五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度

五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度一、背景分析五官科是門重要的臨床專業(yè)，其種類繁多的疾病給臨床醫(yī)生的診療帶來了很大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院從事五官科臨床工作已經(jīng)多年，但是近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，五官科運(yùn)用高新技術(shù)治療疾病的能力不斷提高，這也使臨床質(zhì)量要求更加高了。在五官科門診工作中，病歷記錄是醫(yī)生的主要工作之一，病歷記錄質(zhì)量的高低直接影響著全院五官科醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。因此，對五官科病歷的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控評價反饋是必不可少的。二、監(jiān)控評價反饋制度設(shè)計1.制度目的旨在加強(qiáng)對五官科病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評價和反饋，并以此為依據(jù)優(yōu)化診療質(zhì)量，提高患者滿意度和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。2.制度內(nèi)容（1）監(jiān)控的對象對五官科門診在診療過程中的病歷記錄進(jìn)行監(jiān)控（包括初診、復(fù)診、住院等）。（2）監(jiān)控的要點a.病歷記錄格式是否規(guī)范：主訴、現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確。b.病歷記錄是否符合醫(yī)學(xué)倫理和法律規(guī)定：醫(yī)患之間的隱私保護(hù)、病歷記錄機(jī)密性等方面是否存在違規(guī)現(xiàn)象。c.診療記錄是否真實可靠：病情、治療方案、檢查結(jié)果等是否與患者實際情況相符合。d.病例書寫是否規(guī)范易讀：使用專業(yè)術(shù)語、書寫工整、語言簡練、錯別字是否錯漏。（3）監(jiān)控的方法依托醫(yī)院信息科技部門開發(fā)的病歷質(zhì)控系統(tǒng)，對進(jìn)入五官科門診的患者病歷進(jìn)行即時檢測，檢測到存在問題的病歷，將自動標(biāo)記并提醒醫(yī)生第二次修改。同時，還可以結(jié)合人工復(fù)核這一方式，定期對五官科門診一定時間內(nèi)的病歷隨機(jī)抽查。（4）監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院按照五官科診療規(guī)范，結(jié)合《中華人民共和國醫(yī)療糾紛處理條例》、醫(yī)院規(guī)章制度等法律、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確定五官科診療病歷合格標(biāo)準(zhǔn)。其中應(yīng)包含病歷書寫規(guī)范、病歷完整性等方面的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合五官科特點進(jìn)行臨床驗證。（5）評價反饋機(jī)制a.定期發(fā)布病歷質(zhì)量情況分析報告：按照月度、季度等時間區(qū)間，對五官科病歷質(zhì)量情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析診療過程中的不規(guī)范因素和存在的問題，并進(jìn)行整改。b.對于每位醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)定期對其門診工作進(jìn)行考核，找出工作中存在的不足和問題。同時，對于存在問題的醫(yī)務(wù)人員，給予及時的指導(dǎo)、培訓(xùn)和輔導(dǎo)，以提高工作水平和病歷質(zhì)量。三、落實與推廣1.培訓(xùn)和宣傳為使制度落地和推廣，醫(yī)院應(yīng)開展定期的專業(yè)知識和平臺運(yùn)用技術(shù)的培訓(xùn)。應(yīng)按照制定的病歷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和禁忌指導(dǎo)。2.推廣制度為使制度得到全院共識和支持，應(yīng)加強(qiáng)與全院其他科室的聯(lián)系，展開科室之間的交流和溝通。讓全院醫(yī)務(wù)人員都了解制度的實施方案、目的和理念。醫(yī)院可通過內(nèi)部通告、會議宣傳等方式進(jìn)行推廣，同時，通過信息化技術(shù)提高醫(yī)務(wù)人員的自主學(xué)習(xí)...3.落實制度制度的實施應(yīng)強(qiáng)制性執(zhí)行，監(jiān)控評價反饋機(jī)制需要保持長期穩(wěn)定性。相關(guān)責(zé)任部門應(yīng)制定細(xì)化工作計劃，定期評估制度的實施情況，并及時總結(jié)成果并整改不足。每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫流程和規(guī)范，并將評估反饋意見及時反饋給相關(guān)工作負(fù)責(zé)人。四、結(jié)論有了制度的配套、病歷書寫規(guī)范，管控、評估、反饋等有效實施，醫(yī)院的五官科診療水平和醫(yī)療服務(wù)水平必將得到提高，同時，為了保護(hù)醫(yī)患