糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理

糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理第1頁/共57頁糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理第2頁/共57頁糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織、尤其是眼、腎、神經(jīng)和心血管的長期損害、功能不全和衰竭，導(dǎo)致殘廢和早亡。第3頁/共57頁糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕。非典型表現(xiàn)：反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈合、疲乏，皮膚搔癢等。并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征。無臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn)。第4頁/共57頁糖尿病的診斷糖尿病糖尿病癥狀+任意時間血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT試驗中，2小時血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L

空腹血糖損害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/L糖耐量異常(IGT)FPG<7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L

第5頁/共57頁糖尿病的分類與分型(1)1型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞、通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏自身免疫性：急性、遲發(fā)型特發(fā)性

2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗第6頁/共57頁糖尿病的分類與分型(2)3.其他特殊類型胰島β細(xì)胞功能基因異常胰島素作用基因異常胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病4.妊娠糖尿病第7頁/共57頁2型糖尿病患病率急劇增加，2025年全球3億患者，印度、中國和美國是糖尿病大國90%是2型糖尿病發(fā)病年輕化，兒童2型糖尿病大量糖調(diào)節(jié)受損(IGR)人群超過50%患者血糖控制不滿意50-75%的患者死于冠心病與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫切需要新的策略針對疾病管理及預(yù)防第8頁/共57頁2型糖尿病的發(fā)展

2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%

40%

70%150%10%

100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156第9頁/共57頁第10頁/共57頁糖尿病的三級預(yù)防(1)一級預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識在重點人群中開展糖尿病篩查第11頁/共57頁健康的生活方式:避免高脂肪飲食，多吃蔬菜和富含維生素食品防治超重和肥胖，保持理想體重增加體育鍛煉和進(jìn)行適當(dāng)體力勞動，戒除煙酒等不良嗜好1型糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,迄今尚無公認(rèn)的預(yù)防1型糖尿病的有效措施。普查妊娠期糖尿病可以預(yù)防巨大胎兒的產(chǎn)生，減少妊娠并發(fā)癥的危險性。篩查時間一般在妊娠的第24～28周進(jìn)行。第12頁/共57頁糖尿病重點人群年齡≥45歲，BMI≥24；有糖尿病家族史；有高血壓(成人血壓≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯≥2.82mmol/l；以往有IFG或IGT；年齡≥30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大嬰兒，有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合癥的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。第13頁/共57頁糖尿病的三級預(yù)防(2)二級預(yù)防——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正血壓、血脂紊亂、肥胖和吸煙等危險因素第14頁/共57頁

糖尿病并發(fā)癥篩查項目眼：視力、擴(kuò)瞳查眼底心臟：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮神經(jīng)系統(tǒng)：四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動覺或尼龍絲觸覺足：足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)、皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、真菌感染、胼胝、毳毛脫落等。詢問有關(guān)癥狀血液生化檢查：血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、電解質(zhì)第15頁/共57頁糖尿病的三級預(yù)防(3)三級預(yù)防——減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量對糖尿病患者進(jìn)行綜合治療、強(qiáng)化治療，盡量使糖尿病控制達(dá)標(biāo)第16頁/共57頁糖尿病的治療目標(biāo)(1)糾正患者的不良生活方式，控制代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險；確保兒童青少年正常發(fā)育，確保育齡婦女正常生育和圍產(chǎn)期母子安全；保持患者良好的心態(tài)和體重；提高患者的生活質(zhì)量。

第17頁/共57頁糖尿病治療目標(biāo)(2)理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/L)FPG4.4~6.16.1~7.0>7.02hPG4.4~8.08.0~10.0>10.0HbA1C(%)<6.56.52~7.5>7.5總膽固醇(mmol/L)<4.54.5~6.0>6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)<2.62.5~3.3≥3.3高密度脂蛋白(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.51.6~2.2≥2.2BMI(kg/m2)

男<2525~27≥27

女<2424~26≥26血壓(mmHg)<130/80130/80~140/90>140/90第18頁/共57頁糖尿病的治療綜合第19頁/共57頁糖尿病教育飲食治療運動治療血糖監(jiān)測藥物綜合治療控制血糖！第20頁/共57頁糖尿病治療(1)－糖尿病教育

什么是糖尿?。刻悄虿〉牟l(fā)癥及其危害。糖尿病的治療措施。糖尿病的藥物作用。血糖和尿糖的自我監(jiān)測意義和方法。如何應(yīng)付低血糖。危重情況的警告信號。

相關(guān)的生活指導(dǎo)。樹立正確的態(tài)度和信心。第21頁/共57頁糖尿病治療(2)－飲食治療(1)治療的目標(biāo)：通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，達(dá)到理想的代謝控制，包括血糖、血脂和血壓；滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長發(fā)育，妊娠和哺乳婦女代謝增加)，維持理想體重；有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；改善整體的健康狀況。第22頁/共57頁糖尿病治療(2)－飲食治療(2)總熱量的55%-65%應(yīng)來自碳水化合物，主要為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維的碳水化合物，鼓勵患者增加蔬菜和全麥?zhǔn)称?；總熱量?0%-30%來自脂肪和油，其中1/3以上來自不飽和脂肪酸；蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量，不多于總熱量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.8~1.0g/kg，顯性蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.8g/kg；口服降糖藥物或使用胰島素的患者應(yīng)平均分配每天的進(jìn)食量；限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和高甘油三酯血癥的患者；食鹽量應(yīng)限制在每天6克以下，尤其是高血壓患者；妊娠患者應(yīng)注意葉酸和鈣的補(bǔ)充。第23頁/共57頁糖尿病治療(2)－飲食治療(3)根據(jù)年齡、身高、體重、活動強(qiáng)度、藥物治療情況和生理狀況等制定合理的總熱量。計算理想體重：理想體重(Kg)=身高(cm)-105。計算每日所需總熱量：成人休息時每日每公斤理想體重所需的熱量為15-20kcal，輕體力勞動者需要25-30kcal，重體力勞動者需要35kcal。根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所占總能量的比例，計算出各營養(yǎng)成分的量，最后折算成食物的量。第24頁/共57頁糖尿病治療(3)－運動治療(1)適量、經(jīng)常性和個體化，避免運動可能引起的危險。

運動前需要評估的患者有：年齡大于35歲，2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上，有增殖性視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病，伴有其他心血管危險因素，有外周血管病變以及有自主神經(jīng)病變者。

第25頁/共57頁糖尿病治療(3)

－運動治療(2)運動方案的設(shè)計運動類型和方式：有快走、慢跑、騎自行車、、游泳、打羽毛球、跳舞、打太極拳

等。運動強(qiáng)度：由輕到重運動持續(xù)時間：由短到長運動頻率：由少到多運動注意事項：避免低血糖防止外傷做好預(yù)備和收尾第26頁/共57頁2007年ADA體力活動建議每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧活動(50%～70%最大心率)及/或每周至少90min有氧健身運動(>70%最大心率)以改善血糖控制，有助于保持理想體重和減少心血管疾病危險體力活動>3天/周，不宜連續(xù)兩天不活動對無禁忌證的T2DM患者鼓勵每周進(jìn)行3次耐力運動，目標(biāo)是所有大肌肉進(jìn)行3套8～10次重復(fù)動作體力活動：指由骨骼肌收縮引起的身體移動，運動能量消耗需要超過休息時的能量消耗,運動是體力活動的一種有計劃、有結(jié)構(gòu)和重復(fù)的身體移動。有氧運動：指某些大肌肉群至少在10min內(nèi)有節(jié)律地重復(fù)連續(xù)運動，例如走路、騎自行車、慢跑、游泳等運動耐力運動指用肌肉強(qiáng)力移動重物或進(jìn)行重力對抗的一種耐力負(fù)荷運動，如舉重運動頻度:建議大多數(shù)人一周有幾天累積中等強(qiáng)度運動≥30min就非常理想了第27頁/共57頁糖尿病治療(4)

－自我監(jiān)測血糖和尿糖血糖監(jiān)測時間：餐前、餐后2h、睡前；必要時夜間和凌晨頻率：血糖控制良好者，1~2次/周；血糖控制不良者，隔日或每日多次；特殊情況：血糖>16.7mmol/l，需測尿酮。胰島素治療的患者和妊娠期的患者必須自測血糖。

HbA1c的監(jiān)測尿糖監(jiān)測第28頁/共57頁糖尿病治療(5)

－藥物治療口服降糖藥物治療原則強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療初發(fā)患者基礎(chǔ)治療4周后仍為達(dá)標(biāo)者予藥物治療肥胖者與非肥胖者治療方案有所不同選用作用機(jī)理不同的藥物聯(lián)合治療第29頁/共57頁口服降糖藥物(1)－磺酰脲(SU)類作用強(qiáng)度：

格列苯脲>格列齊特>甲磺丁脲>

格列砒嗪>格列喹酮作用時間：長效：格列苯脲，格列砒嗪控釋片，格列美脲中效：格列齊特，格列喹酮短效：甲磺丁脲，格列砒嗪第30頁/共57頁口服降糖藥物(1)－磺酰脲(SU)類

藥物的選擇藥物角度：作用強(qiáng)度，作用時間，代謝與排泄途徑，不良反應(yīng)等?；颊呓嵌龋耗挲g，文化背景，監(jiān)測手段，活動強(qiáng)度等。醫(yī)生角度：對患者的了解程度，對藥物的熟悉程度。第31頁/共57頁口服降糖藥物(2)－雙胍(BG)類作用機(jī)理促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用，減少肝臟葡萄糖的輸出，有改善胰島素抵抗的作用。

適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)第32頁/共57頁口服降糖藥物(3)－α-糖苷酶抑制劑(α-DGI)作用機(jī)理抑制小腸上部α-糖苷酶的活力，抑制和延遲小腸對碳水化合物的消化吸收，從而能降低餐后髙血糖。

適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)第33頁/共57頁口服降糖藥物(4)－非SU類胰島素促分泌劑瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其結(jié)構(gòu)、與β細(xì)胞上的結(jié)合部位不同與SU。促進(jìn)胰島素在第一時相的分泌，口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)。進(jìn)餐是服用，一餐一劑。瑞格列奈1~4mg/每次；那格列奈60~120mg/每次。第34頁/共57頁口服降糖藥物(5)－胰島素增敏劑

(噻唑烷二酮類，TZD)改善胰島素抵抗保護(hù)β細(xì)胞功能第35頁/共57頁胰島素治療(1)胰島素治療指征1型糖尿病患者。2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運動和口服抗糖尿病藥物治療，血糖仍未達(dá)理想指標(biāo)者。難以分型的消瘦糖尿病患者。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。部分糖尿病特殊類型。糖尿病酮癥糖尿病合并感染、手術(shù)、急性心肌梗塞、中風(fēng)等應(yīng)激狀態(tài)和嚴(yán)重糖尿病血管并發(fā)癥以及活動性肝病等。第36頁/共57頁SSSSSB鏈A鏈結(jié)合肽S人胰島素分子第37頁/共57頁胰島素的生理分泌基礎(chǔ)胰島素——占全部胰島素分泌的40%~50%，主要生理作用是調(diào)節(jié)肝臟葡萄糖輸出速度以達(dá)到大腦和其他器官對葡萄糖需要間的平衡；餐時胰島素分泌——抑制肝臟葡萄糖的輸出，促進(jìn)進(jìn)餐是吸收的葡萄糖的利用和儲存。第38頁/共57頁內(nèi)源性胰島素生理作用的時間曲線第39頁/共57頁糖尿病是冠心病的等危癥！體重－腹型肥胖，↓5%-10%，BMI<24kg/m2血壓<130/80mmHg血脂：有心血管病，LDL-C<2.07mmol/L，或↓30%~40%基線水平。無心血管病，LDL-C<2.59mmol/L。

TG<1.7mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L吸煙代謝綜合征綜合治療減少并發(fā)癥！第40頁/共57頁特殊情況的處理(1)

—妊娠糖尿病的診斷(1)24-28周進(jìn)行50克葡萄糖篩查，1小時血糖＞7.8mol/L者須進(jìn)行100克葡萄糖耐量試驗，4次血糖測定中的任何2個或2個以上血糖值大于下述值，可診斷為妊娠糖尿病。靜脈血漿葡萄糖50克葡萄糖篩查試驗100克葡萄糖診斷試驗空腹-5.81h7.810.62h-9.23h-8.1第41頁/共57頁特殊情況的處理(1)

—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期間血糖控制目標(biāo)為正常，空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血紅蛋白在正常值的上限以內(nèi)。避免低血糖的發(fā)生，尤其在妊娠的前3個月，以確保母嬰安全?？崭寡?gt;5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰島素治療。禁用口服降糖藥物。分娩后患者對胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測和藥物劑量調(diào)整。第42頁/共57頁特殊情況的處理(2)

—老年糖尿病(60歲以上)治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制髙血糖，避免低血糖，建議空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小時血糖＜11.1mol/L。選擇藥物時避免作用強(qiáng)、作用持續(xù)常的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生。對有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類藥物慎用。第43頁/共57頁特殊情況的處理(2)

—伴發(fā)其他疾病伴發(fā)其他疾病，特別是感染等應(yīng)激狀態(tài)，可使病情惡化，需暫時改用胰島素，直至伴發(fā)疾病控制后再可考慮恢復(fù)原來的用藥；可適當(dāng)放寬能量的攝入，根據(jù)病情保證營養(yǎng)要求；加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖≥16.7mol/L需要測尿酮。第44頁/共57頁特殊情況的處理(2)

—外科手術(shù)前后術(shù)前要求血糖達(dá)到滿意控制，空腹＜6.0mmol/L餐后2小時＜7.8mmol/L，HbA1c≤6.5%?？崭寡?gt;10mmol/L，餐后2小時血糖>13.0mmol/L，糖化血紅蛋白>9%，除非緊急手術(shù)，應(yīng)盡可能待血糖控制滿意后進(jìn)行。如實行小手術(shù)，術(shù)前血糖控制較好者，術(shù)后又能正常進(jìn)食者，可按原方案治療，但手術(shù)當(dāng)天早晨暫停降糖藥物。術(shù)前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需進(jìn)行中等及以上手術(shù)者，應(yīng)停用口服降糖藥物，改用胰島素治療。術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)測血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次。術(shù)后應(yīng)激期過后，逐步恢復(fù)到原先的治療方案。第45頁/共57頁全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(1)糖尿病是一個全身性代謝疾病，可發(fā)生于不同年齡、不同生理時期的人群，影響全身多個臟器和系統(tǒng)，全科醫(yī)學(xué)所提供的可及的連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)可使糖尿病患者在任何時期都能得到及時的基本醫(yī)療保健。專科間的相互協(xié)作。2型糖尿病從胰島素抵抗開始，發(fā)展至糖耐量異常，直到出現(xiàn)臨床糖尿病和糖尿病各種并發(fā)癥是一個漫長的逐步發(fā)展的過程。全科醫(yī)學(xué)所提供的綜合性、持續(xù)性醫(yī)療照顧可發(fā)揮優(yōu)勢。第46頁/共57頁全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(2)全科醫(yī)學(xué)視患者為一個心理、生理和社會需求的完整的人，充分考慮患者不同需要制訂個體化的疾病治療方案，提供人格化的醫(yī)療照顧。全科醫(yī)學(xué)由于其人性化的服務(wù)，建立了合作互動型的醫(yī)患關(guān)系，有效地發(fā)揮患者本人及其家庭的主觀能動性，使患者從被動的接受治療者轉(zhuǎn)變成為疾病的自我管理者，有利于患者身心的康復(fù)。第47頁/共57頁全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(1)轉(zhuǎn)給轉(zhuǎn)科醫(yī)師前：是否是糖尿?。砍峭獾钠渌±砩砬闆r如何？治療方案是什么？第48頁/共57頁全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(2)?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療：控制代謝紊亂治療方案的選擇轉(zhuǎn)診/住院考慮第49頁/共57頁隨訪和復(fù)查內(nèi)容體檢：生命體征，眼、口腔、甲狀腺、頸部、心臟、腹部血管、皮膚等。輔助檢查：血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、心電圖等。兒童糖尿?。荷L發(fā)育情況。妊娠患者：嚴(yán)密檢測血糖，檢測胎兒發(fā)育情況。第50頁/共57頁轉(zhuǎn)診/住院的指征美國糖尿病學(xué)會(ADA)提出的糖尿病住院指征可作參考:1．合并急性并發(fā)癥(1)