腹痛的臨床綜合治療專家講座

腹痛瀘州醫(yī)學院第二從屬醫(yī)院消化科肖國輝副教授電箱xguohui88@163.com腹痛的臨床綜合治療第1頁

教學要求本節(jié)內(nèi)容為3個課時。

教學目標了解腹痛定義、歷史沿革、范圍、預防與護理；熟悉腹痛病因病機、診療關(guān)鍵點及類證判別；掌握腹痛辨證關(guān)鍵點、治療標準及分型論治。

教學內(nèi)容腹痛概述、病因病機、診療及類證判別、辨證論治、轉(zhuǎn)歸預后、預防護理等。

教學重點掌握腹痛病因病機、辨證關(guān)鍵點、分型論證。

腹痛腹痛的臨床綜合治療第2頁［定義］腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛癥狀而言，凡感受寒熱之邪，情志失調(diào)及食滯蟲積所傷，皆可造成臟腑失和，氣血阻滯，或氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)而出現(xiàn)腹痛，依據(jù)疼痛發(fā)生部位不一樣，可分為大腹痛、臍腹痛、小腹痛、少腹痛。概述腹痛的臨床綜合治療第3頁①腹痛之病首見于《內(nèi)經(jīng)》，且記述甚詳?！端貑枴芬颜J識到腹痛病因與外邪侵襲相關(guān)，尤以寒邪侵襲關(guān)系最為親密，其病機為“陽氣不足，陰氣有余”，受病部位在脾胃大小腸，兼涉肝腎?！端貑枴づe痛論》說：“寒氣客于腸胃之間，…急引而痛。”《素問·舉痛論》說：“熱氣留于小腸，…痛而閉不通矣?！雹跐h·張仲景《金匱要略》將腹痛分為實寒、陽虛、實熱、血虛等不一樣類型進行辨證施治，使腹痛成為一完整理論體系。[歷史沿革]腹痛的臨床綜合治療第4頁③隋·巢元方《諸病源候論》將腹痛專立單獨病候，并把腹痛分為急腹痛與久腹痛，認為病因是臟腑虛弱，嚴寒之氣所客，結(jié)聚不散。④晉·葛洪《肘后方》記載治療卒腹痛方法22種，且內(nèi)外結(jié)合，簡便驗廉。⑤金元時期劉河間提出“久病無寒，而暴痛非熱”之論，認為寒病乃寒凝脈澀所致，熱病乃熱郁于內(nèi)所成。[歷史沿革]腹痛的臨床綜合治療第5頁⑥明代醫(yī)家龔延賢《壽世保元》把腹痛歸納為寒、熱、虛、實四類，可謂提要挈領(lǐng)，并謂“治之皆當辨其寒熱虛實。隨其所得之癥施治，……寒者溫之，熱者清之，實者瀉之?！本霸廊珪ば母雇础穼Ω雇床灰粯硬课慌c臟腑、病因關(guān)系，虛實、寒熱、氣血之判別，作了較系統(tǒng)而全方面敘述。⑦清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)前人治療腹痛經(jīng)驗，認為腹痛“在臟者，以肝、脾、腎為主，在腑者以腸胃為先”，治法強調(diào)以“通”為主，或“通”、“補”兼施，迄今仍為臨床所效法[歷史沿革]腹痛的臨床綜合治療第6頁歷史沿革(8)《醫(yī)學創(chuàng)造》強調(diào)“通則不痛”病理學說。金元時期李東垣將腹痛按三陰經(jīng)及雜病進行辨證論治，李氏在《醫(yī)學創(chuàng)造·泄可去閉葶藶大黃之屬》謂“痛則不通”病理學說，并在治療標準上提出“痛隨利減，當通其經(jīng)絡，則疼痛去矣?！睂笫喇a(chǎn)生很大影響。(9)《古今醫(yī)鑒》對各種病因提出不一樣治療標準?！笆呛畡t溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血則散之，是蟲則殺之，臨證不可惑也?！备雇吹呐R床綜合治療第7頁歷史沿革(10)《血證論》從血瘀治療。清代王清任、唐容川對腹痛有深入認識，唐氏在《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另詳瘀血門。然有氣痛者，以失血之人,氣先不和……宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺烏藥治之”；并指出對瘀血在中焦，可用血府逐瘀湯，瘀血在下焦，應以膈下逐瘀湯治療，對腹痛辨治提出新創(chuàng)見。腹痛的臨床綜合治療第8頁西醫(yī)學急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、結(jié)核性腹膜炎、消化不良性腹痛、腸道激惹綜合征等，當以腹痛為主要表現(xiàn)，并能排除外科、婦科疾病時，可參考本節(jié)進行辨證論治。范圍腹痛的臨床綜合治療第9頁腹痛致病原因很多，范圍廣泛，必須審證以求因。腹為脾胃、大小腸、膀胱等所居之處，并為手足三陰、足少陽、足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之部。所以，腹痛主要為相關(guān)臟腑、經(jīng)脈感受外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及素體陽虛等造成氣機郁滯，脈絡痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血運行不暢所致。《臨證指南醫(yī)案·腹痛》指出：“腹處乎中，痛因非一。須知其無形及有形之為患。”現(xiàn)將腹痛病因病理，從以下諸方面，分別加以論注。病因病機腹痛的臨床綜合治療第10頁①外感時邪：寒濕暑熱之邪侵入腹中，脾胃運化功效失調(diào)，邪滯于中，氣機阻滯，故不通則痛。②飲食不節(jié)：暴飲暴食，傷胃損脾，食滯內(nèi)停；恣食肥厚辛辣之品，釀生濕熱，濕遏熱結(jié)，蓄積腸胃；或過食生冷，遏阻脾陽，均可影響脾胃健運，使氣機失于調(diào)暢，腑氣不通而引發(fā)腹痛。

病因腹痛的臨床綜合治療第11頁③情志失調(diào)：情志怫郁，或惱怒傷肝，木失調(diào)達；憂思傷脾，脾失健運，氣機阻滯；或肝氣橫逆，乘胃犯脾，以致肝脾不和，氣血郁滯而發(fā)生腹痛。④陽氣素虛：素體陽虛，脾陽不振，運化無權(quán)；或寒邪停滯，損傷脾陽，中陽衰憊，脾虛失運則氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，血行遲滯，遂致腹痛。⑤其它原因：腹部手術(shù)或跌仆損傷之后，造成氣滯血瘀；或蛔蟲擾動，亂腸竄膽，氣機逆亂等皆可引發(fā)腹痛。病因腹痛的臨床綜合治療第12頁病機(一)病變部位包括肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，包含了足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈，尤與六腑關(guān)系親密。腹痛發(fā)病包括臟腑與經(jīng)脈較多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滯，陽氣不運，氣機阻滯，出現(xiàn)暴急腹痛；暑濕之邪內(nèi)侵，或嗜食辛辣肥膩，或誤食不潔之物，濕熱內(nèi)結(jié)而作痛，或蛔蟲內(nèi)擾，氣機阻滯，或暴飲暴食，宿食不化，食滯中焦，升降失司，運化無權(quán)，腑氣不通而生??；肝失疏泄，木失調(diào)達，肝氣橫逆，侵犯脾胃，氣機不暢而致腹痛；氣滯日久，造成血瘀，或跌仆損傷，腹部手術(shù)，亦可造成氣滯血瘀，脈絡不通而痛；飲食傷脾，或素體脾虛，脾失健運，寒濕停滯，中陽不足，氣血不足，內(nèi)失溫養(yǎng)，不榮則痛。腹痛的臨床綜合治療第13頁病機(二)病理原因主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。寒凝氣滯血瘀不通則痛食積火郁腹痛的臨床綜合治療第14頁病機(三)基本病機為氣機郁滯、絡脈痹阻，不通則痛。本病基本病機為腹中臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。若急性暴痛，治不及時，或治不得當，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊結(jié)腸胃，蛔蟲內(nèi)擾，或術(shù)后氣滯血瘀，可造成腑氣不通，腹痛拒按之陽明腑實證；氣滯血瘀日久，可變生積聚。腹痛的臨床綜合治療第15頁病機(四)病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實之分，且可相互轉(zhuǎn)化。腹痛病因病機即使復雜，但不外寒熱虛實四端，四者往往相互錯雜，或寒熱交織，或虛實夾雜；或為虛寒，或為實熱；亦可互為因果，相互轉(zhuǎn)化。如寒痛纏綿發(fā)作，能夠寒郁化熱；熱痛日久，治療不妥，能夠轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交織之證；素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證；氣滯影響血脈流通可造成血瘀，血瘀可影響氣機通暢造成氣滯。腹痛的臨床綜合治療第16頁總而言之，腹痛病因病機很多，不外乎寒、熱、虛、實四端，就臨床所見，四者并非單獨存在，往往相互錯雜，或寒熱交織，或虛實夾雜、或?qū)偬摵?，或?qū)賹崯岬?。所以，必須從臨床實際出發(fā)，分析其不一樣病因病機作出正確辨證和治療。就病機而言，雖有虛實寒熱之別，在氣在血之異，致痛之關(guān)鍵不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。病因病機腹痛的臨床綜合治療第17頁病因病機腹痛的臨床綜合治療第18頁腹痛診療關(guān)鍵點：①凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但普通不甚猛烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌擔心及反跳痛。②起病多遲緩，其痛發(fā)或加劇常與飲食、情志、受涼等原因相關(guān)。③腹部X線檢驗、B超檢驗以及相關(guān)試驗室檢驗有利于診療及判別診療。④應排除外科、婦科腹痛，以及其它內(nèi)科病證中出現(xiàn)腹痛癥狀。診斷依據(jù)腹痛的臨床綜合治療第19頁鑒別診斷(一)腹痛與胃痛判別胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛癥狀，胃痛亦時有腹痛表現(xiàn)，常需判別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。腹痛的臨床綜合治療第20頁［類證判別］

腹痛與胃病判別1胃痛腹痛部位心下胃脘之處胃脘以下伴有癥常伴有惡心、噯氣等胃病見癥多伴有便秘、泄瀉等腸病癥狀腹痛的臨床綜合治療第21頁鑒別診斷(二)與其它內(nèi)科疾病中腹痛癥狀判別許多內(nèi)科疾病常見腹痛表現(xiàn)，但均以其本病特征為主，此時腹痛只是該病癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征。而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。而有些心痛證常以腹痛為初起見癥，應尤其注意。腹痛的臨床綜合治療第22頁鑒別診斷(三)與外科腹痛相判別內(nèi)科腹痛常先發(fā)燒后腹痛，疼痛不劇，痛不顯著，腹部柔軟，痛無定處；腸癰腹痛多后發(fā)燒，疼痛猛烈，痛有定處，多居于右下腹痛，壓痛顯著；見腹痛拒按，嘔吐，大便不通等多屬外科陽明腑實證。腹痛的臨床綜合治療第23頁鑒別診斷(四)婦科腹痛相判別，婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)相關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應及時進行婦科檢驗，以明確診療。腹痛的臨床綜合治療第24頁相關(guān)檢查血常規(guī)中白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞百分比增高提醒有感染存在；血、尿淀粉酶檢驗升高多提醒急、慢性胰腺炎存在；電子胃、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線（全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等）等有利于明確病變部位和性質(zhì)；必要時可行腸系膜血管造影、腹部CT檢驗以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變；胃腸道壓力測定有利于胃腸功效紊亂性疾病診療。腹痛的臨床綜合治療第25頁依據(jù)腹痛病因、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等，區(qū)分其寒、熱、虛、實，屬氣屬血，在臟在腑為最大關(guān)鍵。一.辨腹痛緩急：依腹痛病史，發(fā)生原因、時間、性質(zhì)等，分辨是急性腹痛抑或慢性腹痛。前者多因寒邪、濕熱、食滯、蟲石所傷，表現(xiàn)為發(fā)病突然，疼痛猛烈，病程較短。后者多為內(nèi)傷，常因病久由氣及血，或臟腑虛寒，發(fā)病遲緩，疼痛不劇，病程遷延。辨證要點腹痛的臨床綜合治療第26頁二.辨腹痛性質(zhì)1.辨寒熱分類寒證熱證癥狀腹痛拘急，疼痛暴作，遇冷痛劇，得熱則減，口不渴腹痛拒按，痛處灼熱，腹部脹滿，身熱便秘，便下痛減、煩渴引飲舌象舌苔白滑舌苔黃厚少津脈象脈沉緊脈洪數(shù)或沉實辨證要點腹痛的臨床綜合治療第27頁

w實虛病狀病勢較劇，病甚難忍脹閉不通病勢綿綿，或時作時止按壓反應拒按喜按喜暖有形是否有形無形與飲食關(guān)系飽時病甚饑餓時痛，進食緩解與大便關(guān)系矢氣或排便后痛減便后痛甚2.辨虛實腹痛的臨床綜合治療第28頁病程新病體壯，病程較短久病體弱，病程較長誘因顯著無兼癥多兼氣滯血瘀食積等臟腑實證多兼脾胃虛寒證舌象苔厚或黃厚舌淡或淡胖，苔白脈象沉緊弦有力沉緩或沉細弱治療反應補而反甚攻而愈劇2.辨虛實腹痛的臨床綜合治療第29頁②辨虛實2.辨虛實實虛病狀病勢較劇，病甚難忍脹閉不通病勢綿綿，或時作時止與飲食關(guān)系飽時病甚便后痛甚有形是否有形無形按壓反應拒按喜按喜暖兼癥多兼氣滯血瘀食積等臟腑實證多兼脾胃虛寒證誘因顯著無病程新病體壯，病程較短久病體弱，病程較長舌象苔厚或黃厚舌淡或淡胖，苔白脈象沉緊弦有力沉緩或沉細弱治療反應補而反甚攻而愈劇腹痛的臨床綜合治療第30頁

w癥狀舌脈氣滯腹痛腹部脹痛，時輕時重，痛無定處，攻撐作痛矢氣后痛減，與情志相關(guān)舌苔薄白，脈弦血瘀腹痛腹部刺痛，固定不移，痛處拒按，入夜尤甚，或按之有塊舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀食滯腹痛腹部脹滿拒按，噯腐吞酸，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減舌苔白厚、脈滑蟲積腹痛繞臍痛，時作時止，痛甚嘔吐，常有解蛔蟲病史w

3.辨氣血食蟲腹痛的臨床綜合治療第31頁三、辨腹痛部位1.大腹痛多屬脾胃之病，2.臍以上痛，多屬脾胃腸道之病。3.少腹痛多屬足厥陰肝經(jīng)病。4.小腹痛及臍周腹痛多屬脾胃、小腸、腎、膀胱病，5.蟲病多見臍周疼痛。辨證要點腹痛的臨床綜合治療第32頁①依證候寒熱虛實，在氣在血，所屬臟腑經(jīng)絡，確定治則。普通以虛實為綱，寒熱為目。實熱者宜調(diào)氣祛邪，清熱化濕，消食導滯，理氣活血；虛寒者宜溫中補虛。為治療腹痛基本大法。②腹痛者多為氣分先傷，氣滯不通，傷及血絡，形成氣滯血瘀，故理氣中佐以活血，祛瘀中輔以行氣，以增強止痛效果。③注意通補關(guān)系，不通則痛者宜通利，不榮則痛者宜溫養(yǎng)。治療腹痛，多以“通”字立法。所謂“通”，并非單指攻下通利而言。依據(jù)葉天士久病入絡之說，采取辛潤活血通絡之法，對纏綿不愈之腹痛，尤為慣用。治療標準

腹痛的臨床綜合治療第33頁1.寒邪內(nèi)阻證主癥：腹痛急暴，得溫則減，遇冷更甚，多有受寒病史。兼癥：口不渴或喜熱飲，尿清便溏，或大便不通，手足厥冷。舌脈：苔薄白，脈沉緊或弦緊。分析：寒邪所客。寒為陰邪，其性收引；寒邪入侵，中陽不運，氣血被阻，脈絡攣急，故腹痛暴急。寒得溫則散，遇冷則凝，故得溫則減，遇冷更甚，陽氣不達四末，故手足不溫，甚至畏寒喜暖。若中陽受傷，運化不健，則大便溏薄?？诓豢驶蛳矡犸?，尿清、苔薄白、脈弦緊均為寒盛之象。治法：溫中散寒，行氣止痛。分型論治

腹痛的臨床綜合治療第34頁方藥：良附丸合正氣天香散加減。方中高良姜、香附溫中散寒，行氣止痛，主治肝經(jīng)氣滯，胃腸寒凝所致諸痛。良姜配干姜、紫蘇加強溫中散寒，香附配烏藥、陳皮加強理氣止痛。若兼外感，癥見惡寒及身痛時，加桂枝、荊芥、防風。若寒濕之邪所傷，困阻脾胃，脘悶納呆，身重倦怠，舌苔白膩，脈沉緩，可用藿香正氣散，散寒燥濕，芳香化濁；里濕甚者加胃苓湯；若大便不通用溫脾湯，溫陽散寒通便。常見寒證腹痛加減1寒邪內(nèi)阻證腹痛的臨床綜合治療第35頁臍中痛甚，喜溫喜按腎陽不足，寒邪內(nèi)侵溫通腎陽通脈四逆湯少腹拘急冷痛，苔白脈沉緊下焦受寒，寒滯肝脈溫肝散寒暖肝煎腹中冷痛，手足逆冷，身體疼痛內(nèi)外皆寒散內(nèi)外之寒烏頭桂枝湯脅下腹部偏痛，伴手足厥逆，大便不通，脈緊弦寒實內(nèi)結(jié)，陽氣不通，升降之機痞塞溫里散寒，通便止痛大黃附子湯腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐清水寒邪上逆和中降逆附子粳米湯1寒邪內(nèi)阻證處方舉例：高良姜10克，制香附10克，炒陳皮10克，臺烏藥10克，紫蘇葉10克，炮干姜6克，清半夏10克，嫩桂枝6克。

腹痛的臨床綜合治療第36頁主癥：腹痛拒按，脹滿不舒，大便秘結(jié)或粘滯不爽。兼癥：煩渴引飲，自汗，小便短赤。舌脈：苔黃膩，脈洪數(shù)或弦數(shù)。分析：實熱內(nèi)結(jié)。實熱與積滯互結(jié)于腸胃，濁氣壅塞，或濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通，不通則痛，故腹痛拒按，脹滿不舒。熱邪傷津，胃腸傳導功效失常，故大便秘結(jié)。煩渴引飲，濕重故大便粘滯不爽。熱迫津液外泄，故自汗，尿赤，苔黃膩，脈洪數(shù)或弦數(shù)均為實熱內(nèi)結(jié)征象。治法：泄熱通腑。2濕熱壅滯證

腹痛的臨床綜合治療第37頁治法：泄熱通腑。方藥：大承氣湯加減。此方峻下實熱燥結(jié)，即“釜底抽薪，急下存陰”法。大黃苦寒泄熱，攻下燥屎，蕩滌腸胃；芒硝咸寒潤燥，軟堅破結(jié)；佐以枳實、厚樸行氣導滯，消痞除滿。若熱偏重，加黃芩、黃連、公英、銀花等，濕勝，苔白膩，去芒硝，重用厚樸，加木香、蒼術(shù)。若暴食疼痛者加萊菔子、山楂、雞內(nèi)金；若腹痛引及兩脅者，加柴胡、郁金；若熱重，包塊顯著者加紫花地丁、丹皮、敗醬草；若按之心下滿痛，屬少陽陽明合病，宜大柴胡湯和解少陽，清泄陽明。處方舉例：厚樸6克，生大黃10克（后下），玄明粉10克（沖），枳實10克，廣木香6克，杭白芍15克，甘草6克。2濕熱壅滯證

腹痛的臨床綜合治療第38頁3飲食積滯證

主癥：脘腹脹滿疼痛，拒按，惡食，噯腐吞酸。兼癥：痛而欲瀉，瀉后痛減，臭穢難聞，或大便秘結(jié)，有傷食病史。舌脈：苔膩，脈滑實。分析：宿食停滯。宿食停滯腸胃，腑氣不通，故脘腹脹滿疼痛拒按。宿食不化，濁氣上逆故惡食，噯腐吞酸。氣滯中阻，運化無權(quán)，升降失司，故腹痛而瀉，瀉則積減,邪消故瀉后痛減。宿食內(nèi)結(jié)，腑氣不行故大便秘結(jié)，苔膩、脈滑實均為食積之征。治法：消食導滯。腹痛的臨床綜合治療第39頁方藥：輕證用保和丸，重證用枳實導滯丸加減。保和丸以二陳湯化痰和中，消痞除滿。山楂善消肉積，萊菔子下氣消食，長于消谷面之積。食積易于化熱，故佐連翹清熱散結(jié)，諸藥共湊消食導滯，理氣和胃之效。后方用大黃、枳實、神曲以消食導滯；黃連、黃芩、澤瀉以清熱化濕；白術(shù)、茯苓以健脾和胃。可加焦三仙、雞內(nèi)金增強消導作用。若腹脹甚便秘者，重用大黃、厚樸。處方舉例：清半夏10克，炒陳皮10克，茯苓15克，焦三仙（各）15克，焦檳榔10克，連翹10克，炒萊菔子12克，雞內(nèi)金10克。3飲食積滯證腹痛的臨床綜合治療第40頁主癥：脘腹脹悶或痛，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣減輕，遇惱怒加重，與情緒波動相關(guān)。兼癥：胸悶、納呆、喜太息、矢氣后痛減。舌脈：苔薄白，脈弦。分析：氣機郁滯，不通則痛，故脘腹脹痛。氣屬無形，走竄游移，故攻竄不定。噯氣及矢氣后氣機稍得疏通，故脹痛酌減，遇惱怒則氣郁更甚，故痛加劇，氣機不暢故胸悶，善太息。木勝乘土則納呆。少腹為足厥陰肝經(jīng)所過之所，氣滯則痛引少腹。脈弦為肝郁不舒，疼痛之征。治法：理氣止痛。4肝郁氣滯證腹痛的臨床綜合治療第41頁方藥：柴胡疏肝散加減。若痛引少腹顯著者加烏藥、小茴香、吳萸。大便秘結(jié)者加酒軍、瓜蔞仁泄熱通腑。噯氣泛酸者加黃連、吳萸。處方舉例：制香附10克，陳皮10克，枳殼10克，廣木香6克，厚樸10克，青皮10克，焦檳榔10克，砂仁3克（打），炒白芍12克，甘草6克。4肝郁氣滯證腹痛的臨床綜合治療第42頁主癥：腹痛經(jīng)久不愈，痛勢較劇，狀如針刺，固定不移，拒按。兼癥：腹部脹滿，面色晦暗或青灰，唇黯。舌脈：舌質(zhì)青紫，脈弦或澀。分析：瘀血阻滯。由氣滯日久而造成血瘀，血屬有形，固定不移，初病在氣，久痛入絡，瘀血阻滯故腹痛經(jīng)久不愈，痛有定處，狀如針刺，拒按。瘀血內(nèi)阻，新血不生故面色晦黯，唇黯。舌質(zhì)青紫或瘀斑，脈澀乃瘀血之征。治法：活血化瘀。5瘀血內(nèi)停證腹痛的臨床綜合治療第43頁治法：活血化瘀。方藥：少腹逐瘀湯加減。方中當歸、赤芍、川芎養(yǎng)營活血；生蒲黃、五靈脂、沒藥逐瘀止痛；血得溫則行，故用肉桂、干姜溫經(jīng)暖營；小茴香、元胡理氣止痛。如有包塊者加桃仁、紅花、莪術(shù)，若腹部手術(shù)后作痛者加澤蘭、紅花。若屬跌仆傷后作痛者加王不留行、三七粉、云南白藥。如瘀結(jié)于腹，腹大堅滿，青筋暴露者可加水紅花子、陳葫蘆、澤蘭，或用隔下逐瘀湯。處方舉例：酒當歸10克，赤芍10克，川芎10克，生蒲黃10克，五靈脂10克，制乳沒）3克，肉桂4克，小茴香10克，桃仁10克，炮姜6克，烏藥10克。5瘀血內(nèi)停證腹痛的臨床綜合治療第44頁主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按，饑餓及勞累后更甚。兼癥：神疲氣短，怯寒，便溏。舌脈：舌淡苔白，脈沉細或虛弱。分析：脾胃虛寒。素體陽虛或寒濕停滯，損傷脾陽，內(nèi)失溫養(yǎng)，氣血運行不暢，故腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按。饑餓及勞累后中虛更甚故病情加重，得食及休息后陽氣暫復故稍減，脾陽不振，運化無權(quán)，故見大便溏薄，化源不足，氣血虧少，肢體失養(yǎng)，則神疲乏力，面色不華。中陽不足，衛(wèi)外不固，則形寒肢冷，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細或虛弱，亦為脾胃虛寒之征。治法：甘溫補養(yǎng)，益氣散寒。6中虛臟寒證

腹痛的臨床綜合治療第45頁方藥：小建中湯為主方。方用桂枝配飴糖，生姜配大棗溫中補虛；芍藥配甘草和里緩急。六味配合辛甘化陽之中，又具酸甘化陰之用，共湊溫中補虛，和里緩急。如見精神倦怠，或大便雖軟而艱難者，為氣虛無力，宜黃芪建中湯；若血虛顯著，面白唇淡，爪甲不華者用當歸建中湯；若虛寒腹痛較重，腹中寒上沖皮起有頭足，痛不可近者用大建中湯溫中補虛，散寒止痛；若兼有腎陽不足之證者，屬脾腎陽虛，用附子理中湯以溫補脾腎；若脾胃虛寒不著，但見脘腹隱痛、氣短、面黃體倦者，可用香砂六君子湯調(diào)理。處方舉例：炙黃芪20克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，飴糖30克（,陳皮10克。

6中虛臟寒證

腹痛的臨床綜合治療第46頁體質(zhì)好，病程短，正氣尚足者預后良好；體質(zhì)較差，病程較長，正氣不足者預后較差；身體日漸羸瘦，正氣日衰者難治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者為虛脫之象，如不及時搶救則危殆立至。轉(zhuǎn)歸預后

腹痛的臨床綜合治療第47頁一.預防：1.適寒溫，防止外邪入侵。2.節(jié)飲食，預防暴飲暴食，免傷脾胃之氣。3.調(diào)情志，心情愉快，防止憂思惱怒等不良精神原因刺激。二.辨證施護：1.虛寒腹痛，飲食應以甘溫之味；2.食滯腹痛，當節(jié)制飲食；3.對猛烈腹痛者，應臥床休息；4.對伴有面色蒼白，冷汗淋漓，肢冷脈微者，尤應注意，謹防變端。

預防護理

腹痛的臨床綜合治療第48頁結(jié)語一、腹痛是臨床常病癥之一，可由各種病因引發(fā)，以臟腑氣機不利，臟腑失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血阻滯，不通則痛為基本病機，以寒熱虛實為辨證綱領(lǐng)。二、在病程中，因為病機改變復雜，往往互為因果，相互轉(zhuǎn)化，相互兼夾，如寒痛纏綿發(fā)作，能夠郁而化熱；熱痛日久不愈，能夠轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交織之證；實痛治不及時，或治療不妥，日久飲食少進，化源不足，則實證可轉(zhuǎn)化為虛證。三、腹痛病位在腹，有臍腹、脅腹、小腹、少腹之分，病變臟腑包括肝、膽、脾、腎、膀胱、大小腸等。四、臨床應依據(jù)不一樣證候，分辨寒熱輕重，虛實多少，氣血深淺，以“通”為治則，實則攻之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，隨病機兼夾改變，或寒熱并用，或攻補兼施，靈活遺方用藥。腹痛的臨床綜合治療第49頁臨證備要一、靈活利用溫通之法治療腹痛溫通法是以辛溫或辛熱藥為主體，配合其它藥品，藉能動能通之力，以收通則不痛之效治療方法。辛溫辛熱藥主要作用，在于溫運臟腑、驅(qū)除里寒、促進氣血流暢、燥濕通絡，但純用辛熱之品如四逆散，僅有回陽救逆之功，但無溫通止痛之效，所以，溫通法每需與他藥使用；一是與理氣藥為伍，如良附丸中高良姜與香附同用，溫中與理氣相輔相成，對寒凝而致氣滯引發(fā)腹痛十分相宜。腹痛的臨床綜合治療第50頁臨證備要二是與養(yǎng)陰補血藥相合，剛?cè)嵯酀?，也可發(fā)揮溫通止痛作用，如當歸四逆湯中桂枝、細辛與當歸、白芍同用，小建中湯中桂枝與白芍同用均屬這類配伍方法。三是與活血祛瘀藥配用，如少腹逐瘀湯，在活血化瘀同時使用小茴香、干姜、肉桂等辛香溫熱之品，來化解滯留于少腹瘀血。四是與補氣藥相配，溫陽與補氣相得益彰，如附子理中湯，既用黨參、白術(shù)，又用附子、干姜，對中虛臟寒腹痛切中病機。五是與甘緩藥同用，慣用甘草、大棗飴糖等味甘之品，首先制約辛燥濕熱太過，使其溫通而不燥烈，另首先甘藥在溫熱藥推進下，緩急止痛而礙邪，這也是剛?cè)嵯酀湮榉?。腹痛的臨床綜合治療第51頁臨證備要二、利用清熱通腑法治療急性熱證腹痛清熱通腑法是以清熱解毒藥（如銀花、黃連、黃芩等）與通腑藥（如大黃、虎杖、枳實、芒硝等）為主體，藉以通則不痛為則，當代用來治療急慢性胰腺炎取得良好成效，清熱解毒藥可苦寒瀉熱解毒，通腑藥則泄熱通便，蕩滌腸胃，共奏清熱散結(jié)、積滯外泄、其痛自消之功。對于不完全性腸梗阻患者，可予調(diào)胃承氣湯加減，加用木香、檳榔等理氣之品，達理氣通腑之效。本法應用，中病即可，不可過用下法，以免傷陰太過。對虛證腹痛不可妄用清熱通腑法，以免損耗正氣，使虛者更虛。腹痛的臨床綜合治療第52頁臨證備要三、蟲證引發(fā)腹痛蛔蟲、絳蟲、鉤蟲等腸道寄生蟲均能引發(fā)腹痛。若屬蛔蟲寄生于人體腸道，造成脾胃健運失業(yè)率常，氣機郁滯，出現(xiàn)臍腹陣痛，腹部蟲瘕，泛吐清涎，面部白斑等?！鹅`樞·厥病篇》云：“腸中有蟲瘕及蛟蛕……往來上下行，痛有休止，腹熱喜渴，涎出者，是蛟蛕也?！被紫x性動好竄，善鉆孔竅，喜溫喜暖，畏寒怕熱，同時聞甘即起，聞酸即止，見苦、辛而定；蛔蟲病發(fā)作之時，不宜馬上驅(qū)蟲，宜先安蛔，再行驅(qū)蟲；驅(qū)蟲之后，仍腹痛者，屬余蟲未盡，須再安蛔，不宜連續(xù)驅(qū)蟲?；紫x病久者，氣血皆虧，脾胃虛弱，癥見面黃肌瘦，唇甲淡白，毛發(fā)枯槁，腹痛綿綿，舌淡苔薄脈虛者，宜先扶正，后驅(qū)邪；予補益脾胃之品，待正氣恢復，再予驅(qū)蟲。腹痛的臨床綜合治療第53頁臨證備要驅(qū)蟲可選化蟲丸、烏梅丸等辨證加減；出現(xiàn)蛔厥者，可予烏梅丸合四逆散、金鈴子散加減，前者溫臟安蛔；后二者疏肝理氣、緩急止痛。絳蟲屬古籍所載寸白蟲病，寸白蟲寄生于腸道，吸食水谷精微，擾亂脾胃運化而引發(fā)大便排出白色節(jié)片，肛癢，腹痛，或腹脹、乏力食欲亢進等癥；治療以殺蟲驅(qū)蟲為主，同時佐以瀉下藥促進蟲體排出；驅(qū)蟲可予檳榔、南瓜子、仙鶴草等，驅(qū)蟲后，可適當予黨參、茯苓、白術(shù)等調(diào)理脾胃以善后，經(jīng)3～4月月后未再排出節(jié)片，可視為治愈；反之，再有節(jié)片排出，當重復驅(qū)蟲治療。腹痛的臨床綜合治療第54頁復習思考題1.怎樣判別內(nèi)科腹痛與外科腹痛？2.簡述胃痛與腹痛判別。3.簡述腹痛治療標準（包含總治法）。4.試述腹痛分證論治（請列出證型、治法、代表方）。5.簡述腹痛寒熱虛實相互轉(zhuǎn)化。6.腹痛與痢疾怎樣判別？7.為何說“不通則痛”是腹痛基本病機?8.試述腹痛診療依據(jù)?9.試述應怎樣辨腹痛性質(zhì)？腹痛的臨床綜合治療第55頁答案1.怎樣判別內(nèi)科腹痛與外科腹痛？內(nèi)科腹痛常先發(fā)燒而后腹痛，疼痛不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多先腹痛后發(fā)燒，疼痛猛烈，痛有定處，壓痛顯著，見腹痛拒按，腹肌擔心等。2.簡述胃痛與腹痛判別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，惡心、噯氣等少見。腹痛的臨床綜合治療第56頁答案3.簡述腹痛治療標準（包含總治法）。腹痛治療標準是：（1）依據(jù)辨證寒熱虛實，在氣在血，確立治法（如實則瀉之，虛則補之等）。（2）腹痛以“不通則痛”為常理，所以應在通法基礎上，結(jié)合審證求因，標本兼治。（3）實證者，重在祛邪疏導；對虛痛，應溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。（4）因為“久痛入絡”，對于纏綿不愈腹痛，可采取辛潤活血通絡之法。腹痛的臨床綜合治療第57頁答案4.試述腹痛分證論治（請列出證型、治法、代表方）。寒邪內(nèi)阻證——散寒溫里，理氣止痛——良附丸合正氣天香散；濕熱壅滯證——泄熱通腑，行氣導滯——大承氣湯； 飲食積滯證——消食導滯，理氣止痛——枳實導滯丸；肝郁氣滯證——疏肝解郁，理氣止痛——柴胡疏肝散；瘀血內(nèi)停證——活血化瘀，和絡止痛——少腹逐瘀湯；中虛臟寒證——溫中補虛，緩急止痛——小建中湯。腹痛的臨床綜合治療第58頁答案5.簡述腹痛寒熱虛實相互轉(zhuǎn)化。如寒痛纏綿發(fā)作，能夠寒郁化熱；熱痛日久，治療不妥，能夠轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交織之證；素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證；氣滯影響血脈流通可造成血瘀，血瘀可影響氣機通暢造成氣滯。6.腹痛與痢疾怎樣判別？痢疾亦可有腹痛癥狀，同時伴有里急后重、下利赤白膿血等癥；而腹痛則以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。腹痛的臨床綜合治療第59頁答案7.為何說“不通則痛”是腹痛基本病機?大凡不通，是指人體某一部位因積滯、痰濕、氣滯、血瘀等妨礙氣機，致氣血運行不暢，發(fā)為疼痛，這是“不通則痛”機理。腹痛病機，不離“不通則痛”，分述以下：（1）外感時邪：傷于風寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，氣血運行不通而發(fā)腹痛；傷于暑熱，或寒邪郁而化熱，或濕熱壅滯，以致傳導瀆職，腑氣不通而發(fā)腹痛。（2）飲食不節(jié)：飲食不節(jié)，停滯胃腸，或寒濕內(nèi)停，或濕熱內(nèi)蘊皆可致腑氣通降不利而發(fā)腹痛。（3）情志失調(diào)：抑郁惱怒，肝失條達，或憂思傷脾，肝脾不和，可致氣機不利，腑氣通降不順而發(fā)腹痛。（4）陽氣素虛：素體陽氣不振，或久病陽氣受損，陽氣虛衰，無力鼓動氣血，可致氣血運行不暢而發(fā)腹痛；或因為陽虛，脾運瀆職，腎不主水，可致飲食、水濕內(nèi)停，妨礙氣機，不通則痛，發(fā)為腹痛。（5）跌仆損傷，絡脈瘀阻；或腹部術(shù)后，血絡受損，亦可形成腹中血瘀，中焦氣機升降不利，不通則痛。腹痛的臨床綜合治療第60頁答案8.試述腹痛診療依據(jù)?（1）凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀顯著者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病遲緩，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此深入辨證。（2）注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡相關(guān)癥狀。如包括腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)燒，惡心嘔吐。依據(jù)性別、年紀、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其它伴發(fā)癥狀，以資判別何腑受病，明確病理性質(zhì)。腹痛的臨床綜合治療第61頁答案9.試述應怎樣辨腹痛性質(zhì)？腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛；痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛；腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛；少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦黯者，為血瘀痛；因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久病多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。腹痛的臨床綜合治療第62頁臨床資料

賀某某，男，30歲。腹痛甚劇，已經(jīng)有三日，小腹脹滿緊迫，痛甚，需人以膝重壓其腹，小腹癃閉，診其脈弦大，視舌質(zhì)紅絳，按其腹堅硬如石。其腹痛堅硬，小溲癃閉，脈大舌絳當系實熱在里之承氣湯證。然腹痛急求重按為其癥腹痛的臨床綜合治療第63頁答案處方：白芍10g，