危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

第十八章危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛蘭州大學(xué)第二醫(yī)院外科ICU董晨明危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛1/59在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷常見(jiàn)不愉快記憶，但許多原因使危重病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人生活質(zhì)量，甚至引發(fā)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人整體預(yù)后。恰當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提升病人舒適程度，降低病人應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊治療操作。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛2/59一、危重患者鎮(zhèn)靜（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征目標(biāo)：增加患者舒適感、消除焦慮和不良記憶、促進(jìn)睡眠、降低機(jī)械呼吸時(shí)人機(jī)反抗、治療急性精神障礙、便于床邊診療操作和治療、減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)以及預(yù)防或降低患者日后出現(xiàn)精神障礙。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛3/59指征：1、精神障礙治療2、輔助床邊診療性操作或治療3、誘導(dǎo)患者睡眠

4、減輕患者因焦慮不安引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛4/591.精神障礙治療A：腦部器質(zhì)性疾?。耗X外傷、癲癇B：并存其它疾?。簷C(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況極差、感染、電解質(zhì)及酸堿紊亂C：原本存在疾?。阂钟舭Y、精神分裂D：無(wú)明確原因，術(shù)后或傷后數(shù)天出現(xiàn)可逆性波動(dòng)性急性精神紊亂綜合征：意識(shí)、認(rèn)知、記憶定向、精神運(yùn)動(dòng)行為以及睡眠方面紊亂 （一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（PTSD）術(shù)后精神障礙綜合征（PMDS）術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)術(shù)后譫妄術(shù)后認(rèn)知障礙危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛5/59（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征2.輔助床邊診療性操作或治療無(wú)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜：目標(biāo)是緩解患者擔(dān)心、焦慮狀態(tài)，預(yù)防躁動(dòng)及意外事件。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜：目標(biāo)是減輕氣管插管對(duì)口咽及氣管強(qiáng)烈刺激、保持機(jī)械通氣有效性，防止過(guò)分鎮(zhèn)靜。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6/59不鎮(zhèn)靜后果小孩4－5個(gè)人按不住老人、高血壓患者、腦出血危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛7/59（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征3.誘導(dǎo)患者睡眠睡眠是人體不可或缺生理過(guò)程，睡眠障礙類(lèi)型包含：失眠、過(guò)分睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。失眠是一個(gè)睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要主觀感覺(jué)體驗(yàn)，失眠或睡眠被打攪在ICU極為常見(jiàn)。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛8/59（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征4.減輕應(yīng)激反應(yīng)降低病人應(yīng)激反應(yīng)和代謝速率，降低其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗需求改變盡可能適應(yīng)受到損害氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)，從而降低應(yīng)激對(duì)機(jī)體損害，加緊機(jī)體恢復(fù)。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛9/59應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激造成種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛10/59SAS鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS依據(jù)病人七項(xiàng)不一樣行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分分值描述

定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并重復(fù)語(yǔ)言提醒勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提醒勸阻可平靜4平靜合作平靜，輕易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令?lèi)盒源碳ぃ褐肝祷蛴昧Π磯貉劭?、胸骨或甲?秒鐘危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛11/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)Ramasay評(píng)分和OAA/S評(píng)分ASA尤其要求：了解病史、體格檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)氣道有沒(méi)有困難、必要化驗(yàn)檢驗(yàn)、備好搶救復(fù)蘇藥品及設(shè)備目標(biāo)制訂：主要取決于患者病程階段和全部治療支持辦法。普通ICU鎮(zhèn)靜希望患者易于喚醒，維持正常睡眠清醒節(jié)律，機(jī)械通氣需要深度鎮(zhèn)靜。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛12/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)評(píng)分表現(xiàn)1焦慮、煩躁、不安2清醒、合作、能定向、平靜3半睡眠，但對(duì)指令有反應(yīng)4入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)敏銳5入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6不能引出任何反應(yīng)改良Ramsay評(píng)分危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛13/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)White評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、警覺(jué)。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易喚醒。4分：入睡．但物理刺激可喚醒。5分：入睡，不可喚醒。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛14/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分（Brusselssedationscale)1分：不能被喚醒。2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)。3分：對(duì)聲音刺激有反應(yīng)。4分：清醒且平靜。5分：激動(dòng)。此評(píng)分法相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差異顯著。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛15/59（三）慣用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥品醫(yī)學(xué)“神話”水平－－呼之即睡，喚之即醒理想藥品應(yīng)具備以下特征：1.對(duì)呼吸和循環(huán)抑制輕微2.不影響其它藥品生物降解3.消除方式不依賴(lài)于肝腎和肺功效4.消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性5.無(wú)藥品蓄積作用危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛16/591、苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜效果良好

還有抗焦慮、抗嘔吐和抗驚厥作用

心血管效應(yīng)弱，呼吸抑制輕

故應(yīng)用廣泛但長(zhǎng)時(shí)間輸注藥品蓄積造成清醒延遲

危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛17/59地西泮（安定）體內(nèi)過(guò)程：口服后吸收完全快速，30-60分鐘血藥濃度達(dá)峰值肌肉注射吸收遲緩不完全消除半衰期為20-40小時(shí)在肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類(lèi)似地西泮藥理活性作用，重復(fù)用藥后可引發(fā)蓄積作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對(duì)呼吸系統(tǒng)作用:對(duì)循環(huán)系統(tǒng)作用靜脈注射地西泮可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛18/59地西泮（安定）長(zhǎng)久應(yīng)用，產(chǎn)生耐藥極少產(chǎn)生依賴(lài)性戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時(shí)，引發(fā)躁動(dòng)、譫妄和興奮麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮與氯胺酮適用，減輕氯胺酮高血壓反應(yīng)和精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)控制肌痙攣和抽搐危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛19/59咪達(dá)唑侖（咪唑安定、力月西）口服吸收快速，30-60分鐘血藥濃度達(dá)峰值，靜脈給藥2-3min起效。但經(jīng)過(guò)肝臟首過(guò)消除大，生物利用度為40%-50%，口服劑量需增大到靜脈注射劑量?jī)杀恫拍苋〉孟嗤Ч胨テ?.4+0.8小時(shí)肝臟氧化代謝間斷用藥0.02-0.06mg/kgQ6h靜脈連續(xù)輸注0.04-0.2mg/kg/h阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)等部位多巴胺受體而發(fā)揮作用較強(qiáng)安定和鎮(zhèn)吐作用產(chǎn)生椎體外系反應(yīng)危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛20/59咪達(dá)唑侖（咪唑安定、力月西）是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)藥品。其作用強(qiáng)度是安定2~3倍，其血漿去除率高于安定和氯羥安定，故其起快，連續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適合用于治療急性躁動(dòng)病人。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛21/592、巴比妥類(lèi)苯巴比妥、硫噴妥鈉可引發(fā)血壓顯著下降，心輸出量下降，使用較少。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛22/593、吩噻嗪類(lèi)或丁酰苯類(lèi)異丙嗪：含有抗過(guò)敏作用鎮(zhèn)靜止吐藥，可加強(qiáng)阿片類(lèi)藥品止痛作用。氟哌啶醇：在ICU主要用于控制嚴(yán)重?zé)┰臧Y狀。初始劑量1-2mg，以后可每15-30分鐘重復(fù)給藥，直到癥狀控制。副作用：癲癇閾值下降、錐體外系癥狀等。

氟哌利多相對(duì)副作用較少，臨床使用多，初始劑量普通為2.5mg靜注。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛23/594、丙泊酚

是一個(gè)廣泛使用靜脈鎮(zhèn)靜藥品；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度輕易控制。丙泊酚可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛24/59丙泊酚

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟貯備功效差、低血容量病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。所以臨床多采取連續(xù)遲緩靜脈輸注方式。肝腎功效不全對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不顯著。丙泊酚溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)久或大量應(yīng)用可能造成高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)降低。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥品輸注時(shí)間不宜超出12小時(shí)。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛25/59丙泊酚

丙泊酚含有降低腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率作用。用于顱腦損傷病人鎮(zhèn)靜可減輕ICP升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定。另外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌作用。

尤其注意，單次大劑量快速靜注可致血壓顯著下降。反對(duì)小兒長(zhǎng)時(shí)間使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，可引發(fā)乳酸中毒、心動(dòng)過(guò)緩解脂血癥。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛26/595、右美托咪啶相對(duì)選擇性α2受體激動(dòng)劑。作用于中樞α2腎上腺素受體，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，因其起效快。作用消失快，易于喚醒，并對(duì)呼吸中樞無(wú)影響而在ICU廣泛使用與術(shù)后鎮(zhèn)靜，可引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩解低血壓。使用方法：負(fù)荷劑量靜脈注射：0.08μg/kg危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛27/59（四）長(zhǎng)久鎮(zhèn)靜藥品劑量1、丙泊酚

單次注射計(jì)量：1.0~2.0mg/kg連續(xù)輸注計(jì)量：0.5~1.5mg/kg/h靶控輸注：血漿或效應(yīng)室濃度控制在0.5~2ug/ml2、咪達(dá)唑侖

負(fù)荷劑量0.01~0.05mg/kg，間隔時(shí)間10~15分鐘重復(fù)給藥。維持劑量0.01~0.1mg/(kg.h)，若同時(shí)使用阿片類(lèi)藥品可適當(dāng)減量。下調(diào)初始速率10%~25%。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛28/59推薦意見(jiàn)

1、對(duì)急性躁動(dòng)病人能夠使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)取得快速鎮(zhèn)靜。2、需要快速清醒鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。3、短期鎮(zhèn)靜可選取咪唑安定或丙泊酚。4、長(zhǎng)久鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持總熱量中。5、對(duì)接收鎮(zhèn)靜治療病人，應(yīng)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。6、鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)久（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐步減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛29/59每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中止鎮(zhèn)靜藥品輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)定病人精神與神經(jīng)功效狀態(tài)可降低用藥量，降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以預(yù)防病人自行拔除氣管插管或其它裝置危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛30/59分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)重視鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)治療，即改進(jìn)患者診治環(huán)境，降低無(wú)須要不良刺激在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對(duì)患者實(shí)施基本生命指標(biāo)監(jiān)護(hù)注意！危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛31/59基礎(chǔ)治療:患者體位、姿勢(shì)改變各種導(dǎo)管固定和合理安置（預(yù)防牽拉所致不適和疼痛等）降低患者視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音降低干擾（盡可能有計(jì)劃實(shí)施采血、體檢等）建立靠近正常睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活家眷探視制度危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛32/59對(duì)躁動(dòng)不安病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,預(yù)防墜床,防私自拔出各種管道和自傷危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛33/59鎮(zhèn)靜藥給藥方式以連續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快到達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改進(jìn)病人睡眠間斷靜脈注射普通用于負(fù)荷劑量給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥病人危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛34/59二、危重患者鎮(zhèn)痛危重患者疼痛原因：疾病、有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷。疼痛引發(fā)睡眠不足、疲乏和定向障礙。煩躁?duì)顟B(tài)與疼痛有很大關(guān)系。疼痛引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)包含：心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧量增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制、分解代謝。不敢咳嗽咳痰，易出現(xiàn)肺部感染和肺不張。擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)呼吸抑制以及成癮性等不利原因，許多危重患者存在鎮(zhèn)痛不足。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛35/59（一）疼痛評(píng)定語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重次序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）分值來(lái)代表不一樣疼痛程度，由病人自己選擇不一樣分值來(lái)量化疼痛程度

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛難忍危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛36/59視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）

（一）疼痛評(píng)定危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛37/59（一）疼痛評(píng)定術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛測(cè)量。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛38/59（二）慣用鎮(zhèn)痛藥品1、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥品如對(duì)乙酰氨基酚等。用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類(lèi)聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可降低阿片類(lèi)藥品用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)久臥床輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功效衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警覺(jué)。對(duì)于那些有顯著飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其它情況小于4g/天。不是ＩＣＵ慣用藥品危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛39/59（二）慣用鎮(zhèn)痛藥品2、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

理想阿片類(lèi)藥品應(yīng)含有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。全部阿片受體激動(dòng)藥鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但一些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用連續(xù)時(shí)間等存在較大差異。

阿片類(lèi)藥品副作用主要是引發(fā)呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其顯著。阿片類(lèi)藥誘導(dǎo)意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人病情觀察，在一些病人還可引發(fā)幻覺(jué)、加重?zé)┰?。危重患者的?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛40/59阿片類(lèi)藥特點(diǎn)：多為相對(duì)選擇性μ受體激動(dòng)藥副作用主要是呼吸抑制、血壓下降、抑制胃腸蠕動(dòng)等，老年人尤其顯著。個(gè)體差異大脂溶性和血漿蛋白結(jié)協(xié)力兩個(gè)原因決定阿片類(lèi)藥起效速度。抑制上呼吸道、氣管及下呼吸道反射，可減弱或消除氣管插管引發(fā)軀體及自主神經(jīng)反射，使患者能耐受氣管插管而不引發(fā)咳嗽。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛41/59嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3～7h。組胺釋放，代謝產(chǎn)物：3-葡糖甘酸嗎啡(M3G)----無(wú)鎮(zhèn)痛作用6-葡糖甘酸嗎啡(M6G)----起鎮(zhèn)痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對(duì)于低血容量患者輕易發(fā)生低血壓肌肉注射15-30分鐘起效，45-90分鐘達(dá)最大效應(yīng)靜脈注射20分鐘達(dá)最大效應(yīng)間斷給藥：0.01～0.5mg/kgIV每1～2小時(shí)一次連續(xù)給藥：0.07～0.1mg/（kg.h）IV或3～5mg/h靜滴危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛42/59嗎啡靜脈注射嗎啡，可用于短期或長(zhǎng)久機(jī)械通氣病人。注射時(shí)應(yīng)盡可能遲緩以防止發(fā)作性低血壓。低血壓原因有：組織胺釋放、迷走神經(jīng)興奮致心動(dòng)過(guò)緩、血管擴(kuò)張效應(yīng)。與苯二氮卓類(lèi)適用時(shí)，能夠產(chǎn)生顯著遺忘和鎮(zhèn)痛作用，嗎啡劑量能夠降低50%。負(fù)荷量：0.05～0.1mg/kg維持量：0.01～0.04mg/kg/h危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛43/59哌替啶鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡1/10，T1/2:3～4h大劑量使用時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功效障礙患者發(fā)生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑適用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛44/59芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡100～180倍靜脈注射起效快，對(duì)循環(huán)抑制較嗎啡輕大劑量時(shí)肌強(qiáng)直在體內(nèi)廣泛分布，半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，T1/2:1.5～6h無(wú)代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積腎衰竭不影響芬太尼在血液中去除適于急性疼痛患者短期鎮(zhèn)痛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功效不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)IV每0.5～1h一次連續(xù)給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)靜滴危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛45/59瑞芬太尼新型短效μ受體激動(dòng)劑，T1/2:3～10min無(wú)活性代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積作用腎衰及肝衰竭對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響對(duì)呼吸有抑制，但停藥3～5分鐘可恢復(fù)自主呼吸。連續(xù)用藥：4～9μg/(kg.h)靜滴危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛46/59舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用為芬太尼5～10倍，連續(xù)時(shí)間為芬太尼2倍連續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量降低，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。誘導(dǎo)應(yīng)用：0.1～5.0μg/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2～10分鐘內(nèi)滴完。追加劑量：0.15～0.7μg/kg危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛47/59阿片類(lèi)藥品拮抗劑是納洛酮

應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，因?yàn)橥从X(jué)恢復(fù)，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動(dòng)。因?yàn)榇怂幾饔眠B續(xù)時(shí)間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用藥需注意維持藥效。心功效不全和高血壓患者慎用。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛48/593、其它藥品曲馬多：屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡1/10。對(duì)呼吸抑制較嗎啡輕。用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛治療。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛49/59右美托咪定（dexmedetomidine，愛(ài)貝寧）

因?yàn)棣?受體高選擇性，是當(dāng)前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用藥品它沒(méi)有顯著心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價(jià)格昂貴，未普遍應(yīng)用。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛50/59（三）鎮(zhèn)痛方法1．病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感覺(jué)疼痛時(shí)經(jīng)過(guò)自主按壓按鈕，經(jīng)計(jì)算機(jī)控制微量泵向體內(nèi)注入定量藥品。是在按需止痛標(biāo)準(zhǔn)下使病人取得最正確鎮(zhèn)痛效果。2．硬膜外鎮(zhèn)痛3.經(jīng)皮鎮(zhèn)痛危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛51/59對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛病人短期鎮(zhèn)痛可選取芬太尼。（C級(jí)）。瑞芬太尼是新短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或連續(xù)輸注病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。經(jīng)驗(yàn)危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛52/59推薦意見(jiàn)：

1、為每個(gè)病人制訂治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。4、急性疼痛病人短期鎮(zhèn)痛可選取芬太尼。5、瑞芬太尼可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或連續(xù)輸注方法。6、需依據(jù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)定不停調(diào)整用藥劑量。危