婦科抑郁癥的診斷與治療方案

婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)

抑郁識(shí)別和治療北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌何方方婦科抑郁癥的診斷與治療方案第1頁(yè)抑郁障礙識(shí)別和治療抑郁障礙屬于精神科范圍，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生怎樣從大量婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁患者？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生怎樣治療抑郁障礙？婦科抑郁癥的診斷與治療方案第2頁(yè)抑郁障礙識(shí)別和治療抑郁障礙屬于精神科范圍，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？抑郁障礙發(fā)病率抑郁障礙危害綜合醫(yī)院對(duì)抑郁障礙識(shí)別率綜合醫(yī)院對(duì)抑郁障礙識(shí)別率低原因女性易發(fā)生抑郁障礙時(shí)期婦產(chǎn)科那些疾病輕易伴發(fā)抑郁障礙婦科抑郁癥的診斷與治療方案第3頁(yè)抑郁障礙發(fā)病率當(dāng)代社會(huì)特點(diǎn)科技發(fā)展和經(jīng)濟(jì)增加社會(huì)生活方式改變心理障礙——焦慮、抑郁婦科抑郁癥的診斷與治療方案第4頁(yè)抑郁障礙發(fā)病率疾病模式改變生活水平提升傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良疾病飲食結(jié)構(gòu)改變代謝性疾病生活和醫(yī)療衛(wèi)生水平提高老年性疾病生活節(jié)奏擔(dān)心焦慮抑郁婦科抑郁癥的診斷與治療方案第5頁(yè)心理障礙發(fā)生率正常人群：前為1％，現(xiàn)為3－4％美國(guó)1997年統(tǒng)計(jì)小區(qū)人群中心理障礙發(fā)生率為4.9％門診病人：WHO在15個(gè)國(guó)家或地域多中心合作研究發(fā)覺(jué)抑郁癥在門診病人中發(fā)病率為2.6-29.5%(平均10.4%)中國(guó)上海兩所綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中心理問(wèn)題發(fā)病率為15.4%。住院病人：上海鐵道醫(yī)學(xué)院：焦慮18.5%，抑郁23.3%美國(guó)Florida一所醫(yī)院內(nèi)科病房153個(gè)病人中22－23％伴有抑郁。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第6頁(yè)抑郁障礙發(fā)病率綜合醫(yī)院不一樣疾病患者伴發(fā)抑郁障礙百分比腦血管意外20－40％腎病透析18－53％帕金森病40％糖尿病33％冠心病40％甲狀腺功效減退12－45％心肌梗塞45％柯興氏綜合征19－35％高血壓20％功效性胃腸病50％惡性腫瘤住院病人42％外科手術(shù)后22－32％婦科抑郁癥的診斷與治療方案第7頁(yè)軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙患病率婦科抑郁癥的診斷與治療方案第8頁(yè)抑郁障礙危害疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)世界衛(wèi)生組織項(xiàng)目、世界銀行和美國(guó)哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院1993年開(kāi)展了一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)（GlobalBurdenofDisease,GBD)合作研究，將傷殘調(diào)整生命年(Disability-AdjustedLifeYear,DALY)降低作為疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。所謂DALY降低，是指生命年喪失或有能力生命年降低。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第9頁(yè)抑郁障礙危害中國(guó)精神障礙疾病負(fù)擔(dān)（DALY降低％）1990年1998年全部精神障礙 14.2 15.115.5抑郁癥 6.2 5.97.3雙相情感障礙1.8 1.91.9精神分裂癥 1.3 1.31.2強(qiáng)迫癥 1.1 1.31.2癡呆 0.7 0.81.3酒精依賴 0.7 0.80.7驚慌障礙 0.5 0.60.6自殺/自傷 3.9 4.24.7DALY=傷殘調(diào)整生命年婦科抑郁癥的診斷與治療方案第10頁(yè)中國(guó)精神障礙疾病負(fù)擔(dān)婦科抑郁癥的診斷與治療方案第11頁(yè)抑郁障礙危害造成DALY降低全球疾病負(fù)擔(dān)前5位疾?。―ALY降低％）（1998年WHO）中國(guó)發(fā)展中國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺病（8.1）急性下呼吸道感染（6.4）冠心?。?.8）抑郁癥（6.9）圍產(chǎn)期疾病（6.2）抑郁癥（6.5）腦血管?。?.7）腹瀉（5.7）腦血管?。?.8）自殺/自傷（4.2）艾滋?。?.5）酒精依賴（4.4）急性下呼吸道感染（3.5）兒科傳染?。?.4）交通事故（4.2）DALY=傷殘調(diào)整生命年婦科抑郁癥的診斷與治療方案第12頁(yè)精神衛(wèi)生問(wèn)題傷殘婦科抑郁癥的診斷與治療方案第13頁(yè)衛(wèi)生問(wèn)題總體分布(1990)婦科抑郁癥的診斷與治療方案第14頁(yè)抑郁障礙危害社會(huì)功效下降增加軀體疾病死亡率腦中風(fēng)合并抑郁癥死亡率增加3.4倍心臟病合并抑郁癥死亡率增加5倍醫(yī)療費(fèi)增加自殺率高10％——15％婦科抑郁癥的診斷與治療方案第15頁(yè)抑郁障礙患者求援過(guò)程自我解脫向家人或朋友求援向綜合醫(yī)院醫(yī)生求援向精神科醫(yī)生求援安定醫(yī)院就診100例抑郁癥患者中有68例先到綜合醫(yī)院就診婦科抑郁癥的診斷與治療方案第16頁(yè)綜合醫(yī)院對(duì)抑郁識(shí)別率Chancellor等對(duì)澳大利亞家庭醫(yī)生調(diào)查發(fā)覺(jué)抑郁漏診率高達(dá)73％WHO多中心合作研究資料顯示內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥識(shí)別率平均為56％。中國(guó)上海研究發(fā)覺(jué)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心理和精神障礙識(shí)別率僅為21％。安定醫(yī)院門診265例患者中診療抑郁癥70例，其中25例（36％）由基層醫(yī)院診療，僅8例給予治療。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第17頁(yè)綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)抑郁識(shí)別率婦科抑郁癥的診斷與治療方案第18頁(yè)臨床醫(yī)生對(duì)抑郁識(shí)別率抑郁障礙已成為中國(guó)第二大疾病負(fù)擔(dān)在綜合醫(yī)院中大約十分之一門診病人和三分之一住院病人患有抑郁障礙綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)抑郁障礙識(shí)別率低于50％綜合醫(yī)院醫(yī)生需要提升抑郁障礙識(shí)別能力，力爭(zhēng)不漏診婦科抑郁癥的診斷與治療方案第19頁(yè)抑郁障礙識(shí)別率低原因臨床醫(yī)師對(duì)抑郁障礙認(rèn)識(shí)不足：抑郁障礙是神經(jīng)科疾病，和其它科關(guān)系不大患者有其它疾病合并情緒障礙是能夠了解因?yàn)楣ぷ髅?，沒(méi)有足夠時(shí)間和病人交談缺乏相關(guān)精神障礙診療技巧培訓(xùn)婦科抑郁癥的診斷與治療方案第20頁(yè)抑郁障礙識(shí)別率低原因抑郁障礙特點(diǎn)——隱匿性抑郁障礙往往伴有軀體疾病抑郁患者往往以軀體癥狀為主訴婦科抑郁癥的診斷與治療方案第21頁(yè)抑郁障礙識(shí)別率低原因醫(yī)療模式特點(diǎn)：醫(yī)生往往重視對(duì)軀體癥狀尋找原因或治療方法而忽略了病人心理狀態(tài)過(guò)去醫(yī)療模式都是單一診療標(biāo)準(zhǔn)，一旦作出了內(nèi)科或其它科一些疾病診療，便忽略了抑郁問(wèn)題婦科抑郁癥的診斷與治療方案第22頁(yè)抑郁障礙識(shí)別率低原因病人對(duì)抑郁障礙有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：擔(dān)心泄露自己隱私否定有抑郁障礙抑郁障礙是精神病，不光彩相信自己能夠?qū)Ω栋Y狀不愿治療往往輕易接收其它疾病診療而不愿意接收抑郁障礙診療。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第23頁(yè)女性抑郁障礙特點(diǎn)發(fā)病率為男性2倍好發(fā)時(shí)期青春期經(jīng)前期產(chǎn)后哺乳期絕經(jīng)期婦科抑郁癥的診斷與治療方案第24頁(yè)婦產(chǎn)科伴有抑郁常見(jiàn)疾病神經(jīng)性厭食閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)不育經(jīng)前期擔(dān)心癥絕經(jīng)期綜合征手術(shù)后（全宮雙附件切除術(shù)）惡性腫瘤注：任何疾病均可和抑郁癥并存婦科抑郁癥的診斷與治療方案第25頁(yè)絕經(jīng)期抑郁障礙特點(diǎn)絕經(jīng)期婦女是抑郁障礙高發(fā)人群事業(yè)家庭雌激素水平波動(dòng)抑郁障礙癥狀往往和更年期綜合征癥狀混為一談經(jīng)常合并焦慮應(yīng)用激素替換治療后精神神經(jīng)癥狀緩解不顯著婦科抑郁癥的診斷與治療方案第26頁(yè)抑郁障礙識(shí)別和治療婦產(chǎn)科醫(yī)生怎樣從大量婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁患者？抑郁障礙關(guān)鍵癥狀抑郁障礙經(jīng)常伴發(fā)軀體癥狀抑郁障礙高危人群抑郁障礙診療技巧婦科抑郁癥的診斷與治療方案第27頁(yè)抑郁障礙癥狀學(xué)診療抑郁:是一個(gè)臨床常見(jiàn)心理障礙，以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)為悶悶不樂(lè)或悲痛欲絕，且連續(xù)最少2周，另外還需伴有以下癥狀中4項(xiàng)：-對(duì)日常生活喪失興趣，無(wú)愉快感；-精力顯著減退，無(wú)原因連續(xù)疲乏感；-精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越-自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感；-聯(lián)想困難，自覺(jué)思索能力下降；-重復(fù)出現(xiàn)想死念頭，自殺；-失眠、早醒、或睡眠過(guò)多-食欲不振，體重顯著減輕；-性欲顯著減退。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第28頁(yè)抑郁障礙關(guān)鍵癥狀情緒低落動(dòng)力缺乏連續(xù)性疲乏上述癥狀連續(xù)兩周以上婦科抑郁癥的診斷與治療方案第29頁(yè)抑郁伴發(fā)軀體癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功效減退動(dòng)力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀婦科抑郁癥的診斷與治療方案第30頁(yè)不經(jīng)典抑郁障礙隱匿性抑郁－抑郁，以軀體癥狀為主激越性抑郁－抑郁伴有焦慮癥狀癡呆樣抑郁－抑郁伴有老年癡呆婦科抑郁癥的診斷與治療方案第31頁(yè)抑郁障礙高危人群重復(fù)就診全身不適，往往多系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，如：神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多夢(mèng)、頭痛；心血管系統(tǒng)：胸悶、胸痛、心慌等；消化系統(tǒng)：食欲差、腹脹、腹瀉、便秘、吞咽梗阻感等；重復(fù)進(jìn)行各種臨床檢驗(yàn)，過(guò)分關(guān)心自己病情；曾經(jīng)使用各種常規(guī)治療藥品，但效果均不佳婦科抑郁癥的診斷與治療方案第32頁(yè)抑郁障礙高危人群經(jīng)常埋怨軀體不適、慢性疼痛；工作壓力大；生活中不良事件出現(xiàn)，如：婚姻問(wèn)題、親人逝世、退休下崗等；患有慢性疾病，如：中風(fēng)、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等；以前有抑郁發(fā)作史。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第33頁(yè)抑郁障礙識(shí)別望（觀察）：步態(tài)：走路快慢表情：愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無(wú)表情外表：疏于打扮語(yǔ)氣：平淡、反應(yīng)遲鈍行為：嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)不變婦科抑郁癥的診斷與治療方案第34頁(yè)抑郁障礙識(shí)別聞（聽(tīng)）：表示關(guān)心，盡可能使患者放松，說(shuō)出主要問(wèn)題仔細(xì)聽(tīng)患者主訴，從中找出問(wèn)診切入點(diǎn)促進(jìn)：“繼續(xù)”“還有什麼”婦科抑郁癥的診斷與治療方案第35頁(yè)抑郁障礙識(shí)別問(wèn)：由淺入深、有表及里你睡眠怎麼樣？有沒(méi)有早醒？你吃飯?jiān)觞N樣？你以為累嗎？你天天下班干什麼？你以前喜歡做事情現(xiàn)在是否還愿意做？你情緒怎麼樣？有什麼不順心事嗎？你有沒(méi)有以為活著都沒(méi)意思？你有過(guò)自殺念頭嗎？你有過(guò)怎麼自殺想法嗎？婦科抑郁癥的診斷與治療方案第36頁(yè)抑郁障礙識(shí)別切：診療癥狀學(xué)診療癥狀連續(xù)時(shí)間自殺評(píng)定婦科抑郁癥的診斷與治療方案第37頁(yè)抑郁障礙評(píng)定工具抑郁自評(píng)量表：Zung’s抑郁自評(píng)量表貝克抑郁自評(píng)量表（BDI21）抑郁自評(píng)量表（SDS）焦慮抑郁自評(píng)量表（HADS）抑郁他評(píng)量表：漢姆登抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表來(lái)診療抑郁癥量表只能用來(lái)衡量病情嚴(yán)重程度婦科抑郁癥的診斷與治療方案第38頁(yè)自殺評(píng)定假如患者除了婦科疾病外合并有抑郁癥狀，就應(yīng)該診療抑郁障礙一旦抑郁障礙診療成立，應(yīng)仔細(xì)評(píng)定患者自殺危險(xiǎn)性60－70％抑郁患者有自殺想法10－15％抑郁患者發(fā)生自殺行為自殺成功占自殺行為二十分之一一旦診療抑郁障礙，應(yīng)主動(dòng)給予治療婦科抑郁癥的診斷與治療方案第39頁(yè)抑郁障礙識(shí)別和治療作為婦產(chǎn)科醫(yī)生怎樣治療抑郁障礙？抗抑郁治療方法慣用抗抑郁藥品百優(yōu)解特點(diǎn)抑郁障礙治療策略怎樣提升患者依從性何時(shí)需要轉(zhuǎn)院婦科抑郁癥的診斷與治療方案第40頁(yè)抑郁障礙治療方法軀體治療------治療器質(zhì)性疾病心理治療------用于抑郁早期和恢復(fù)期藥品治療------當(dāng)前應(yīng)用廣泛電休克治療----用于難治性抑郁婦科抑郁癥的診斷與治療方案第41頁(yè)治療抑郁障礙藥品三環(huán)類四環(huán)類單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：百優(yōu)解其它：文拉法欣婦科抑郁癥的診斷與治療方案第42頁(yè)治療抑郁障礙藥品選擇性五羥色胺重?cái)z取抑制劑（SSRIs）特點(diǎn)：安全，副反應(yīng)小，耐受性好，依從性好療效穩(wěn)定，約60－65％鎮(zhèn)靜作用較弱快速緩解癥狀，激活內(nèi)在動(dòng)力半衰期長(zhǎng)，服藥方法簡(jiǎn)單，每日一次給藥無(wú)需調(diào)整劑量婦科抑郁癥的診斷與治療方案第43頁(yè)氟西?。ò賰?yōu)解）特點(diǎn)藥理：口服吸收好，6－8小時(shí)達(dá)峰值，排泄慢，消除半衰期為7－15天治療劑量：天天20mg，早飯后服用，療效：有效率于傳統(tǒng)抗抑郁藥相當(dāng)60－80％安全性:應(yīng)用過(guò)量無(wú)顯著心律失常、血壓改變、抽搐昏迷等無(wú)食物和藥品相互作用副作用：主要發(fā)生在前兩周不安、焦慮、激動(dòng)、失眠、頭痛、咽喉炎、鼻腔充血注意：用藥前2周可加用安定類藥品婦科抑郁癥的診斷與治療方案第44頁(yè)氟西汀（百優(yōu)解）特點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)：為什麼要服藥起效時(shí)間：2周到達(dá)顯著效果時(shí)間：6－8周婦科抑郁癥的診斷與治療方案第45頁(yè)抑郁障礙治療策略急性期：治療3－6個(gè)月，以后酌情減量2次抑郁發(fā)作：延長(zhǎng)維持治療時(shí)間普通為3－5年老年抑郁患者或3次以上抑郁發(fā)作者終生用藥婦科抑郁癥的診斷與治療方案第46頁(yè)絕經(jīng)期抑郁癥治療標(biāo)準(zhǔn)絕經(jīng)過(guò)渡期：如無(wú)絕經(jīng)期癥狀，抑郁癥狀顯著－單純抗抑郁治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期:有顯著絕經(jīng)期癥狀和輕度抑郁癥狀－激素替換治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期:現(xiàn)有顯著絕經(jīng)期癥狀又有顯著抑郁癥狀或已診療抑郁癥－激素替換治療＋抗抑郁治療婦科抑郁癥的診斷與治療方案第47頁(yè)影響患者依從性原因不一樣意醫(yī)生診療認(rèn)為心病要專心藥醫(yī)過(guò)分擔(dān)心副作用不清楚療程時(shí)間長(zhǎng)短價(jià)格貴出現(xiàn)副反應(yīng)自動(dòng)停藥婦科抑郁癥的診斷與治療方案第48頁(yè)提升患者依從性良好醫(yī)患關(guān)系，取得患者信任提供疾病知識(shí)解釋藥品說(shuō)明書(shū)特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)療程主要性預(yù)先說(shuō)明常見(jiàn)副作用婦科抑郁癥的診斷與治療方案第49頁(yè)何時(shí)需要轉(zhuǎn)院癥狀較重有自殺傾向者軀體疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)但抑郁惡化者抑郁患者有自殺和精神病家族史者復(fù)發(fā)性抑郁且癥狀較重者抑郁伴有妄想和幻覺(jué)者標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁治療效果較差者婦科抑郁癥的診斷與治療方案第50頁(yè)病例（一）孫，52歲，因重復(fù)發(fā)作胸悶憋氣心慌，害怕再次發(fā)作要求入院。一年前因親人突然病重，伺候病人勞累、情緒低落伴睡眠差。9月起突然感覺(jué)胸悶胸痛、心慌憋氣、惡心嘔吐，并伴有手麻及周身不適，屢次于清晨發(fā)作。內(nèi)科行各項(xiàng)心臟及胃腸檢驗(yàn)均正常。1月19日就診于婦科內(nèi)分泌門診，給予百優(yōu)解20mgQD，倍美力0.3mgQD和安宮黃體酮2mgQD，仍心慌出汗、想哭，1月28日增加倍美力至每日0.625mg，并對(duì)癥處理，1月31日因癥狀仍不緩解，強(qiáng)烈要求入院。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第51頁(yè)病例（一）既往史：1999年10月自然絕經(jīng)，自發(fā)病以來(lái)血壓高達(dá)160/100mmHg。入院后給予苯甲酸雌二醇1mg肌注QD，安定10mg肌注睡前。因仍有清晨無(wú)誘因突然發(fā)作性心慌，伴惡心嘔吐，發(fā)作時(shí)恐懼和瀕死感顯著，于2月6日請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮以急性驚慌發(fā)作可能性大，可能繼發(fā)于絕經(jīng)期抑郁。處理：百優(yōu)解20mgQD，佳樂(lè)定0.4mgQD，0.8mgQN，氯硝安定1mgQN。以后隨診無(wú)再次驚慌發(fā)作。婦科抑郁癥的診斷與治療方案第52頁(yè)病例（二）何XX，47歲，絕經(jīng)2年因絕經(jīng)后出血入院診療性刮宮，術(shù)后第二天癲癇發(fā)作。第二次隨診：患者在兩年前因其孩子不聽(tīng)話，考大學(xué)去外地生氣，總是擔(dān)心孩子出事，逐步失眠、頭痛、頭暈、情緒低落，言談時(shí)幾次欲掉眼淚，乏力，家務(wù)事不愿做，出門需愛(ài)人陪同。以后間