腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)專家講座

小兒腎臟疾病診療思緒山東大學(xué)第二醫(yī)院柳方娥.12腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第1頁柳方娥醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。小兒腎臟疾病專業(yè)。在上海兒童醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)修六個(gè)月。在新加坡中央醫(yī)院腎臟內(nèi)科研修1年。發(fā)表論文20余篇。獲科研結(jié)果獎(jiǎng)2項(xiàng)。主持山東省優(yōu)異中青年科學(xué)家科研獎(jiǎng)勵(lì)基金（省博士基金）項(xiàng)目。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第2頁講解內(nèi)容病例介紹泌尿系解剖生理特點(diǎn)腎臟疾病分類腎病綜合征病例診療(Diagnosis?)了解并發(fā)癥NS治療

腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第3頁病例

患者,男性,14歲,學(xué)生。全身浮腫、尿少5天，無發(fā)燒,皮疹及關(guān)節(jié)疼痛,無尿頻,尿急,尿痛。既往史無特殊。PE:神清,T36.6℃,P64次/分,R17次/分,BP113/82mmHg。眼瞼及顏面顯著水腫,腹部膨隆,無壓痛,反跳痛,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音(+),雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢Ⅱ度水腫,生理反射存在,病理反射未引出。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第4頁血常規(guī)：WBC6.06×109/L,RBC5.08×1012/L,PLT229×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.41%,淋巴細(xì)胞百分比12.52%。尿常規(guī)：蛋白3+,隱血3+。24小時(shí)尿蛋白定量：4209mg/24h。大便常規(guī)：黃色稀便,膿球1~2/HP,OB(-)。泌尿系統(tǒng)B超：腹腔積液,雙腎實(shí)質(zhì)損傷。

腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第5頁肝功效:總蛋白44g/L,白蛋白15g/L,血甘油三酯4.17mmol/L,膽固醇11.46mmol/L。生化：Na129.6mmol/L,K4.55mmol/L,Cl94.5mmol/L。血肌酐105.0umol/L。Ig+補(bǔ)體:IgG3.06g/L,IgA2.75g/L,IgM,C3,C4均正常ASO：48IU/ml。CRP：3.02mg/L,ESR：45mm/h。PT+APTT:正常乙肝三系+HCV+HIV:HbsAb(+),余(-)ENA全套:(-)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第6頁腎小球系膜增生性病變小管間質(zhì)急性病變輕~中度血管無顯著病變腎活檢:電鏡下見1個(gè)腎小球毛細(xì)血管袢排列欠規(guī)則內(nèi)皮細(xì)胞無顯著增生毛細(xì)血管基底膜無顯著改變,未見顯著電子致密物沉積足突彌漫性融合,可見微絨毛化現(xiàn)象系膜基質(zhì)節(jié)段性輕度增生,部分節(jié)段系膜區(qū)可見少許電子致密物沉積腎間質(zhì)少許纖維增生,泡沫細(xì)胞多見意見:腎小球輕微病變-光鏡+免疫熒光：-電鏡:腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第7頁大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量:4209mg/24h。尿常規(guī):蛋白3+,隱血3+。

低蛋白血癥：總蛋白44g/L,白蛋白15g/L。高膽固醇血癥：膽固醇11.46mmol/L。

不一樣程度水腫。病例特點(diǎn)：腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第8頁what？why？how？Diagnosis?腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第9頁兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

解剖特點(diǎn)：腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。生理特點(diǎn)：腎小球?yàn)V過率，腎小管重吸收排泄功效；濃縮和稀釋功效；酸堿平衡；腎臟內(nèi)分泌功效。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第10頁泌尿系解剖特點(diǎn)腎臟:年紀(jì)越小相對越重，嬰兒腎臟較大,位置較低，2歲以內(nèi)健康小兒腹部觸診時(shí)可捫及，腎臟表面呈分葉狀。輸尿管:長而彎曲，管壁肌肉彈力纖維發(fā)育不良。膀胱:嬰兒膀胱位置較高。尿道:女嬰較短,長僅1cm(性成熟期3～5cm),靠近肛門男嬰較長,常有包莖。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第11頁腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第12頁腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第13頁腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第14頁

胚胎9～12周時(shí)已開始形成尿液,胎兒尿液為羊水主要起源,在孕齡36周時(shí)腎臟發(fā)育完成,此時(shí)腎單位數(shù)量已達(dá)成人水平(每側(cè)85萬～100萬)。出生后其生理功效基本與成人相同，但貯備能力差,調(diào)整機(jī)制不夠成熟。1～2歲小兒腎功效達(dá)成人水平。泌尿系生理特點(diǎn)胎兒腎功效腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第15頁足月新生兒20ml/min.1.73m2,為成人1/4,早產(chǎn)兒更低3-6個(gè)月為成人1/2,6-12個(gè)月為成人3/4，泌尿系生理特點(diǎn)腎小球?yàn)V過率(GFR)過量水份和溶質(zhì)不能快速排出引發(fā)水腫。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第16頁新生兒葡萄糖腎糖閾較成人低，靜脈輸入或大量口服時(shí)易出現(xiàn)糖尿。新生兒血漿中醛固酮濃度較高，保持鈉正平衡有利于生長發(fā)育。新生兒腎小球?yàn)V過率較低，鈉負(fù)荷增加，不能快速排鈉而至水腫。低體重兒排鈉較多，如攝鈉不足可至低鈉血癥。生后頭10天新生兒，鉀排泄能力差，血鉀偏高。腎小管重吸收及排泄功效泌尿系生理特點(diǎn)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第17頁新生兒、嬰幼兒:髓袢短，機(jī)體蛋白合成代謝旺盛，尿素生成不足，不足以在髓質(zhì)中形成較高滲透壓梯度，影響尿液濃縮。新生兒及幼嬰脫水時(shí)幼嬰尿滲透壓最高不超出700mmol/L,而成人可達(dá)1400mmol/L。嬰兒排出相同溶質(zhì)所需水分是成人2-3倍，濃縮功效較差，易發(fā)生脫水，繼之發(fā)生腎衰。新生兒嬰幼兒尿稀釋能力靠近成人，但因腎小球?yàn)V過率較低，輸液過快易出現(xiàn)水腫。濃縮和稀釋功效泌尿系生理特點(diǎn)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第18頁新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒：腎臟保留HCO3－能力差，新生兒碳酸氫鹽腎閾較低。排泌NH3、H＋能力差。腎小管液中排泌氨能力２歲時(shí)靠近成人。尿中排磷酸鹽量少。

酸堿平衡泌尿系生理特點(diǎn)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第19頁腎臟能分泌：

腎素

前列腺素

促紅細(xì)胞生成素

1,25-二羥骨化腎臟內(nèi)分泌功效泌尿系生理特點(diǎn)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第20頁腎臟疾病腎臟疾病分類原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病先天性腎臟疾病腎小球疾病腎小管-間質(zhì)疾病腎血管性疾病繼發(fā)于：結(jié)締組織?。篠HN,SLE,JRD代謝性疾病：糖尿病，甲亢藥品（汞、金、青霉胺）腫瘤（淋巴瘤）腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第21頁原發(fā)性(Primaryglomerulardiseases)腎小球腎炎腎病綜合癥（重點(diǎn)介紹）孤立性血尿/蛋白尿繼發(fā)性(secondaryglomerulardiseases)繼發(fā)于全身性感染疾?。篐BV,HCV,MCV結(jié)締組織?。篠HN,SLE,JRD代謝性疾病：糖尿病，甲亢藥品（汞、金、青霉胺）腫瘤（淋巴瘤）腎小球疾病腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第22頁腎小球疾病遺傳性(hereditaryglomerulardiseases)先天性腎病綜合癥：指在出生時(shí)或生后很快（3～6個(gè)月內(nèi)）發(fā)生NS，其臨床表與NS相同，病理改變不一樣。分為遺傳性如芬蘭型，法國型和原發(fā)性NS。遺傳性進(jìn)行性腎炎(Alport綜合征)家族性再發(fā)性血尿(familiarrecurrenthematuria)其它甲-髕綜合征腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第23頁原發(fā)性腎小球疾病

腎小球腎炎（

glomerulonephritis)急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis,AGN)：起病急，浮腫和少尿，血尿和蛋白尿，高血壓。2-3周后好轉(zhuǎn)。病程<1年。急進(jìn)性腎小球性腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)：起病同AGN，2-3周后癥狀進(jìn)行性加重。數(shù)周-數(shù)月內(nèi)發(fā)展為尿毒癥,預(yù)后不良。遷延性腎小球腎炎(persistentglomerulonephritis)：不伴高血壓和腎功效不全。有AGN病程≥1年；無AGN史,連續(xù)性血尿和蛋白尿≥6月。慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)伴高血壓和腎功效不全。有AGN病程≥1年；無AGN史,連續(xù)性血尿和蛋白尿≥6月。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第24頁原發(fā)性腎小球疾病孤立性血尿/蛋白尿(isolatedhematuriaorproteinuria)孤立性血尿(isolatedhematuria)：連續(xù)性、再發(fā)性。孤立性蛋白尿(isolatedproteinuria)：體位性、非體位性。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第25頁腎病綜合癥(nephroticsyndrome,NS)：原發(fā)性腎小球疾病腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第26頁What?NS腎小球?yàn)V過膜通透性增加，造成大量血漿白蛋白自尿中丟失而引發(fā)一個(gè)臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不一樣程度水腫為特征。不是一個(gè)獨(dú)立疾病,是各種病因所致，分為原發(fā)、繼發(fā)及先天性。原發(fā)性NS病理類型不一樣,其治療方法、療效和預(yù)后也不一樣。所以,了解NS病理類型、并發(fā)癥,無疑對臨床治療有很大幫助。原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院20%，僅次于ANG，居第2位。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第27頁腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第28頁NS診療標(biāo)準(zhǔn)●大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性3+～4+24h尿蛋白定量≥50mg/kg或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0●

低蛋白血癥：血漿ALB<25g/L25g/L●

高脂血癥：血總膽固醇＞5.7mmol/L●不一樣程度水腫腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第29頁臨床分型

依據(jù)臨床表現(xiàn)分型單純型NS（SimpleTypeNS）腎炎型NS（NephroticTypeNS）：四項(xiàng)之一①血尿：2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢驗(yàn)RBC≥10個(gè)/HPF并證實(shí)為腎小球源性血尿者腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第30頁②重復(fù)或連續(xù)高血壓學(xué)齡兒童≥130/90mmHg學(xué)齡前兒≥120/80mmHg除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致③腎功效不全排除因?yàn)檠萘坎蛔愕仍蛩垄苓B續(xù)低補(bǔ)體血癥臨床分型腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第31頁

按激素反應(yīng)分型★激素敏感型NS（Steroid-sensitiveNS)(SSNS）以潑尼松足量[2mg/(kg·d)或60mg/(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者★激素耐藥型NS（Steroid-resistantNS)(SRNS）以潑尼松足量治療＞4周尿蛋白仍陽性者★激素依賴型NS（Steroid-dependentNS)(SDNS）對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者

臨床分型腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第32頁病理分型腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第33頁what？why？how？病例診療Diagnosis?腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第34頁診療依據(jù)：Diagnosis?NS

大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量:4209mg/24h。尿常規(guī):蛋白3+,隱血3+。

低蛋白血癥：總蛋白44g/L,白蛋白15g/L。高膽固醇血癥：膽固醇11.46mmol/L。

不一樣程度水腫。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第35頁原發(fā)性or繼發(fā)性或遺傳性NS？狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腫瘤腎淀粉樣變遺傳性腎病先天性腎病綜合征需要除外以下疾病腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第36頁狼瘡性腎炎(LN)

除大量蛋白尿外,符合下述10條中3條就能夠診療為LN。蝶形皮疹;盤狀紅斑;光敏感;口腔潰瘍;多發(fā)性關(guān)節(jié)炎;漿膜炎;神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲癇或精神病;血液系統(tǒng)病變:溶血性貧血或WBC降低或LC降低或PLT降低;免疫系統(tǒng)損害:LE細(xì)胞或抗DNA抗體或Sm抗體陽性;抗核抗體陽性。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第37頁最常見于兒童;斑點(diǎn)狀紫癜,常見于臀部和下肢,常有腹痛(約2/3病人)關(guān)節(jié)痛(約1/3病人);多數(shù)紫癜后4周～8周出現(xiàn)腎損害,腎活檢有利于本病診療;血小板計(jì)數(shù)多正常,50%病人血清IgA升高。過敏性紫癜性腎炎腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第38頁有HBV感染血清學(xué)證據(jù);有腎病綜合征臨床表現(xiàn);腎組織中證實(shí)有乙肝病毒抗原沉積(如能發(fā)覺HBV-DNA或HBsAg提醒乙肝病毒在腎組織復(fù)制)。乙肝相關(guān)性腎炎腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第39頁NS表現(xiàn),年紀(jì)>45歲,糖尿病病史,其它器管微血管病變(如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化及冠心病等)。糖尿病腎病腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第40頁好發(fā)于中老年。骨痛。血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶。尿本周氏蛋白陽性。骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特點(diǎn)者,可考慮本病診療。腫瘤腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第41頁多見于中年男性;突出地表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大;有些淺表淋巴結(jié)不大,而深部淋巴結(jié)腫大,侵犯肝、脾或腹內(nèi)淋巴結(jié);發(fā)燒、皮膚瘙癢、黃疸、可呈回歸熱型;飲酒后淋巴結(jié)疼痛;骨穿和淋巴結(jié)活檢有利于診療。何杰金氏病:腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第42頁中老年好發(fā),原發(fā)性病因不清,主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng);繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時(shí)體積增大。腎活檢能確診。腎淀粉樣變腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第43頁

除有NS特點(diǎn)外,凡符合下述3條者,可診為遺傳性腎炎:有顯著家族病史;30%～50%病人有神經(jīng)性耳聾,3%～20%有眼部異常表現(xiàn);腎活檢電鏡下腎小球基膜致密層分離,破碎并有電子致密顆粒沉積。遺傳性腎病腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第44頁有下述特點(diǎn)者可診療為先天性NS:

出生后2個(gè)月發(fā)生NS;患兒胎盤普通很大;初生兒出生體重較輕;血中紅細(xì)胞增多;病情進(jìn)展快速,未滿周歲就發(fā)生NS并發(fā)癥或腎衰而死亡。先天性NS腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第45頁長久接觸和服用汞、有機(jī)金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巰甲丙脯酸、非甾體抗炎藥、華發(fā)令、利福平、造影劑等藥品,也可引發(fā)NS。

其它腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第46頁微小病變(MCD)系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MN)膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎,MPGN)確定NS病理類型腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第47頁微小病變(MCD)臨床特點(diǎn):小孩多見;浮腫顯著,大量蛋白尿;90%對激素敏感;經(jīng)常復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高達(dá)60%;血壓升高少見,血尿少見;選擇性蛋白尿;普通沒有腎功效不全,若有普通為一過性;若重復(fù)發(fā)作,可進(jìn)展為MsPGN,FSGS。病理特點(diǎn):

上皮細(xì)胞足突融合;基底膜無電子致密物從容;陰離子屏障降低或消失,基膜負(fù)電荷下降。腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第48頁Bylightmicroscopy,theglomerulusisnormalwithMCD.Inthiselectronmicrograph,thecapillaryloopinthelowerhalfcontainstwoelectrondenseRBC's.Fenestratedendotheliumispresent,andthebasementmembraneisnormal.However,overlyingepithelialcellfootprocessesareeffaced(givingtheappearanceoffusion)andruntogether.Thisisminimalchangedisease(MCD)whichischaracterizedbyeffacementoftheepithelialcell(podocyte)footprocessesandlossofthenormalchargebarriersuchthatalbuminselectivelyleaksoutandproteinuriaensues.腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第49頁臨床特點(diǎn):占腎活檢病例50%,在原發(fā)性腎病綜合征中占30%;男性多于女性,好發(fā)于青少年;50%有前驅(qū)感染史;70%患者伴有血尿;病情由輕轉(zhuǎn)重,腎功效不全及高血壓發(fā)生率逐步增加。病理特點(diǎn):系膜區(qū)細(xì)胞增多;基質(zhì)增寬;有C1q從容;內(nèi)皮細(xì)胞無增生;基膜無改變;上皮細(xì)胞無改變。系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第50頁Thisisanormalglomerulusbylightmicroscopy.Theglomerularcapillaryloopsarethinanddelicate.Endothelialandmesangialcellsarenormalinnumber.Thesurroundingtubulesarenormal.Lifeisgood.腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第51頁Thisisatypeofproliferativeglomerulonephritisknownaspost-infectiousglomerulonephritis.ThiscasefollowedagroupAbetahemolyticstreptococcalinfectionofthepharynx3weeksearlier.Thisglomerulusishypercellularandcapillaryloopsarepoorlydefined.腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第52頁臨床特點(diǎn):本病多發(fā)生于青少年男性,起病隱匿;75%患者有鏡下血尿,25%可見肉眼血尿;常有血壓增高;可發(fā)展至腎衰;多數(shù)對激素不敏感,25%輕型病例或繼發(fā)于MCD者經(jīng)治療可能獲臨床緩解。

病理特點(diǎn):節(jié)段性:一個(gè)或幾個(gè)腎小球硬化,余腎小球正常;局灶性:一個(gè)腎小球部分硬化;多伴有腎小管萎縮,腎間質(zhì)纖維化;可與MCD合并;可與MsPGN合并。局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第53頁Incontrasttominimalchangedisease,patientswithFSGSaremorelikelytohavenon-selectiveproteinuria,hematuria,progressiontochronicrenalfailure,andpoorresponsetocorticosteroidtherapy.Thisisfocalsegmentalglomerulosclerosis(FSGS).Anareaofcollagenoussclerosisrunsacrossthemiddleofthisglomerulus.腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第54頁臨床特點(diǎn):大部分年紀(jì)大于40歲,男性多于女性;30%有鏡下血尿,普通無肉眼血尿;大部分腎功效好,5年～10年可出現(xiàn)腎功效損害;20%～35%可自行緩解,60%～70%早期MN對激素和細(xì)胞毒藥品有效,有釘突形成難以緩解;本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40%～50%。病理特點(diǎn):上皮下免疫復(fù)合物從容;基底膜增厚與變形。膜性腎病(MN)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第55頁MembranousGNisthemostcommoncausefornephroticsyndromeinadults.SomecasesofmembranousGNcanbelinkedtoachronicinfectiousdiseasesuchashepatitisB,acarcinoma,orSLE,butmanycasesareidiopathic.Hereisthelightmicroscopicappearanceofmembranousglomerulonephritisinwhichthecapillaryloopsarethickenedandprominent,butthecellularityisnotincreased.腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第56頁臨床特點(diǎn):70%有前驅(qū)感染史;幾乎全部患者都有血尿;腎功效損害、高血壓及貧血出現(xiàn)較早;50%～70%病例有血情C3降低。病理特征:基底膜增厚;系膜細(xì)胞增生膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎,MPGN)腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第57頁Thisismembranoproliferativeglomerulonephritis(MPGN).ThosecasesthatareidiopathicaredividedintotypesIandIIbypathologicfindings.Asseenhere,theglomerulushasincreasedoverallcellularity,mainlyincreasedmesangialcellularity.腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第58頁了解NS并發(fā)癥感染血栓及栓塞急性腎衰竭腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第59頁是NS最常見并發(fā)癥。原因：大量尿蛋白所致營養(yǎng)不良,免疫功效紊亂應(yīng)用糖皮質(zhì)激素常見部位：呼吸道、泌尿道、皮膚；牙齦炎、骨髓炎等隱匿感染。感染特點(diǎn)：可造成腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳。甚至造成患者死亡?；颊邞?yīng)用糖皮質(zhì)激素過程中,其臨床感染征象可不顯著。腎病綜合征在復(fù)發(fā)和激素療效不好時(shí),應(yīng)主動(dòng)尋找感染灶,及時(shí)治療。感染腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第60頁原因:血液濃縮(有效循環(huán)血量降低);高脂血癥造成血液粘稠度增加;血液中抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失,造成抗凝功效低下;抗纖溶物質(zhì)從尿中丟失,造成纖溶功效低下;免疫損傷,凝血因子激活;血小板功效亢進(jìn);利尿劑應(yīng)用;糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。部位：腎靜脈血栓最常見(10%～40%,其中3/4病例因慢性形成,臨床并無癥狀)；肺血管,下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管血栓也不少見。血栓及栓塞腎臟疾病的診療思路培訓(xùn)第61頁大量蛋白尿→血漿蛋白降低→血漿膠體滲透壓降低→水分滲透到組織間隙→血容量不足→腎血流量下降→誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)可出現(xiàn)急性腎衰竭。其機(jī)制是腎間質(zhì)高度水腫→壓迫腎小管,以及大量蛋白管型→阻塞腎小管所致。多發(fā)生在50歲以上患者,多無顯著誘因,表現(xiàn)為少尿或無尿,擴(kuò)容利尿無效。腎活檢病理顯示腎小球病變輕微,腎間質(zhì)彌漫重度水腫,腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、壞死,腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。急性腎