婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝

胎盤早剝Placentalabruption

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第1頁產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血

胎盤早剝宮縮乏力前置胎盤胎盤殘留血管前置產(chǎn)道損傷子宮破裂凝血異常

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第2頁定義妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第3頁發(fā)生率發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年紀(jì)和產(chǎn)次增加.屬于產(chǎn)科妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第4頁病因Etiology1.血管病變重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。2.子宮體積驟然降低雙胎，羊水過多破膜時羊水流出過快，子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第5頁病因3.機(jī)械性原因外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶＜30cm或臍帶繞頸，均可引發(fā)胎盤早剝。4.子宮靜脈壓突然升高

晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，而發(fā)生胎盤剝離。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第6頁病因其它高危原因：高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（胎盤附著部位肌瘤）、胎盤早剝史。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第7頁病理改變

主要病理改變是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處罰離。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第8頁顯性剝離（外出血）：若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不停擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealedabruption）或外出血。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第9頁隱性剝離（內(nèi)出血）：若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（conceaedabruption）或內(nèi)出血。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第10頁混合性剝離：因?yàn)檠翰荒芡饬?，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血到達(dá)一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第11頁婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第12頁婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第13頁兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，因?yàn)樘ケP后血腫壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引發(fā)肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面展現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功效障礙

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第14頁嚴(yán)重胎盤早剝可能發(fā)生凝血功效障礙從剝離處胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功效障礙消耗大量凝血因子?jì)D產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第15頁婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第16頁臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不顯著。腹部檢驗(yàn)：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢驗(yàn)見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第17頁婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第18頁臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生連續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。②無陰道流血或少許陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢驗(yàn)：①子宮大于妊娠周數(shù)②胎盤附著處壓痛顯著（后壁胎盤不顯著）③宮縮有間歇。④胎位可捫及胎兒存活。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第19頁臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生連續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀：面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速腹部檢驗(yàn)：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功效障礙屬Ⅲa。有凝血功效障礙屬Ⅲb。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第20頁輔助檢驗(yàn)

B超檢驗(yàn)（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢驗(yàn)有沒有胎動及胎心搏動還能夠了解胎兒存活情況B型超聲診療胎盤早剝有一定不足；準(zhǔn)確率25%左右；B超檢驗(yàn)無異常也不能排除胎盤早剝?？捎糜谂袆e前置胎盤可用于保守治療，病情監(jiān)測。

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第21頁◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積主要部位婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第22頁胎心監(jiān)護(hù)，用于判斷胎兒宮內(nèi)情況，胎盤早剝時可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率遲緩等婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第23頁輔助檢驗(yàn)化驗(yàn)檢驗(yàn)

①血常規(guī)②相關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。③腎功效：尿常規(guī)，腎功效與二氧化碳結(jié)協(xié)力。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第24頁緊急情況下，可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎軟凝血塊，說明凝血功效障礙。纖維蛋白原預(yù)計(jì)：6分鐘內(nèi)凝固，1.5g/L以上超出6分鐘凝固且凝血塊不穩(wěn)定，1-1.5g/L30分鐘仍不凝固，1.0g/L以下婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第25頁診療癥狀和體征B超檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第26頁臨床特點(diǎn)胎盤早剝癥狀和體征改變較大，靈活掌握，認(rèn)真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時還未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，即使陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡胎兒存活病例，極少出現(xiàn)嚴(yán)重凝血障礙婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第27頁

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)原因經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發(fā)病急，猛烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)血尿少許陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音普通正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢驗(yàn)于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢驗(yàn)胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時有血腫胎盤位置正常胎盤檢驗(yàn)無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無特殊改變婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第28頁并發(fā)癥

消耗性凝血障礙（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC急性腎功效衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞胎死宮內(nèi)婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第29頁對母兒影響

母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率顯著升高，圍產(chǎn)兒死亡率11.9%，為無胎盤早剝者25倍。新生兒科可遺留顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺點(diǎn)，腦癱等嚴(yán)重后遺癥。婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第30頁治療

標(biāo)準(zhǔn)：早期識別、主動處理休克、及時終止妊娠，控制DIC、降低并發(fā)癥?！锛m正休克：輸血，輸液，頸靜脈置管★及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn)

★并發(fā)癥處理

--產(chǎn)后出血--凝血功效障礙--腎功效衰竭

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第31頁陰道分娩適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者普通情況很好，預(yù)計(jì)短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者--人工破膜使羊水遲緩流出，縮小子宮體積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離--必要時靜脈滴注催產(chǎn)素縮短第二產(chǎn)程--親密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心，發(fā)覺異常及時行剖宮產(chǎn)術(shù)--分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第32頁剖宮產(chǎn)適合用于：①Ⅱ度胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能馬上分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第33頁剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑（卡前列素氨丁三醇）、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第34頁產(chǎn)后出血25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復(fù)血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強(qiáng)宮縮髂內(nèi)動脈結(jié)扎或切除子宮婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第35頁凝血功效障礙最終目標(biāo)是快速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡可能用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時，應(yīng)及時終止妊娠婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第36頁凝血功效障礙補(bǔ)充凝血因子

√新鮮血

√冰凍血漿

√纖維蛋白原

√血小板懸液與其它凝血因子抗凝治療--肝素？纖溶抑制劑婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第37頁腎功效衰竭

每小時尿量少于30ml，應(yīng)及時補(bǔ)充血量。血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀顯著增高，CO2結(jié)協(xié)力下降，提醒腎功效衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。

婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第38頁預(yù)防健全三級保健制度，加強(qiáng)對妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦管理；不主張行倒轉(zhuǎn)術(shù)宮縮間歇期行人工破膜防止長時間仰臥防止腹部外傷婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝第39頁病例一一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛顯著，板樣硬。B超提醒胎盤后血腫，胎心已消