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心臟電復(fù)律(電擊除顫)骨科王坤4/23/20231心臟電復(fù)律電擊第1頁
一、概念心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時,用外加高能量脈沖電流經(jīng)過心臟,使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極,造成心臟短暫電活動停頓,然后由最高自律性起搏點(diǎn)(通常為竇房結(jié))重新主導(dǎo)心臟節(jié)律治療過程。在心室顫動時電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。二、適應(yīng)證和禁忌證電復(fù)律普通標(biāo)準(zhǔn)是,凡快速型心律失常造成血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而反抗心律失常藥品無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命嚴(yán)重心律失常,如心室顫動應(yīng)馬上電擊除顫,稱為緊急電復(fù)律醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律,稱為選擇性電復(fù)律。4/23/20232心臟電復(fù)律電擊第2頁
(—)心室顫動(簡稱室顫)或心室撲動(筒稱室撲)心室撲動表現(xiàn)為規(guī)則而寬大心室波,向上和向下波幅不等,頻率為每分鐘150-250次(圖1)。圖1心室撲動4/23/20233心臟電復(fù)律電擊第3頁圖2心室顫動心室顫動則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則波動,頻率為每分鐘150-500次。(圖2)
4/23/20234心臟電復(fù)律電擊第4頁
室顫為最嚴(yán)重致命性心律失常,室撲和室顫臨床表現(xiàn)及處理基本相同。室顫時,因?yàn)閱适Я诵呐K有效收縮,臨床表現(xiàn)為心臟停搏,應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。最關(guān)鍵搶救辦法之一就是除顫,首選方法就是電擊除顫,而且刻不容緩。室顫是電擊除顫絕對指征。有些人提出對心臟停搏患者可實(shí)施“盲目電擊除顫”。其理由以下:①室顫電擊除顫成功率與發(fā)病時間親密相關(guān)。若在1min內(nèi)電擊,則基本上有望除顫成功;如在2min以上再電擊,則除顫成功率顯著下降。若要明確心臟停搏心電類型,必須進(jìn)行心電圖檢驗(yàn),不過這些時間往往耽擱不起。②心臟停搏患者中以室顫百分比最高,約占2/3。所謂“盲目電擊除顫”實(shí)際上用于室顫患者機(jī)會仍較多。③即使非室顫心臟停搏,電擊一次也無多大不良影響,隨即仍可采取藥品或起搏治療。所以,在非心電監(jiān)測條件下發(fā)覺心臟停搏可考慮先行電擊除顫一次。當(dāng)然,同時也應(yīng)盡快進(jìn)行心電圖檢驗(yàn)。在心電監(jiān)測條仵下,病人一旦發(fā)生室顫能及時發(fā)覺,及時電擊除顫,可大大提升除顫成功率。所以,對于有可能發(fā)生室顫一些疾病或心律失常,如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重室性心律失常都必須在心電監(jiān)護(hù)下治療。心臟監(jiān)護(hù)病房最大優(yōu)點(diǎn)就在于能及時發(fā)覺和治療嚴(yán)重心律失常。室顫時影響電擊除顫成功率首要原因是時間,所以要求專業(yè)人員訓(xùn)練有素,能熟練地操作除顫器,能對心臟停搏和室顫作出快速而準(zhǔn)確判斷。一旦確認(rèn)為室顫,能當(dāng)機(jī)立斷在最短時間內(nèi)給病人進(jìn)行電擊除顫。缺氧、酸中毒等原因可影響除顫效果,所以,快速開放氣道、人工加壓給氧是確保除顫成功必不可少有效辦法之一。4/23/20235心臟電復(fù)律電擊第5頁
(二)室性心動過速(簡稱室速)
陣發(fā)性室性心動過速①連續(xù)3次以上快速室性早搏,QRS波群畸形,時間≥0.12秒,頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān),呈房室分離,P波頻率較慢,埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)覺。③有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲QRS波群形態(tài)靠近正常,偶有1:1室房逆行傳導(dǎo),QRS波群后有P'波,并兼有不一樣程度室房傳導(dǎo)阻滯。(圖)室速病人普通先應(yīng)用抗心律失常藥品治療。假如藥品治療無效,或者室速伴有血流動力學(xué)障礙則應(yīng)采取電復(fù)律。4/23/20236心臟電復(fù)律電擊第6頁(三)心房顫動(簡稱房顫)心房顫動①P波消失,代以形態(tài),間距及振幅均絕對不規(guī)則心房顫動波(f波),頻率每分鐘350-600次;②QRS波群間距絕對不規(guī)則,其形態(tài)和振幅可常有不等。(圖3-3-11)房顫時,因?yàn)樾姆繂适в行湛s而使心室舒張期血液充盈降低。在快速房顫時,因?yàn)槭鎻埰陲@著縮短,心室舒張期血液充盈更趨降低,從而造成心輸出量降低。這可誘發(fā)或加重心力衰竭或心絞痛。房顫病人因?yàn)樾姆績?nèi)血流產(chǎn)生湍流而易發(fā)生附壁血栓,血栓脫落則可繼發(fā)動脈血栓栓塞性疾病,尤其以腦梗死發(fā)生率為高,是致殘或致死主要病因之一。所以房顫若能轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律,可使血流動力學(xué)得到改進(jìn),也可預(yù)防動脈血栓栓塞性疾病。但房顫病因眾多,病程長短不一,心臟病變程度不一樣,尚可伴有其它心律失常,并非全部房顫都適合于電復(fù)律。有些房顫即使電復(fù)律能成功,但術(shù)后極易復(fù)發(fā),無法維持正常心律者也不宜進(jìn)行電復(fù)律。房顫病人是否需作電復(fù)律治療,必須全方面衡量,適當(dāng)選擇。
房顫電復(fù)律是選擇性電復(fù)律,必須嚴(yán)格選擇病人,作好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,在麻醉下作同時電復(fù)律。4/23/20237心臟電復(fù)律電擊第7頁(四)心房撲動(簡稱房撲)心房撲動①P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則,呈鋸齒樣心房撲動波(F波)。頻率每分鐘250-350次。②最常見房室傳導(dǎo)百分比為2:1,產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則心室律,其次是4:1房室傳導(dǎo)百分比,形成每分鐘70-80次心室率。有時房室傳導(dǎo)百分比不恒定,引發(fā)不規(guī)則心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同,也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。(圖3-3-10)當(dāng)房撲伴1:1房室傳導(dǎo)時,因?yàn)樾氖衣侍於斐裳鲃恿W(xué)惡化,假如用藥品不能復(fù)律或控制心室率者應(yīng)考慮電復(fù)律4/23/20238心臟電復(fù)律電擊第8頁(五)陣發(fā)性室上性心動過速(簡稱陣發(fā)性室上速)
室上性心動過速心電圖QRS波群正常,心律規(guī)整,P'波形態(tài)異常,P'-R>0.12秒者為房性;有逆行P'波或P'-R<0.12秒者為房室交接處性。多數(shù)情況下因心率過快,P'波與T波融合,無法識別,故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室上速應(yīng)先用刺激迷走神經(jīng)方法中止其發(fā)作,或用藥品治療,也可用食管調(diào)搏治療,多數(shù)病人能較快終止發(fā)作。少數(shù)頑固性陣發(fā)性室上速經(jīng)上述治療無效,發(fā)作連續(xù)時間長,并伴有血流動力學(xué)障礙,如血壓下降、誘發(fā)或加重心絞痛或心力衰竭,此時應(yīng)采取電復(fù)律。預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上速,假如藥品治療無效也可進(jìn)行電復(fù)律。洋地黃中毒引發(fā)陣發(fā)性室上速采取電復(fù)律可能是危險,有報道電復(fù)律后發(fā)生死亡。在陣發(fā)性室上速治療過程中已經(jīng)用過洋地黃,尤其是已洋地黃化病人,電復(fù)律也應(yīng)慎重,普通采取低能量電復(fù)律。若不能恢復(fù)竇性心律,并同時出現(xiàn)室性期前收縮(早搏)或房室傳導(dǎo)阻滯,則提醒有洋地黃過量可能,應(yīng)采取其它對應(yīng)治療。對折返循環(huán)所引發(fā)快速型心律失常電復(fù)律較有效,而因?yàn)楫愇黄鸩c(diǎn)自律性增加所致快速型心律失常電復(fù)律療效較差,即使復(fù)律成功后也輕易復(fù)發(fā)。所以非陣發(fā)性交界性心動過速、加速性室性自主心律普通不主張用電復(fù)律治療。
4/23/20239心臟電復(fù)律電擊第9頁
(一)病例選擇和準(zhǔn)備室顫和室撲是電擊除顫絕對適應(yīng)證,是非選擇性病例,不需作特殊術(shù)前準(zhǔn)備,也無暇向家眷作詳細(xì)說明,爭分奪秒,一切以爭取時間、盡快實(shí)施電復(fù)律術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。其它各種快速型心律失常而擬采取電復(fù)律病人均應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證和禁忌證正確地選擇,決不能倉促實(shí)施。電復(fù)律即時成功率很高,但復(fù)律后是否都能維持正常心律仍有一定困難。對復(fù)發(fā)率高病例已不主張采取電復(fù)律治療,所以必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。擬采取電復(fù)律病人確定后,應(yīng)向病人及其家眷說明電復(fù)律作用和臨床意義,也要說明可能發(fā)生并發(fā)癥,合理分析對病人利弊,幫助病人及其家眷消除疑慮,并取得其合作。選擇性電復(fù)律術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)血電解質(zhì),如有電解質(zhì)紊亂,必須先給予糾正,尤其是低血鉀病人,電擊后易發(fā)生心律失常。在電復(fù)律前應(yīng)禁食6h,以免電擊過程中發(fā)生惡心和嘔吐。心力衰竭病人應(yīng)先改進(jìn)心功效,可提升電復(fù)律成功率,并降低心律失常復(fù)發(fā)。因?yàn)檠蟮攸S能使心臟興奮性增高,電擊易誘發(fā)室顫,所以用洋地黃類藥品治療心力衰竭病人,在電復(fù)律前應(yīng)停藥。地高辛普通停用1~2d,洋地黃毒苷停用2~5d,洋地黃葉停用5d。服地高辛病人術(shù)前應(yīng)測定地高辛血藥濃度,以免發(fā)生意外。若心力衰竭已嚴(yán)重到不能承受短暫停用洋地黃程度,這么病例也不宜使用電復(fù)律。電復(fù)律術(shù)后是否繼續(xù)用洋地黃則視病人心功效情況而定,若需要可繼續(xù)服用,若心功效良好可無須再用。
4/23/202310心臟電復(fù)律電擊第10頁
(二)設(shè)備電復(fù)律機(jī)也稱除顫器,是實(shí)施電復(fù)律術(shù)主體設(shè)備。使用前應(yīng)檢驗(yàn)除顫器各項(xiàng)功效是否完好,電源有沒有故障,充電是否充分,各種導(dǎo)線有沒有斷裂和接觸不良,同時性能是否正常。除顫器作為搶救設(shè)備,應(yīng)一直保持良好性能,蓄電池充電充分,方能在緊急狀態(tài)下隨時能實(shí)施緊急電擊除顫。對選擇性電復(fù)律術(shù)前要尤其檢驗(yàn)同時性能,即放電時電脈沖是否落在R波下降支,同時選擇R波較高導(dǎo)程來觸發(fā)同時放電。電復(fù)律術(shù)時尚需配置各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要器械和藥品,如氧氣、吸引器、氣管插管用具、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備,及配有常規(guī)搶救藥品搶救車等,以備急需。4/23/202311心臟電復(fù)律電擊第11頁
(三)麻醉室顫患者心臟停搏、意識喪失,電擊除顫時不需麻醉。對選擇性電復(fù)律患者需要快速、安全和有效麻醉,確?;颊咴陔姄魰r不感疼痛,事后不能回想或僅能含糊記憶手術(shù)過程。當(dāng)前慣用地西洋(安定)靜脈注射作為麻醉,慣用劑量10~40mg,但有個別患者需要更大劑量,尤其是經(jīng)常服用安眠藥或嗜酒者。地西泮(安定)必須遲緩注射,注射時間應(yīng)在5min以上,注射時囑病人數(shù)1、2、3…,當(dāng)病人報數(shù)中止或語音含糊呈嗜睡狀態(tài)時即可電擊。注射后約10~20min恢復(fù)清醒,鎮(zhèn)靜作用約連續(xù)1~2h。地西泮(安定)雖較安全,但仍有呼吸抑制、心動過緩、低血壓或心律失常等不良反應(yīng),少數(shù)病例有喉頭痙攣伴嗆咳,有些病人在電擊時會發(fā)生驚叫,但事后大多不能清楚回想。也可應(yīng)用硫噴妥鈉麻醉,優(yōu)點(diǎn)是起效快、作用時間短、效果好;缺點(diǎn)是可引發(fā)呼吸抑制和低血壓,當(dāng)前較少應(yīng)用。硫噴妥鈉麻醉應(yīng)由麻醉師執(zhí)行。4/23/202312心臟電復(fù)律電擊第12頁
(四)電極除顫器均應(yīng)配有電極板,大多有大小兩對,大適合用于成人,小適合用于兒童。體外電復(fù)律時電極板安放位置有兩種。一個稱為前后位,即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū),另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。有些人認(rèn)為這種方式經(jīng)過心臟電流較多,使所需用電能較少,潛在并發(fā)癥也可降低。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采取這種方式。另一個是一塊電極板放在胸骨右緣2~3肋間(心底部),另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間(心尖部)。這種方式快速便利,適合用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間距離不應(yīng)<10cm。電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓,不能留有空隙,邊緣不能翹起。安放電極處皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊,也可用鹽水紗布,緊急時甚至可用清水,但絕對禁用酒精,不然可引發(fā)皮膚灼傷。消瘦而肋間隙顯著凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布,并可多用幾層,可改進(jìn)皮膚與電極接觸。兩個電極板之間要保持干燥,防止因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手干燥,不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染,以免傷及操作者。當(dāng)心臟手術(shù)或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時,所需專用小型電極板,一塊置于右心室面,另一塊置于心尖部,心臟表面灑上生理鹽水,電極板緊貼心室壁。4/23/202313心臟電復(fù)律電擊第13頁
(五)電能選擇電復(fù)律所用電能用J表示。電復(fù)律時電能選擇很主要。能量大復(fù)律效果好,但易造成心臟損害;能量小則療效欠佳,而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量選擇應(yīng)以有效低限為標(biāo)準(zhǔn)。電復(fù)律電能選擇相關(guān)原因包含心律失常類型,病人年紀(jì)、體重和體質(zhì),心臟大小,心功效狀態(tài),病程長短,心臟病種類和心肌狀態(tài)。1、室顫和室撲普通主張用較大能量,以爭取一次電擊復(fù)律成功,若第一次電擊選取能量太小而需作兩次甚至屢次電擊時,反而延誤搶救時機(jī)。體外除顫時主張用200~400j,瘦小者用較小能量,體重重者宜用較大能量。假如首次電擊復(fù)律未奏效,可加大能量再行電擊。但也有些人主張不提升電能進(jìn)行第二次電擊。因?yàn)橐淮坞姄艉笫翌濋y值下降,胸壁阻抗降低,這時不提升電能也有望復(fù)律成功。頑固性室顫在重復(fù)電擊除顫同時應(yīng)馬上開放氣道、進(jìn)行人工呼吸、心臟按壓、合理應(yīng)用腎上腺素等復(fù)蘇辦法,以提升除顫成功率。2、選擇性電復(fù)律房撲所需電能較低,普通50~100J即可。房顫、陣發(fā)性室上速和室速首次電擊普通用100~150J。一次電擊未奏效可增加電能再次電擊,普通不超出3次。3、兒童因?yàn)槟昙o(jì)及體重差異較大,電擊所需能量差異也大。普通為5~50J,不主張重復(fù)高能量電擊。室顫時可用100~200J。嬰幼兒所需電能應(yīng)更低一些。4、開胸作心臟直接電擊除顫時所需電能,成人為20~100J,兒童為5~25J。若無效,可加大能量后再次電擊。4/23/202314心臟電復(fù)律電擊第14頁
(六)操作步驟1、作好術(shù)前準(zhǔn)備,備好各種搶救器械和藥品。2、病人平臥于木板床上,開放靜脈通道,充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電統(tǒng)計后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除,以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線,接通電源,檢驗(yàn)同時性能,選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。5、按要求麻醉。6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量,充電。全部些人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接儀器設(shè)備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖,并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識監(jiān)測,普通需連續(xù)ld。10、室顫時,不作術(shù)前準(zhǔn)備,不需麻醉,盡快實(shí)施非同時電擊除顫。4/23/202315心臟電復(fù)律電擊第15頁
四、并發(fā)癥及其處理(一)心律失常電擊后心律失常以期前收縮(早搏)最常見,大多在數(shù)分鐘后消失,不需特殊處理。若為嚴(yán)重室性期前收縮并連續(xù)不消退者,應(yīng)使用抗心律失常藥品治療。若產(chǎn)生室速、室顫,可再行電擊復(fù)律。電擊后也可能發(fā)生顯著竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理,必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素,以提升心率,個別病人可能需要安裝暫時心臟起搏器。(二)低血壓、急性肺水腫、栓塞血壓下降多見于高能量電擊后,若僅為低血壓傾向,大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復(fù);若造成周圍循環(huán)衰竭者,應(yīng)及時使用升壓藥。急性肺水腫發(fā)生率不高,老年人和心功效差者輕易發(fā)生。一旦發(fā)生,應(yīng)按急性肺水腫搶救。栓塞發(fā)生率國外報道較高,而國內(nèi)報道不到1%??蔀轶w循環(huán)栓塞,如腦栓塞等,也可為肺栓塞??鼓腿芩ㄖ委熢u價仍在研究中。(三)心肌損傷電擊,尤其是高能量電擊可引發(fā)心肌損傷,心電圖上出現(xiàn)ST-T波改變,血心肌酶升高,約連續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。個別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖,連續(xù)時間也較長。(四)其它電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引發(fā)皮膚灼傷。麻醉劑可能引發(fā)呼吸抑制,一旦發(fā)生應(yīng)氣管插管作人工輔助呼吸。4/23/202316心臟電復(fù)律電擊第16頁
五、體外和體內(nèi)電復(fù)律依據(jù)電極放置部位,電復(fù)律可分體外和體內(nèi)電復(fù)律。電極板放置在胸壁為體外電復(fù)律。特殊情況下電極可置于體內(nèi)者稱為體內(nèi)電復(fù)律?,F(xiàn)將體內(nèi)電復(fù)律簡述以下。1、心臟直接電復(fù)律指心臟手術(shù)或開胸心臟按摩時,電極板直接放置在心室壁電復(fù)律。2、食管內(nèi)電復(fù)律指把食管電極插入食管左心房水平,另一個電極置于胸壁心前區(qū)電復(fù)律。所需
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