老年人健康管理鄭書練

老年人健康管理鄭書練第1頁/共49頁1.在服務(wù)內(nèi)容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查有關(guān)內(nèi)容。2.刪除“健康體檢表完整率”指標(biāo)，不再單設(shè)，將原指標(biāo)內(nèi)容融入到“老年人健康管理率”指標(biāo)中。3.明確老年人健康管理率指標(biāo)定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)且健康體檢表填寫完整。第三版國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范主要修訂內(nèi)容第2頁/共49頁一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件第3頁/共49頁轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及更多的老年人第4頁/共49頁健康老齡化

維護(hù)和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程健康管理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的有效途徑

老年健康管理的主要目標(biāo)

提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量第5頁/共49頁方式選擇通知老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)／社區(qū)參加體檢：鄉(xiāng)鎮(zhèn)本地、城區(qū)鄉(xiāng)/社區(qū)團(tuán)隊(duì)攜帶體檢設(shè)備下村集中做體檢，所有的體檢頂目現(xiàn)場完成。（只攜帶易搬運(yùn)的小型體檢設(shè)備，需大型生化儀器檢測的把血樣帶回檢測。）前期準(zhǔn)備第6頁/共49頁第7頁/共49頁第8頁/共49頁第9頁/共49頁每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)

包括生活方式和健康狀態(tài)評估體格體檢

輔助檢查和健康指導(dǎo)

第10頁/共49頁

健康管理基本過程

健康體檢健康狀態(tài)健康指導(dǎo)

（信息采集）評估干預(yù)

預(yù)防疾病損傷

促進(jìn)健康第11頁/共49頁健康體檢工作要求

全

準(zhǔn)實(shí)

1、全面

健康檔案項(xiàng)目

不遺漏

2、準(zhǔn)確

數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

3、真實(shí)

數(shù)據(jù)真實(shí)

健康管理的基礎(chǔ)

做好服務(wù)的第一步實(shí)施體檢第12頁/共49頁

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

1.問診

生活方式健康狀態(tài)自評生活自理能力慢性疾病常見癥狀

既往所患疾病治療及目前用藥和等情況

健康風(fēng)險(xiǎn)功能

心理

疾病既往史狀況信息

2.體格檢查

血壓體重口腔視力聽力認(rèn)知運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷

軀體情況信息

3.輔助檢查

血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測（肝腎功能血糖血脂）

心電圖B超檢測

器官功能

形態(tài)健康風(fēng)險(xiǎn)信息第13頁/共49頁第14頁/共49頁第15頁/共49頁第16頁/共49頁評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨(dú)立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。第17頁/共49頁第18頁/共49頁第19頁/共49頁第20頁/共49頁第21頁/共49頁第22頁/共49頁第23頁/共49頁

（二）健康評估工作內(nèi)容

問診可獲得信息

基本健康狀況——健康自評

生活方式——鍛煉飲食吸煙飲酒

慢病常見癥狀——24種癥狀+其他

既往病史——6大類疾病+其他

目前用藥——近一年主要用藥

生活自理能力——按評估表打分

評估是健康指導(dǎo)依據(jù)第24頁/共49頁健康評估

體檢信息

體重血壓視力聽力運(yùn)動

輔助檢查信息

血常規(guī)血色素白血球血小板

尿常規(guī)蛋白糖酮體

血生化肝腎功能糖脂代謝

心電圖B超

第25頁/共49頁

（二）健康評估

第26頁/共49頁

（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容

1、慢病管理病種——高血壓糖尿病進(jìn)行管理

2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異?！ㄆ趶?fù)查或轉(zhuǎn)院診療

3、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式、跌倒傷害心理指導(dǎo)

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

第27頁/共49頁（三）健康指導(dǎo)

第28頁/共49頁第29頁/共49頁健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg

體格檢查(-)平時(shí)無規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣

血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

第30頁/共49頁（2）有無功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動

造血

聽視口腔

心理

營養(yǎng)

生活全部自理

（3）有無疾病

既往疾?。?）

第31頁/共49頁（二）健康評估

生活方式

無規(guī)律鍛煉習(xí)慣

體檢異常發(fā)現(xiàn)

超重中心性肥胖血壓高

輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)

高脂血癥

既往疾病史（-）

生活可自理

第32頁/共49頁健康指導(dǎo)

1、高血壓？——定期復(fù)查

2、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式指導(dǎo)

3、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

第33頁/共49頁健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰圍80cm血壓160/100mmHg

癥狀常感頭暈乏力

血紅蛋白81g/l第34頁/共49頁（2）有無功能障礙

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動

聽力口腔白內(nèi)障左眼失明右眼視力弱

生活基本可自理

心理健康狀況自評不好

（3）有無疾病

高血壓

第35頁/共49頁（二）健康評估

生活方式

營養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳

體檢異常發(fā)現(xiàn)

視力障礙血壓高

既往疾病高血壓白內(nèi)障

輔助檢查

血紅蛋白低

生活可自理

第36頁/共49頁（三）健康指導(dǎo)

本人及家屬

1.高血壓管理

2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障復(fù)查血常規(guī)

3、膳食指導(dǎo)注重防范跌倒損傷心理調(diào)適

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

第37頁/共49頁檢查結(jié)果與體檢表一一對應(yīng)，并粘貼報(bào)告反饋體檢結(jié)果給居民，并進(jìn)行指導(dǎo)。整理體檢表，錄入電子檔案并分析相關(guān)結(jié)果。

總結(jié)評估第38頁/共49頁第39頁/共49頁1、具備基本設(shè)施與條件如：相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備(血細(xì)胞分析儀、生化分析儀、心電圖機(jī)、B超等)2、加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人加強(qiáng)與村(居)委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。3、及時(shí)記錄體格檢查信息對于已經(jīng)納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)第40頁/共49頁老年健康管理率（%）

管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)x100%

滿足4方面條件者為接受管理者: 1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案 2）接受了健康體檢 3）接受了健康指導(dǎo) 4）體檢表填寫完整

第41頁/共49頁尤溪縣2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指標(biāo)（村級）考核對象：鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所一級指標(biāo)二級指標(biāo)指標(biāo)說明評分標(biāo)準(zhǔn)考核記錄3.項(xiàng)目執(zhí)行情況(70分)3.9老年人保健(7分)1.掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息，對本村65歲及以上老年人進(jìn)行登記建卡（共1分）：

提供規(guī)范管理花名冊（0.5分），更新老年人檔案（0.5分）。

2.通知轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參加體檢（共3分）：

（1）提供體檢通知單。（0.5分）

（2）老年人健康管理率（2.5分）：得分=65歲及以上老年人健康管理率/80%×2.5分，超過80%按80%算。

3.協(xié)助開展老年人健康管理，給予健康咨詢指導(dǎo)，隨訪和干預(yù)（共3分）：

隨機(jī)抽查檔案10份，每份0.3分：電話（0.1分），體檢報(bào)告單發(fā)放（0.1分），體檢內(nèi)容干預(yù)指導(dǎo)（0.1分）。提供資料:1.無轄區(qū)65歲以上老年人花名冊（含姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、健康狀況，聯(lián)系人姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話等）扣1分，內(nèi)容不全酌情扣分。2.1無鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展老年人健康體檢活動通知的文件扣0.25分。2.2無通知體檢對象參加體檢的可靠證據(jù)，扣0.25分。3.無老年人體檢報(bào)告單發(fā)放登記表（含姓名、性別、出生年月，聯(lián)系電話、主要健康問題，干預(yù)指導(dǎo)內(nèi)容，領(lǐng)取人簽字。）扣0.5分。4.老年人健康管理率得分=65歲及以上老年人健康管理率/80%×2.5分，超過80%按80%算。現(xiàn)場考核：老年人健康檔案10份，不合格每份扣0.3分；不真實(shí)檔案份數(shù)≥3份，現(xiàn)場考核不得分。1.轄區(qū)65歲以上老年人花名冊()，內(nèi)容缺()項(xiàng)，2.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展老年人健康體檢活動通知的文件()。2.2通知體檢對象參加體檢的可靠證據(jù)()。3.老年人體檢報(bào)告單發(fā)放登記表(),內(nèi)容缺()項(xiàng)。4.本村老年人()人。本村老年人體檢()人。老年人健康管理率()%?，F(xiàn)場考核：老年人健康檔案不合格()份，不真實(shí)()份，體檢報(bào)告單未發(fā)放()份，體檢內(nèi)容無干預(yù)指導(dǎo)()份。第42頁/共49頁4規(guī)范性核查4.1考核年度健康體檢表中的健康評價(jià)記錄為：

①體檢有異常②體檢無異常4.2根據(jù)訪談記錄，未按服務(wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有

（除⑥以外，其他選項(xiàng)可多選；有一項(xiàng)服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到4.5）

①血壓②心肺檢查③抽血（包括近期在其他醫(yī)院抽過血）④心電圖

⑤告知體檢結(jié)果（根據(jù)體檢記錄，如體檢結(jié)果為無異常，可不告知體檢結(jié)果，不判斷為不規(guī)范）⑥上述服務(wù)均提供4.3健康體檢記錄中，填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目：

（除（15）以外，其他選項(xiàng)可多選；出現(xiàn)3項(xiàng)及以上，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，均為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到4.5）

①癥狀

②血壓

③老年人生活自理能力評估（有評估表）

④生活方式⑤視力、聽力⑥運(yùn)動功能

⑦血常規(guī)⑧尿常規(guī)⑨空腹血糖

⑩心電圖（11）肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）（12）腎功能（血清肌酐、血尿素氮）（13）血脂（14）危險(xiǎn)因素控制（無危險(xiǎn)因素可空項(xiàng)）（15）無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)