貓常見泌尿系統(tǒng)疾病-貓慢性腎病（貓病防治技術(shù)）

貓慢性腎病腎臟結(jié)構(gòu)腎單位腎小球腎臟結(jié)構(gòu)腎臟功能調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡產(chǎn)生腎素，調(diào)節(jié)血壓刺激紅細胞產(chǎn)生過濾處理體內(nèi)代謝廢棄物維持體液平衡鈣磷平衡慢性腎?。–hronicKidneyDisease，CKD），任何腎臟結(jié)構(gòu)和功能的慢性病變，病程一般超過3個月。一、什么是貓慢性腎??？漸進性不可逆不能治愈，只能延緩病程發(fā)展年齡：任何年齡的貓咪均可發(fā)病，7歲以上的貓咪患病風(fēng)險加倍，無性別差異流行病學(xué)品種特異性：緬因貓、暹羅貓、波斯貓、阿比西尼亞貓、緬甸貓、俄羅斯藍貓發(fā)病率：1-3%，超過15歲的貓可達15-20%，甚至更高腎臟發(fā)育不良：單側(cè)腎發(fā)育不全URA二、病因（一）先天性因素腎臟淀粉樣變：阿比西尼亞貓、東方短毛貓、暹羅貓多發(fā)多囊腎：波斯貓、喜馬拉雅貓、金吉拉多見慢性間質(zhì)性腎炎（病因不明）慢性腎盂腎炎慢性腎小球腎炎獲得性腎臟淀粉樣變腎臟毒物繼發(fā)于輸尿管結(jié)石/腎結(jié)石的梗阻性腎病腫瘤(腎淋巴瘤)急性腎損傷轉(zhuǎn)歸貓傳染性腹膜炎：化膿性肉芽腫性腎炎高血鈣性腎病原發(fā)性全身高血壓（二）后天性因素腎單位數(shù)量減少腎功能下降剩余腎單位代償腎小球硬化腎小管間質(zhì)性病變剩余腎單位超出代償能力腎小球濾過率進行性下降尿毒癥死亡腎損傷發(fā)病機理慢性腎病進程腎損傷尿液濃縮能力下降腎功能損失2/3尿毒癥135死亡2腎單位數(shù)量及功能丟失4氮質(zhì)血癥腎功能損失75%無臨床癥狀多飲多尿多飲/多尿食欲下降脫水體重下降嘔吐被毛粗亂精神沉郁在Ⅲ級基礎(chǔ)上還可能出現(xiàn)：食欲下降厭食脫水精神沉郁口腔潰瘍視力減弱嘔吐腹瀉三、癥狀多飲多尿：早期出現(xiàn)精神沉郁食欲下降/厭食體重下降嘔吐便秘脫水貧血……Ⅲ期、Ⅳ期出現(xiàn)臨床癥狀無示病意義CKD病理學(xué)表現(xiàn)多數(shù)貓（Ⅲ期、Ⅳ期）組織學(xué)上表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性腎炎，腎間質(zhì)纖維化，炎性細胞浸潤，腎小球硬化癥等。圖片引自S.Chakrabartietal.HistomorphometryofFelineChronicKidneyDiseaseandCorrelationWithMarkersofRenalDysfunction,VeterinaryPathology,50(1)147-155四、診斷病史調(diào)查體格檢查血液學(xué)檢查SDMA尿液檢查影像學(xué)檢查血壓檢查綜合性診斷腎臟活組織檢查（一）病史調(diào)查慢性的多飲/多尿慢性的精神沉郁漸進性食欲下降、體重下降、嘔吐等慢性發(fā)展：通常超過3個月非特異性癥狀（二）體格檢查整體狀態(tài)：被毛粗亂、無光澤水合狀態(tài)：脫水體況評分：BCS、MCS腎臟觸診：腎臟形態(tài)異常、質(zhì)地異常、大小異常（三）血液學(xué)檢查血常規(guī)檢查貧血血氣分析低血鉀：30%CKD患貓代謝性酸中毒血液生化檢查BUN、肌酐、血磷：升高SDMA（對稱性二甲基精氨酸）：升高（四）SDMA檢查尿比重：降低，<1.035尿蛋白肌酐比UPC：升高尿液化學(xué)檢查尿沉渣檢查尿液細菌培養(yǎng)（五）尿液檢查（六）影像學(xué)檢查X線檢查診斷意義不如B超可鑒別尿路結(jié)石正常腎臟大小為第二腰椎（L2）的2.4-3倍腎臟X線影像正常不能排除CKDB超檢查正常腎臟CKD腎臟表面光滑結(jié)構(gòu)完整皮質(zhì)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰皮質(zhì)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，圖中腎盂擴張及礦化腎臟超聲影像正常不能排除CKD正常腎臟：3.0-4.3cm腎臟變小，髓質(zhì)回聲增強，皮髓分界不清晰（七）血壓檢查血壓升高，大于160-180mmHg20%的CKD患貓確診時有高血壓（八）腎臟活組織檢查使用較少，造成貓出血、腎功能下降、水腎、腎臟梗塞以及死亡。若活組織檢查對治療有改變，可進行，如腎淋巴瘤，若對治療無改變，不建議使用。五、治療管理減緩腎病發(fā)展延緩尿毒癥發(fā)生提升生活質(zhì)量提高存活時間無法治愈治療目標0102030405初步治療飲食管理管理風(fēng)險因素對因治療對癥治療CKD治療停用對腎臟有潛在風(fēng)險的藥物排除可以治療的疾病，如尿結(jié)石、腎盂腎炎管理其他疾病（心臟病、骨關(guān)節(jié)炎、甲亢、糖尿病、牙周病等）（一）初步治療（二）飲食管理——腎臟處方糧建議CKDⅡ期-Ⅳ期貓使用-P、Na減少-K含量增加-堿化劑-不飽和脂肪酸-抗氧化劑-高VB、高可溶性纖維、高能量-適度限制蛋白質(zhì)延長存活時間腎臟處方糧問題盡早引入處方糧，逐漸過渡腎臟處方濕糧（接受度高）自制食物住院期間不引入腎臟處方糧適口性差，接受度低，可能加重晚期CKD患貓食欲不振的問題吃是王道限制蛋白質(zhì)CKD早期使用處方糧，注意補充蛋白質(zhì)缺少導(dǎo)致能量不足、免疫抑制、血紅蛋白生成、肌肉量、組織愈合等功能障礙，白蛋白減少尿毒癥時，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)若限制蛋白質(zhì)，應(yīng)同時監(jiān)測肌肉、體重情況存在爭議食欲刺激劑米氮平:1-2mg/貓，PO，q48h賽庚啶：1mg/貓，PO，q12h食道飼管1高磷血癥2腎性繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進3高血壓4蛋白尿（三）管理風(fēng)險因素1.控制血磷濃度建議CKD2期-4期貓限制P攝入高磷血癥反映腎小球濾過率降低控制血磷可保護腎單位，也能減少甲狀旁腺功能亢進的風(fēng)險CKD患貓血磷管理目標CKD分期血清磷目標管理方法22.5-4.5mg/dL（0.81-1.45mmol/L）腎臟處方糧±腸道磷結(jié)合劑32.5-5.0mg/dL（0.81-1.61mmol/L）腎臟處方糧±腸道磷結(jié)合劑42.5-6.0mg/dL（0.81-1.94mmol/L）腎臟處方糧±腸道磷結(jié)合劑飲食控制：處方糧、自制食物服用鈣制劑，要監(jiān)測血鈣，防止高鈣血癥服用磷結(jié)合劑四周后監(jiān)測血磷水平，根據(jù)血磷水平調(diào)整劑量腸道磷酸鹽結(jié)合劑氫氧化鋁、硫糖鋁乙酸鈣、碳酸鈣碳酸鑭（效果好，費用高）司維拉姆檸檬酸鐵調(diào)整飲食4周后評估結(jié)果若效果不佳（血磷>1.45mmol/L），可添加磷結(jié)合劑腎單位損傷/丟失、腎小球濾過率↓高磷血癥1α-羥化酶↓骨化三醇生成↓低鈣血癥腎性繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進RHPTH2.腎性繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進甲狀旁腺激素/PTH生成↑在人和犬上被證實有效骨化三醇注意事項高磷血癥、高鈣血癥或磷鈣乘積升高禁用骨化三醇，容易引起軟組織礦化2.5~3.5ng/kg/d，PO在貓上尚無有效研究數(shù)據(jù)支撐使用期間監(jiān)測血鈣、血磷、PTH水平及腎功能慎用含鈣的磷結(jié)合劑20%患貓伴發(fā)高血壓

3.治療高血壓（Ⅰ-Ⅳ級）鈣離子通道阻斷劑，氨氯地平：0.625mg-1.25mg/5kg，PO，q24h當(dāng)收縮壓>160mmHg時應(yīng)進行治療或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，貝那普利：0.25-0.5mg/kg，PO，q12-24h4.治療蛋白尿（Ⅰ-Ⅳ級）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）機制：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)/RAAS系統(tǒng)，降低腎小球毛細血管壓力，恢復(fù)腎小球的濾過性，減少蛋白尿。貝那普利：0.25-0.5mg/kg，q24h，PO或聯(lián)合使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）替米沙坦，1mg/kg，q24h腎盂腎炎：抗生素治療輸尿管/腎結(jié)石、腫瘤：手術(shù)治療高鈣血癥：限制日糧鈣攝入免疫介導(dǎo)性腎小球腎炎：免疫抑制劑（四）對因治療減輕原發(fā)性腎損傷，避免CKD發(fā)展1.恢復(fù)水合提高飲水量（濕糧、多喝水、飼管）皮下補液：肌酐大于3.5mg/dL（300μmol/L）時考慮食道飼管（五）對癥治療半數(shù)以上3級、4級的貓有此表現(xiàn)治療時機PH<7.25，HCO3-≤16目標值：PH≥7.3，HCO3-≥17方法：處方糧HCO3-補充枸櫞酸鉀：40-60mg/kg，PO，每日2-3次碳酸氫鈉：8-12mg/kg，PO，每日2-3次10-14d復(fù)查血氣2.糾正酸中毒酸中毒通過內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解從而抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致肌肉萎縮加重氮質(zhì)血癥及低血鉀癥3.補鉀應(yīng)常規(guī)監(jiān)測CKD貓的血鉀血鉀<3.5mmol/L，建議補鉀葡萄糖酸鉀枸櫞酸鉀靜脈輸液或皮下補液氯化鉀（加入補液中）4.止吐及抑制胃酸止吐藥物劑量用法米氮平1.88-3.75mg/貓q72h，PO馬羅皮坦1mg/kgq24h，SC，最多用5d胃復(fù)安1-2mg/kg24h連續(xù)靜脈輸注昂丹司瓊0.1-0.15mg/kg緩慢靜脈輸注，q6-12h抑制胃酸：奧美拉唑，1mg/kg，SID，PO法莫替丁，0.5-1mg/kg，SID，PO5.貧血治療原因：EPO合成減少胃腸道失血氮質(zhì)血癥導(dǎo)致紅細胞壽命縮短骨髓功能抑制厭食導(dǎo)致缺鐵15-30%的老年貓會發(fā)生CKD，其中30-65%有貧血促紅細胞生成素（EPO），100U/kg，SC，3次/周直到PCV25~35%或α-達貝泊汀，1-2μg/kg，SC，1次/周直到PCV25~35%后1次/3周當(dāng)PCV<20%，需進行貧血治療同時補充鐵制劑：右旋糖酐鐵，50mg，IM，q3-4周葡萄糖酸鐵，50-100mg，PO，SID每2周檢測一次PCV輸血6.尿路感染CKD患貓發(fā)生尿道感染幾率為15-30%大多數(shù)（>70%）呈現(xiàn)亞臨床癥狀尿液分析測到膿尿是膀胱穿刺采樣進行細菌培養(yǎng)的指征通過藥敏試驗篩選有效的抗生素停藥7d后尿液培養(yǎng)評估治療效果IRIS專家意見是否治療亞臨床尿路感染仍然存在爭議WBCs/hpf：指每個高倍視野有多少白細胞尿液培養(yǎng)陽性，且存在以下情況進行感染治療存在下泌尿道癥狀；和/或存在全身癥狀（如發(fā)熱、中性粒細胞增多、核左移、腹痛）；和/或存在膿尿（>5WBCs/hpf）；和/或當(dāng)腎功能出現(xiàn)無法解釋的惡化時。7.便秘便秘原因：脫水低血鉀高血鈣腸道磷結(jié)合劑使用灌腸乳果糖：灌腸或口服皮下補液吃濕糧對因治療：低血鉀、高血鈣等聚乙二醇洋車前子粉：服用前確保水合良好乳果糖聚乙二醇4000散洋車前子殼膠囊便秘的處置：緊急處置長期管理干細胞療法確診CKD的貓應(yīng)定期評估，包括理學(xué)檢查血檢（至少包括肌酐、尿素氮、磷、鈣、鉀、PCV）尿檢尿液培養(yǎng)血壓檢查影像學(xué)檢查評估頻率取決于IRIS分期和患貓的穩(wěn)定性Ⅰ期和Ⅱ期：1次/年Ⅲ期：1次/半年Ⅲ期晚期及Ⅳ期：1次/1-3個月預(yù)后預(yù)后不良因子：持續(xù)的腎性蛋白尿、系統(tǒng)性高血壓、高磷血癥、貧血、FGF-23（成纖維生長因子-23