意向治療人群.Z=0,010;P=0.092;異質性:Q=9.251;P=0.322;I2=13.5%9項研究N=4026現在是22頁\一共有47頁\編輯于星期一腎衰竭發(fā)生率ITT人群(N=3421)利奈唑胺和萬古霉素腎衰竭的絕對RD為-0.7%(P=0.249)對腎衰竭的不同定義可能導致異質性較大KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：腎衰竭*9項研究N=4026現在是23頁\一共有47頁\編輯于星期一其他安全性分析ITT絕對RDP值血小板減少43210.8%0.161*胃腸道事件34210.8%0.05#因不良反應停藥34210.5%0.424*定義之間的差異可能導致異質性較大；較短的療程可能預防血小板減少癥的發(fā)生#利耐唑胺導致胃腸道不良反應較多9項研究N=4026KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.現在是24頁\一共有47頁\編輯于星期一萬古霉素vs.利奈唑胺

治療醫(yī)院獲得性肺炎的系統回顧和薈萃分析[2013]KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.本薈萃分析與既往多項薈萃分析得到一致的結果VAN-3-20140505-265現在是25頁\一共有47頁\編輯于星期一總結與結論：在死亡率和臨床反應率方面，萬古霉素和利奈唑胺的有效性差異接近于零在不同患者人群、設計和質量的研究之間具有一致性檢測出死亡率和臨床反應率之間差異的統計學效能將近100%萬古霉素和利奈唑胺治療HAP/VAP的有效性無統計學差異KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.萬古霉素vs.利奈唑胺

治療醫(yī)院獲得性肺炎的系統回顧和薈萃分析[2013]現在是26頁\一共有47頁\編輯于星期一在MRSANP診療流程中，

將萬古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點年齡≥65歲；腎功能不全或正在使用腎毒性藥物；萬古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA（萬古霉素中介金黃色葡萄球菌／異質性金黃色葡萄球菌）病例是萬古霉素治療失敗或無法耐受萬古霉素治療的高危因素，此時應選用利奈唑胺作為MRSA肺炎治療的一線藥物。ConsensusstatementonMRSANPinAsia.ClinRespirJ2014;??:??–??..

AntibiotictreatmentalgorithmforMRSANP現在是27頁\一共有47頁\編輯于星期一穩(wěn)可信說明書用法用量腎功能正常患者：成人：2g/天，500mgq6h或1gq12h，可根據年齡、體重、癥狀適量增減兒童：40mg/kg/天，分2-4次靜滴新生兒：10–15mg/kg/次

出生1周內，q12h給藥出生1周到1月，q8h給藥老年人：500mgq12h或1gqd給藥

腎功能受損患者：每天劑量應適當減少(參照穩(wěn)可信?產品說明書)萬古霉素說明書現在是28頁\一共有47頁\編輯于星期一萬古霉素在腎功能減退者中的清除萬古霉素體內基本不代謝，給藥劑量的90%以原型經腎臟清除時t?β

(無尿患者)研究證實，特殊人群中應用萬古霉素時，需調整劑量方案現在是29頁\一共有47頁\編輯于星期一腎功能損害患者的給藥穩(wěn)可信?產品說明書指出，腎功能損害患者同健康人相比，血中藥物濃度的半衰期延長有必要對其用藥量加以修正，從下圖根據肌酐清除率可計算出給藥量的修正值肌酐清除率ml/min/kg鹽酸萬古霉素的給藥量mg/kg/d1.02.010.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自萬古霉素說明書肌酐值以μmol/L表示時：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式應用于女性值，求得值×0.85首次負荷劑量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K×血清肌酐值140-年齡=患者每日萬古霉素給藥總量肌酐清除率萬古霉素用量(mg/kg/日)查閱劑量表(左)×體重(kg)說明書推薦調整法：

腎功能減退時萬古霉素劑量調整方法現在是30頁\一共有47頁\編輯于星期一肌酐清除率(ml/min)劑量(mg)給藥間隔＜1010004d-7d10-50100024h-96h＞50-90100012h-24h1.中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《國家抗微生物治療指南》人民衛(wèi)生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7注：腎功能正常成人患者首劑量基于實際體重，包括肥胖患者，之后的劑量根據測定的血清谷濃度進行調整劑量大于1g時，輸注時間大于1.5-2h《國家抗微生物治療指南》推薦調整法：

腎功能減退時萬古霉素劑量及給藥間隔時間現在是31頁\一共有47頁\編輯于星期一萬古霉素的劑量應用原則*輸注過快或劑量過大出現紅人綜合征，或者發(fā)生過敏反應的風險較高，可延長輸注時間至2h，或采用負荷劑量前給予抗組胺藥高劑量給藥時：注意監(jiān)測腎功能和血藥濃度注射速率：維持在10-15mg/min(1000mg，輸注時間需要≥1h)*劑量推薦每天2g，每12小時1g[按年齡、體重、病情嚴重程度適量增減]每次15-20mg/kg，每8-12小時給藥一次常規(guī)應用2011年IDSAMRSA指南單次劑量≤2g，日劑量一般≤4g萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測萬古霉素治療效果最準確和最實用的方法應當在穩(wěn)態(tài)條件下，下次剛要用藥前采集標本測定谷濃度萬古霉素臨床應用劑量專家組.萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識.中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.現在是32頁\一共有47頁\編輯于星期一萬古霉素在兒童與老年人中的維持劑量調整兒童每次15mg/kg，q6h，靜脈滴注推薦治療劑量：谷濃度最佳藥代動力學監(jiān)測參數：AUC/MIC可達到400mg/h/L明顯改善藥物組織穿透力和臨床預后[在分次用藥至第4次給藥前測定]腎功能正?；純好咳談┝宽毞执问褂糜盟幤陂g監(jiān)測血藥濃度及腎功能**針對有條件者，根據監(jiān)測結果進行劑量調整500mg，q12h或1g，q24h，推薦治療劑量：靜脈滴注維持時間>1h老年人(≥65歲)萬古霉素臨床應用劑量專家組.萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識.中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.現在是33頁\一共有47頁\編輯于星期一IDSA、ASHP、SIDP聯合推出的治療監(jiān)測實踐指南

萬古霉素對成人MRSA感染的治療推薦劑量類型/狀況推薦證據等級及推薦強度初始劑量應根據患者實際體重計算(15~20mg/kg，1次/8~12小時)，包括肥胖患者。然后根據實際血藥濃度調整劑量AII劑量調整重癥感染者可考慮予以25~30mg/kg的負荷劑量BIII大部分腎功能正常者，可達到建議的谷濃度當MIC＜1mg/L時，萬古霉素劑量為15~20mg/kg，1次/8~12小時(推薦個體化的劑量調整并驗證是否達到目標血藥濃度。當每次劑量超過1g，如1.5g和2g時，輸注時間應延長至1.5~2個小時BIII接受大劑量治療或具有發(fā)生腎毒性危險的患者(如同時應用有腎毒性藥物者)監(jiān)測萬古霉素的谷濃度BIII腎功能不穩(wěn)定(腎功能惡化或顯著改善)患者和接受長期治療(＞3~5天)的患者推薦監(jiān)測血藥濃度BIIIRybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.現在是34頁\一共有47頁\編輯于星期一Reviewofcontinuous-infusionvancomycinOBJECTIVE:Toevaluatetheefficacyandsafetyofadministeringvancomycinasacontinuousinfusion.DATASOURCES:LiteraturewasaccessedthroughMEDLINE(1977-September2012),Embase(1977-September2012),andGoogleScholar,usingthetermsvancomycin,continuous,discontinuous,infusion,pharmacokinetics,pharmacodynamics,andnephrotoxicity.Inaddition,referencecitationsfrompublicationsidentifiedwerereviewed.Fourteenclinicaltrialswerereviewed(2prospective,1meta-analysis,11retrospective).Continuous-infusiontherapydidnotsignificantlyimprovetheefficacyofvancomycininthetreatmentofinvasiveMRSAinfections.Conflictingresultsexistregardingthesafetyprofileofcontinuous-infusioncomparedwithintermittent-infusionvancomycin.Theonlypublishedprospectiverandomizedclinicaltrialcomparingcontinuousinfusionwithintermittenttherapyfoundnosignificantdifferenceintheratesofnephrotoxicity.Thedatafromretrospectivestudiesareheterogeneousandshowvariableratesofnephrotoxicity.AnnPharmacother.2013Feb;47(2):219-27CONCLUSIONS:Currentlyavailableevidenceisinsufficienttoconcludewhetheranimprovementinvancomycinefficacyexistswhenitisadministeredasacontinuousinfusion.Theriskofnephrotoxicityassociatedwithcontinuous-infusionvancomycinrequiresfurtherinvestigationinprospectiverandomizedtrials.現在是35頁\一共有47頁\編輯于星期一萬古霉素的MIC與臨床療效若MIC≤2μg/ml，應根據臨床實際效果來使用，不依賴于MIC的值。MIC大于2μg/ml，需使用替代萬古霉素的其他藥物進行治療現在是36頁\一共有47頁\編輯于星期一[中國2005-2010年GPRS監(jiān)測項目]

金葡菌對萬古霉素MIC值穩(wěn)定ZhaoC,SunH,WangH,etal.Antimicrobialresistancetrendsamong5608clinicalGram-positiveisolatesinChina:resultsfromtheGram-PositiveCocciResistanceSurveillanceprogram(2005-2010).DiagnMicrobiolInfectDis2012;73(2):174-81.分離株(%)MIC(μg/mL)開展于中國大陸地區(qū)的革蘭陽性球菌耐藥監(jiān)測項目(GPRS)涉及9個主要城市的12家教學醫(yī)院金葡菌2245株現在是37頁\一共有47頁\編輯于星期一2005-2010年在中國為期4年的GPRS細菌耐藥監(jiān)測數據結果顯示：絕大多數菌株的MIC值集中在0.5

μg/ml和1

μg/ml；2008年分布在1

μg/ml的菌株為45%，較2007年的80%有所減少，說明萬古霉素MIC值持續(xù)穩(wěn)定。

現在是38頁\一共有47頁\編輯于星期一推薦進行萬古霉素谷濃度監(jiān)測的人群IDSA和美國醫(yī)院藥師學會(ASHP)推薦應用大劑量萬古霉素并且推薦療程較長的患者腎功能不穩(wěn)定(如明顯惡化或明顯改善)的患者聯合使用其他耳、腎毒性藥物的患者萬古霉素臨床應用劑量專家組.萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識.中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.現在是39頁\一共有47頁\編輯于星期一IDSA、ASHP、SIDP聯合推出的治療監(jiān)測實踐指南

關于萬古霉素血藥濃度的推薦治療相關特性推薦證據等級及推薦強度測定時機萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測其效果的最精確和最實際的方法。谷濃度需要在第四劑前穩(wěn)態(tài)時測定BII監(jiān)測血藥濃度來減少毒性沒有證據推薦監(jiān)測峰濃度來減少腎毒性的頻率AI在短程(<5天)治療或低劑量治療患者中不推薦頻繁監(jiān)測谷濃度(在第四劑前>1次的監(jiān)測)BII監(jiān)測血藥濃度的具體頻率需要根據臨床來判定BIII注：VISAvancomycin–intermediatelysusceptibleS.aureus萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.現在是40頁\一共有