處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座

處方及病歷書寫

基本規(guī)范棲霞市中醫(yī)院王高峰處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第1頁處方書寫

基本規(guī)范處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第2頁一、目標衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律、法規(guī)制訂了《處方管理方法》，目標是為了加強處方開具、調劑、使用、保留規(guī)范化管理，提升處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第3頁二、處方意義處方是由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者所開藥方，是由藥劑專業(yè)技術人員審核、調配、查對藥品或制劑依據(jù)，也是有法律稽憑作用醫(yī)療文書。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第4頁三、處方格式由三部分組成1、前記：包含機構名稱、編號、費別、患者姓名、性別、年紀、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診療、開具日期等。2、正文：以R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用量、使用方法。3、后記：醫(yī)師署名和/或加蓋專用簽章，藥品金額及審核、調配、查對、發(fā)藥藥學專業(yè)技術人員署名。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第5頁四、處方藥要求處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。

醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調劑處方應該遵照安全、有效、經(jīng)濟標準，并注意保護患者隱私權。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第6頁五、處方權限經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得對應處方權。經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。試用期醫(yī)師開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療預防、保健機構有處方權執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并署名或加蓋專用章后方有效。醫(yī)師須在注冊醫(yī)療、預防、保健機構署名留樣及專用章立案后方可開具處方。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第7頁六、醫(yī)師出現(xiàn)以下情況之一

即被取消處方權被責令暫停執(zhí)業(yè)被責令離崗培訓期間被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第8頁七、醫(yī)師開具處方要求醫(yī)師應該依據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中藥品適應癥、藥理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方須嚴格恪守相關法律、法規(guī)和規(guī)章要求。開具麻醉藥品處方時，應有病歷統(tǒng)計。病歷中應該留存以下材料復印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具診療證實；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其它相關有效身份證實文件；

（三）為患者代辦人員身份證實文件

處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第9頁.第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量。

第二類精神藥品普通每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；對于慢性病或一些特殊情況患者，處方用量能夠適當延長，醫(yī)師應該注明理由。為門（急）診患者開具麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。

為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應該逐日開具，每張?zhí)幏綖?日慣用量。

對于需要尤其加強管制麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次慣用量，僅限于二級以上醫(yī)院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次慣用量，僅限于醫(yī)療機構內使用。

處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第10頁八、處方時效性及藥量對于處方藥量，要求醫(yī)生普通不得開出超出7日用量；急診處方普通不得超出3日用量；對于一些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由；處方僅在開具當日有效，需延長使用期由開具處方醫(yī)師注明使用期限，但最長不得超出3天。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第11頁九、處方印制及區(qū)分處方由各醫(yī)療機構按要求格式統(tǒng)一負責制。要求了麻醉、急診、兒科、普通處方分別用紅、黃、綠、白4種顏色處方箋區(qū)分不一樣類處方，并在處方右上角上以文字注明：麻醉藥品處方——淡紅色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色普通處方——白色處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第12頁十、處方書寫必須符合以下規(guī)則1、處方記載患者普通項目應清楚、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊哂盟帯?、處方字跡應該清楚，不得涂改。如有修改，劃雙橫線修改，必須在修改處署名及注明修改日期。4、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、年紀必須寫實足年紀，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥品。7、中藥飲片處方書寫，可按君、臣、佐、使次序排列；藥品調劑、煎煮特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥品產地、炮制有特殊要求，應在藥品之前寫出。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第13頁十一、處方書寫1、臨床診療填寫清楚、完整。除特殊情況外，應該注明臨床診療2、字跡清楚，不得涂改3、藥品名稱應該使用規(guī)范漢字名稱書寫,沒有漢字名稱能夠使用規(guī)范英文名稱書寫4、西藥和中成藥能夠分別開具處方，也能夠開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應該單獨開具處方5、醫(yī)師開具處方應該使用藥品監(jiān)督部門同意并公布藥品(衛(wèi)生部)通用名(本院)。醫(yī)師開具院內制劑處方時應該使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主、藥品監(jiān)督管理部門同意名稱。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第14頁十二、藥品劑量與數(shù)量藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應該使用公制單位：1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ηg）為單位；2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位；3、國際單位（IU）、單位（U）計算。4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；5、溶液劑以支、瓶為單位；6、軟膏及霜劑以支、盒為單位；7、注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；8、中藥飲片以劑或付為單位。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第15頁十三、處方審核和簽章1、審核處方內容2、藥師發(fā)覺嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應該拒絕調劑，及時通知處方醫(yī)師，并應該統(tǒng)計，按照相關要求匯報3、藥師和處方醫(yī)師應該在處方上署名或者加蓋專用簽章處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第16頁十四、藥學專業(yè)技術人員應該

對處方用藥適宜性進行審核內容1、認真逐項檢驗處方前記、正文和后記書寫是否清楚、完整，并確認處方正當性；2、對要求必須做皮試藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果判定；3、處方用藥與臨床診療相符性；4、劑量、使用方法；5、劑型與給藥路徑；6、是否有重復給藥路徑；7、是否有潛在臨床意義藥品相互作用和配伍禁忌；處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第17頁十五、通知標準應該將本機構基本用藥目錄內同類藥品相關信息通知患者。1、藥品品種（2種）2、藥品價格（2種）3、醫(yī)師口頭通知，讓病人選擇4、電子顯示器滾動通知處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第18頁門（急）診病歷書寫基本規(guī)范處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第19頁普通質量要求1.門診病歷封面應設有姓名、性別、年紀、民族、婚姻、職業(yè)、單位住址、藥品過敏史、身份證號、醫(yī)療保險個人編號及聯(lián)絡電話等欄目并認真填寫完整；每次就診均應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第20頁2、每次就診均應填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年月日時分24小時計)3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪同者姓名及與患者關系，必要時寫明陪同者住址、工作單位和聯(lián)絡電話。4、患者在其它醫(yī)院所做檢驗，應注明該醫(yī)院名稱及檢驗日期。5、急危重患者必須統(tǒng)計患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診療和搶救辦法等。對收入急診觀察室患者應書寫觀察病歷。搶救無效死亡病例，要統(tǒng)計搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診療等。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第21頁6、初步診療、診療、醫(yī)師署名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核署名，則簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔。醫(yī)師應簽全名，字跡應清楚易認。處理辦法寫在左半側。7、法定傳染病應注明疫情匯報情況。8、門診患者住院須填寫住院證。9、門（急）診病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水，不能夠使用藍或黑色油水圓珠筆，字跡應清楚易認。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第22頁門急診病歷重點要求

主訴主要癥狀或體征+時間不超出20字能產生第一診療處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第23頁

病史簡明扼要統(tǒng)計發(fā)病情況發(fā)病時間主要癥狀描述（包含病變起因、性質、連續(xù)時間、緩解方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡明敘述與此次疾病相關過去史、個人史、家族史。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第24頁

既往史特殊即往病史與此次病變相關病史無特殊需注明處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第25頁

體格檢驗詳盡統(tǒng)計病變陽性體征（包含部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織關系、活動度等）與本病有判別意義陰性體征處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第26頁

輔助檢驗必要輔助檢驗項目和結果、會診統(tǒng)計

（時間項目名稱結果醫(yī)院）處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第27頁

診療診療名稱規(guī)范按主要診療、次要診療排列未明確診療，可在病名后？依據(jù)病變可能性大小次序排列處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第28頁

處理詳細統(tǒng)計處理意見（包含必要輔助檢驗結果等）；藥品治療（藥名、劑型、劑量、總量、使用方法）；深入檢驗辦法或提議處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪要求等）處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第29頁

署名全名；字體清楚，易識別；試用期醫(yī)務人員書寫門診病歷必須有上級醫(yī)師署名。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第30頁住院病歷書寫基本規(guī)范處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第31頁病歷價值病歷統(tǒng)計了患者在醫(yī)院就診過程中疾病發(fā)生、發(fā)展、改變、診療、治療和轉歸全過程，是患者健康檔案，包括患者健康情況、民事權利、個人隱私等信息。病歷是醫(yī)務人員對患者病情實施檢驗、診療和治療等醫(yī)療行為詳細統(tǒng)計，反應醫(yī)療工作實際情況；經(jīng)過病歷能夠了解醫(yī)務人員業(yè)務技術水平和診療活動行為。病歷直接反應醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學、科研提供基礎資料，也為醫(yī)院管理、政府決議提供主要醫(yī)療信息。病歷是臨床教學實例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計資料，是醫(yī)療保險支付費用基本依據(jù)。病歷是進行勞動能力判定、殘疾判定、行為能力判定依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭議時，病歷還是處理醫(yī)療爭議、判定法律責任必備證據(jù)。病歷能夠反應社會歷史各個階段醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平，從一個側面反應當初社見面貌。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第32頁病歷書寫基本標準①客觀：就是將患者實實在在存在、不以個人意愿為轉移臨床現(xiàn)象進行統(tǒng)計。②真實：是指醫(yī)師在問詢病史和查體后，對所了解到患者病情在病歷上進行真實表達。③準確：是要求對患者全部信息進行準確無誤統(tǒng)計，包含個人信息、發(fā)病過程、診療、治療、檢驗結果等。④及時：是指醫(yī)務人員必須在要求時間內完成對應病歷內容書寫，不能拖延，以確保病歷真實準確及完整。⑤完整：在診療過程中所產生全部病歷資料必須按照病歷組成要求確保其完整性，不能缺乏統(tǒng)計內容，不能出現(xiàn)資料缺損、遺漏或丟失。⑥規(guī)范：是指按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準對病歷書寫相關要求來書寫病歷，使用文字、語言及術語也應符合規(guī)范。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第33頁病歷相關文書書寫時限要求病歷相關文書書寫時限——關鍵制度

①24小時內入出院統(tǒng)計在患者出院后24小時內完成。②24小時內入院死亡統(tǒng)計在患者死亡后24小時內完成。③入院統(tǒng)計應在患者入院24小時內完成。④首次病程統(tǒng)計入院8小時內完成。⑤日常病程統(tǒng)計前3天天天統(tǒng)計，病危患者隨時統(tǒng)計，天天最少1次。相對穩(wěn)定病重患者最少每2天統(tǒng)計一次。病情穩(wěn)定，最少3天統(tǒng)計一次。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第34頁

⑥主治醫(yī)師查房普通48小時內完成。⑦主任（副）醫(yī)師（科主任）每七天最少查房一次。⑧搶救統(tǒng)計普通在搶救結束后6小時內補記。并注明搶救結束時間及統(tǒng)計時間到分。⑨出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、病歷討論統(tǒng)計均在24小時內完成。⑩階段小結應該每個月統(tǒng)計一次。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第35頁打印病歷時常見問題

打印時，要把病歷紙放入打印機內，而且要把前后左右夾緊夾靠，不然打印出文檔有“傾斜感”，顯得文檔不漂亮。尤其是打印完化驗單后，夾板在不復位情況下，直接打印病歷就可能出現(xiàn)這種情況。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第36頁病歷封檔存在問題全部化驗單貼完后，封檔時應從粘貼第一張化驗單右上角和最終一張粘貼化驗單左下角劃一條“紅色”長斜線，線兩頭要超出化驗單。不準上下劃，或者是不出頭。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第37頁病歷中眉欄及頁碼填寫病歷中各種統(tǒng)計單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼：如入院統(tǒng)計第1、2......頁如病程統(tǒng)計第1、2.......頁，如出院統(tǒng)計第1、2......頁，如輔助檢驗粘貼單第1、2.......頁，如體溫單第1、2......頁，如長久醫(yī)囑單第1、2......頁，如暫時醫(yī)囑單第1、2......頁等。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第38頁完整病歷組成

目錄頁：1、住院病案首頁2、入院統(tǒng)計3、病程統(tǒng)計4、術前討論統(tǒng)計5、手術同意書6、麻醉同意書7、麻醉術前訪視統(tǒng)計8、手術安全核查統(tǒng)計9、手術清點統(tǒng)計10、麻醉統(tǒng)計11、手術統(tǒng)計12、麻醉術后訪視統(tǒng)計13、術后病程統(tǒng)計處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第39頁目錄頁：14、出院統(tǒng)計15、死亡統(tǒng)計16、死亡病例討論統(tǒng)計17、輸血治療知情同意書18、特殊檢驗（特殊治療）同意書19、會診統(tǒng)計20、病危（重）通知書21、病理資料22、輔助檢驗匯報單23、醫(yī)學影像檢驗資料24、體溫單25、醫(yī)囑單26、病重（病危）患者護理統(tǒng)計處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第40頁1、目錄頁填寫要求及注意事項目錄頁勾選項目要與病歷實有項目相一致。有目錄頁打“√”項目與實際病歷中項目不一致。打“√”項目，病歷中沒有；沒打“√”項目，病歷中反而有。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第41頁2、住院病案首頁必須注意事項醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險3.新農合4.貧困救助5.商業(yè)保險6.全公費7.全自費8.其它何險9.其它（必須正確填寫）普通項目不全（漏填）：（常見問題）身份證號碼格式：由18位組成，格式為18位數(shù)字或“17位+X”，X為大寫。禁止劃“——”或寫“不詳”現(xiàn)住址、戶口地址：從省、市、縣、鎮(zhèn)、村開始寫，如：山東省煙臺市棲霞縣官道鎮(zhèn)姜家莊村。必須填寫。聯(lián)絡電話要寫上。（這一點很主要）聯(lián)絡人姓名關系地址也要詳細填寫，其中關系應寫數(shù)字，其中：0本人，1配偶，2兒，3女,4孫子外甥,5父母,6祖父母外祖父母,7弟兄姐妹,8其它。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第42頁入院路徑：1急診2門診3其它醫(yī)療機構轉入9其它。必須按正確填寫。入出院時間要詳細，尤其是時間點要寫明白，不能只寫如:年11月10日16時，應寫為：年11月10日16：30時或年11月10日16時30分實際住院天數(shù)：當日入當日出為1天，其余為出院減去入院。門（急）診診療：（中醫(yī)診療）應寫病名與證診療，如：頭痛，肝陽上亢；西醫(yī)病歷只寫病名診療即可。損傷、中毒外部原因：主要診療ICD－10編碼首字母為S－T都要填寫損傷、中毒外部原因，其疾病編碼要按照ICD－10填寫。不能亂編！處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第43頁病理診療ICD－10為C00－D48（指惡性腫瘤）入院次數(shù)為1都要在疾病編碼中填寫為腫瘤形態(tài)學編碼。如：腺癌M81400/3如住院費用中有手術費，在病案首頁反面要詳細填寫手術及操作等內容。在急診清創(chuàng)縫合后轉住院費用，只要有手術費，首頁反面就要詳細填寫手術及操作等內容。不要再乎有沒有醫(yī)囑，因為上報信息中心時報不上，算為不合格病歷。主要診療及其它診療要按照ICD-10(國際疾病名稱填寫)，在醫(yī)生工作站中有診療字典可查詢。（注意：醫(yī)生工作站中診療字典ICD-9，就是ICD-10，用下面含糊拼音輸入。）處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第44頁3、出院統(tǒng)計書寫要求及格式出院統(tǒng)計姓名：入院日期：性別：出院日期：年紀：住院天數(shù)：入院情況：入院診療：中醫(yī)診療：疾病診療

證侯診療西醫(yī)診療（在入院診療后面寫上診療名稱即可）診療經(jīng)過：出院診療：中醫(yī)診療：疾病診療

證侯診療西醫(yī)診療：（在出院診療后面寫上診療名稱即可）出院情況：出院醫(yī)囑：

醫(yī)師署名：處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第45頁1、入院情況：包含主訴、簡明病史、癥舌脈、主要體征、有意義輔助檢驗結果等。2、入院診療：中醫(yī)、西醫(yī)3、診療經(jīng)過：出院統(tǒng)計中出院診療和入院診療不一樣時，需要在診療經(jīng)過中統(tǒng)計，并說明為何更正或補充診療。不能僅僅把首程診療計劃縮寫為診療經(jīng)過，以免出院診療和入院診療不一樣而找不到依聽說明。4、出院診療：中醫(yī)、西醫(yī)（含更正或補充診療）3、出院情況：應表達出患者出院時癥狀、體征及相關輔助檢驗最少三部分內容。轉院時要注明原因。4、出院醫(yī)囑：帶藥情況尤其西藥不能只寫幾盒或幾瓶，要寫明規(guī)格劑量及服用方法，如鹽酸氟桂利嗪膠囊5mg×48粒，5mgqnpo。5、醫(yī)師署名：只寫自己名字就能夠了；不要寫主治醫(yī)師和住院醫(yī)師署名。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第46頁4、中醫(yī)入院統(tǒng)計書寫格式與要求姓名：

入院記錄

住院號

性別：常住地址：年紀：工作單位：婚姻：入院日期：民族：病史采集時間：職業(yè)：病史陳說者：發(fā)病節(jié)氣：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：中醫(yī)望、聞、切診體格檢查TPRBP輔助檢查初步診療：中醫(yī)診療：疾病診療證侯診療西醫(yī)診療：醫(yī)生署名：處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第47頁西醫(yī)入院統(tǒng)計書寫格式與要求姓名：

入院記錄

住院號

性別：常住地址：年紀：工作單位：婚姻：入院日期：民族：病史采集時間：職業(yè)：病史陳說者：發(fā)病節(jié)氣：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：

體格檢查TPRBP查體情況所見。

輔助檢查

日期項目名稱化驗結果醫(yī)院和編號

初步診療：XXX醫(yī)生署名：處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第48頁1、性別：要寫“男性”，不能只寫“男”。2、年紀：要寫“60歲”，不能只寫“60”。3、民族：要寫“漢族”，不能只寫“漢”。4、常住地址處填寫不詳，應按詳細國家標準行政區(qū)域名稱填寫，如：棲霞市觀里鎮(zhèn)XXX村，不能寫為棲霞市觀里鎮(zhèn)。（假設病人欠款，去哪里找？）5、入院日期：要寫到時分，假設病人8：20入院，應寫年12月24日8：20時；而不能寫年12月24日8時.6、主訴：要求病人就診主要癥狀、體征及連續(xù)時間。簡明扼要，讓人一看基本上能夠導出第一診療。7、既往史部分：內容包含普通健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。需要強調是，既往史不能作為第一診療出現(xiàn)在病歷診療中。8、輔助檢驗：應先寫日期，再寫檢驗項目名稱，最終寫詳細檢驗內容。如：－12－26尿液分析：GLU+4，KET+（XX醫(yī)院）。9、初步診療：不要寫成“入院診療”。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第49頁5、首次病程統(tǒng)計格式與要求時間：（統(tǒng)計到分鐘如：-12-12,15:10）病例特點：初步診療：中醫(yī)診療西醫(yī)診療診療依據(jù)：1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：2、西醫(yī)診療依據(jù)：判別診療：1、中醫(yī)判別診療2、西醫(yī)判別診療診療計劃：醫(yī)生署名：處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第50頁1、病例特點：①既往史②現(xiàn)病史③體檢+輔助檢驗④刻下癥、舌、脈。2、西醫(yī)診療依據(jù)及判別診療，內容可包含四部分：1主訴，2體征，3輔肋檢驗，4判別診療。3、診療計劃：內容包含①內科護理常規(guī)，二級護理，低鹽低脂飲食，測血壓qd；②完善血尿便等相關入院檢驗。③中藥，④中成藥，⑤西藥。⑥注意事項和辨證調護。假如是中醫(yī)病歷，中藥、中成藥治法治則與證候要一致。舉例：比如中醫(yī)診療為“咳嗽”，辨證為“風熱犯肺”，則用“生脈注射液”以益氣養(yǎng)陰是不適當。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第51頁6、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療辦法療效分析及下一步診療意見統(tǒng)計。1、主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應該于患者入院48小時內完成。內容包含：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定。內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。2、科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計。內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。3、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計應在統(tǒng)計時間之后標明“xxx（副）主任（治）醫(yī)師查房”。處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第52頁以中醫(yī)為例：主任醫(yī)師查房統(tǒng)計

-12-26,10:30××主任醫(yī)師（科主任）查房

今日××主任醫(yī)師查房，首先聽取病情匯報：1.患者××（內容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步診療，當前治療方案，入院后完善相關輔助檢驗單）。2.xx主任醫(yī)師聽取病情匯報，查看病人，仔細查體并結合輔助檢驗，提出意見以下：（明確中西醫(yī)診療及中西醫(yī)判別診療）,病史、查體、診療如有補充在此補充。3.病因病機及辨證分析。4.名老中醫(yī)學術思想為主、引經(jīng)據(jù)典；西醫(yī)部分要寫診療治療研究進展，假如主任醫(yī)師未說明，下級醫(yī)生可抄一段書，內容不能空洞。5.病位、屬性。6.依據(jù)臨床改變用藥進行講解，要說明停用藥醫(yī)囑原因理由；病情分析、預后及中醫(yī)辨證調護。

7.中藥方。

處方和病歷書寫基本規(guī)范專家講座第53頁以中醫(yī)為例：主治醫(yī)師查房統(tǒng)計-12-12,10:30××主治醫(yī)師查房

今日××主治醫(yī)師查房，首先聽取病情匯報：1.患者××（內容