呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座

呼吸機相關(guān)性肺炎診療、預(yù)防和治療指南()中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第1頁年開啟呼吸機相關(guān)性肺炎指南制訂，年發(fā)表，歷時四年呼吸機相關(guān)性肺炎零容忍-從指南開始，既是口號，又是行動，更是決心呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第2頁呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第3頁指南制訂工作組組員（按姓氏筆畫排序）于凱江哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬曉春中國醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科艾字航中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉大為北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科安友仲北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李建國武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉曉青廣州醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所江梅廣州醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳文瑛廣州醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所邱海波東南大學(xué)從屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)靜浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳德昌第二軍醫(yī)大學(xué)從屬長征醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科周發(fā)春重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科康焰四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科管向東中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黎毅敏廣州醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所通訊作者：黎毅敏(廣州醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第4頁GRADE首次采取GRADE(GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation；推薦、評定、發(fā)展、評價分級)制訂循證指南策略。GRADE優(yōu)勢6.明確認(rèn)可價值觀和意愿1.由一個含有廣泛代表性國際指南制訂小組制訂3.清楚評價了不同治療方案主要結(jié)局4.對不一樣級別證據(jù)升級與降級有明確、綜合標(biāo)準(zhǔn)5.從證據(jù)到推薦全過程透明2.明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度8.適合用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評定及指南。7.就推薦意見強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制訂者角度做了明確實用詮釋GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第5頁GRADERCT降級RCT、加級觀察性研究完成良好觀察性研究病例總結(jié)或教授意見GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第6頁GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．JaeschkeR，GuyattGH，DellingerP，etal．UseofGRADEgridtoreachdeeisiousonclinicalpracticeguidelineswhenconsensusiselusive．BMJ．,337：a744．呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第7頁GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．GuyattGH，OxmanAD，KunzR，eta1．Incorporatingconsiderationsofresourcesuseintogradingrecommendations．BMJ．．336：1170-1173．呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第8頁指南制訂流程確定指南撰寫內(nèi)容分為診療、預(yù)防和治療3個專題，指定每個專題責(zé)任人和組員，成立對應(yīng)工作小組1循證醫(yī)學(xué)小組對全部組員進(jìn)行循證指南制訂策略培訓(xùn)、文件檢索培訓(xùn)和GRADE方法培訓(xùn)，并參加整個指南制訂過程和解答相關(guān)問題2各個專題工作小組再分2組，各自獨立檢索文件、對文件進(jìn)行篩選、對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行初步評定，并確定初定推薦級別32組人員針對每個詳細(xì)問題和干預(yù)辦法，就納入文件、證據(jù)質(zhì)量分級和推薦分級等方面進(jìn)行研究討論，討論后確定指南初稿4每個專題責(zé)任人再把指南初稿以郵件形式發(fā)給指南工作組各位教授，對文件質(zhì)量和推薦級別進(jìn)行審查5工作組召集教授研討會，進(jìn)行討論、表決和修改，最終制訂指南修訂稿6呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第9頁1.對不能取得一致內(nèi)容，制訂投票處理程序2.給出某提議方向（提議或反對）須絕大多數(shù)支持票，反對者不超出20%3.確定強烈提議，必須>70%“強烈”投票4.若<70%“強烈”投票，確定為“微弱”呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第10頁指南內(nèi)容定義與流行病學(xué)診療預(yù)防治療呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第11頁定義與流行病學(xué)1.VAP指氣管插管或氣管切開患者在接收機械通氣48h后發(fā)生肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)肺炎，仍屬VAP。2.國外報道，VAP發(fā)病率為6％～52％，病死率為14％～50％；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76%。在我國，VAP發(fā)病率在4.7％～55.8％，病死率為19.4％～51.6％。3.VAP造成機械通氣時間延長5.4～

14.5d，ICU留治時間延長6.1～17.6d，住院時間延長11～12.5d。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第12頁按發(fā)病時間分類晚發(fā)VAP（機械通氣≥5d）早發(fā)VAP（機械通氣≤4d）由對大部分抗菌藥品敏感病原菌(如MSSA、肺炎鏈球菌等))引發(fā)主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌(如銅綠、鮑曼、MRSA等)引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第13頁譚薇，郭桂芳，王樂強，等.早發(fā)性與晚發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，，17：524-526．濰坊市人民醫(yī)院郭忠竹，劉領(lǐng)，薛兵，等.早發(fā)與晚發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌特點分析．臨床內(nèi)科雜志，，26：138-139．北京垂楊柳醫(yī)院國內(nèi)有報道，部分早發(fā)VAP，也可由多重耐藥病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引發(fā)。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第14頁診療一、臨床診療1．胸部X線影像可見新發(fā)生或進(jìn)展性浸潤陰影是VAP常見表現(xiàn)。2．如同時滿足下述最少2項可考慮診療VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×10^9／L或<4×10^9／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。FabregasN，EwigS，TortesA，etal．Clinicaldiagnosisofventilatorassociatedpneumoniarevisited：comparativevatidationusingimmediatepost-mortemlungbiopsies．Thorax，1999，54：867-873．呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第15頁標(biāo)本留取非侵入性經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷protectedspecimenbrush，PSB侵入性

氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引endotrachealaspirationETA優(yōu)點：取樣快、操作簡單且費用低，易實施。缺點：輕易污染以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥10^5CFU／ml為陽性閾值。經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)二、微生物診療用于指導(dǎo)開始抗菌藥品目標(biāo)治療藥品選擇及治療過程中對病原學(xué)動態(tài)監(jiān)測。以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥10^3CFU／ml為陽性閾值。以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥10^4CFU／ml為陽性閾值。定量更準(zhǔn)確呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第16頁二、微生物診療1.標(biāo)本留取推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診療VAP準(zhǔn)確性更高(1B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第17頁氣道分泌物涂片檢驗1.分泌物涂片檢驗(革蘭染色法)則是一個快速檢測方法，可在接診第一時間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。2.Meta分析顯示，與分泌物培養(yǎng)相比，分泌物涂片對VAP診療敏感性和特異性分別為79％和74％，其中陽預(yù)測值為40％，陰性預(yù)測值超出90％。3.對疑診VAP患者，分泌物涂片陽性對VAP微生物學(xué)診斷參考價值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)驗性治療抗菌藥品選擇惟一依據(jù)。而分泌物涂片陰性，尤其是革蘭陽性菌涂片結(jié)果為陰性時，對除外VAP更有意義。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第18頁

推薦：氣道分泌物涂片檢驗，有利于VAP診療和病原微生物類型初步判別(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第19頁三、感染生物標(biāo)志物1.研究表明，動態(tài)監(jiān)測PCT改變有利于指導(dǎo)抗菌藥品使用及縮短其使用周期，但因為其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量RCT研究，當(dāng)前還無證據(jù)支持PCT有利于VAP診療。2.1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是當(dāng)前幫助臨床診療侵襲性真菌感染慣用生物標(biāo)志物。一項對免疫功效抑制患者研究發(fā)覺，支氣管肺泡灌洗液中GM對判別曲霉菌引發(fā)VAP有很好敏感性和特異性，但BG和GM在免疫功效正常機械通氣患者中研究甚少，能否作為VAP病原學(xué)判別生物標(biāo)志物尚需更多證據(jù)支持。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第20頁四.感染和定植判別分析

下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有利于判別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥10^5CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥10^3CFU／ml，或經(jīng)BAL分離細(xì)菌菌落計數(shù)≥10^4CFU／ml可考慮為致病菌；若細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主原因、細(xì)菌種屬和抗菌藥品使用情況綜合評定。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第21頁1.血培養(yǎng)是診療菌血癥金標(biāo)準(zhǔn)，但對VAP診療敏感性普通不超出25％，且ICU患者常置入較多導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎菌血癥不超出10％。2.胸腔積液培養(yǎng)在VAP診療中研究尚少，若患者有胸腔感染征象，則要進(jìn)行診療性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。五.血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第22頁六、CPIS(Clinicalpulmonaryinfectionscore)臨床肺部感染評分最高評分為12分，當(dāng)≤6分時能夠停用抗生素。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第23頁年發(fā)表評價CPIS在VAP診療中作用Meta分析(13篇)，結(jié)果顯示，CPIS診療VAP敏感性為65％，特異性為64％顯示其在VAP診療強度屬于中等。所以，應(yīng)用CPIS系統(tǒng)有助VAP診療。shanJ，chenHL，ZhuJH.Diagnosticaccuracyofclinicalpulmonaryinfectionscoreforventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis.RespirCare，，56：1087-1094．

SchoolofNursing,NantongUniversity,NantongCity,JiangsuProvinceCPIS推薦：CPIS有利于診療VAP(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第24頁預(yù)

防一、與器械相關(guān)預(yù)防辦法1．呼吸機清潔與消毒清潔、消毒呼吸機時，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構(gòu)消毒管理要求和呼吸機說明書規(guī)范進(jìn)行。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第25頁1.呼吸回路污染是造成VAP外源性原因之一。2.近年RCT研究分別比較2d更換和不定時更換呼吸回路(管路破損或污染時隨時更換)，結(jié)果顯示，兩種更換方法對VAP發(fā)病率無影響。3.還有2項RCT研究發(fā)覺，不論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定時更換，VAP發(fā)病率均無顯著差異，不定時更換呼吸回路產(chǎn)生費用更少。4.Meta分析也發(fā)覺，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率趨勢。2．呼吸回路更換推薦：機械通氣患者無需定時更換呼吸回路(1A)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第26頁3．濕化器類型對VAP發(fā)生影響1.HHS（加熱濕化器）是以物理加熱方法為干燥氣體提供適當(dāng)溫度和充分濕度，為主動濕化方式；HMES（熱濕交換器）是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造替換性裝置，它搜集并利用呼出氣中熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，為被動濕化方式。對需要高流量(60～100L/min)送氣患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時通常選取HHS，而HMEs常在運輸、麻醉等短時間通氣時應(yīng)用。2.當(dāng)前研究表明，機械通氣患者不論采取熱濕交換器還是含加熱導(dǎo)絲加熱濕化器作為濕化裝置，均不影響VAP發(fā)生，但詳細(xì)選取何種濕化裝置尚需結(jié)合各自適應(yīng)證和禁忌證綜合考慮。提議：機械通氣患者可采取HMEs或含加熱導(dǎo)絲HHs作為濕化裝置(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第27頁多數(shù)產(chǎn)品說明書提議天天更換1次，但2項RCT研究顯示，每5天或7天更換HMEs與天天更換相比，二者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對氣道阻力影響方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而頻繁更換濕化器顯著增加費用。4.熱濕交換器更換推薦：機械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換(1B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第28頁5．細(xì)菌過濾器提議：機械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)6．吸痰裝置及更換頻率推薦：除非破損或污染，機械通氣患者密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第29頁2個觀察性研究，ICU纖支鏡操作是VAP發(fā)生獨立危險原因。采取細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查方法對纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出銅綠假單胞菌進(jìn)行同源性分析顯示起源一致，說明纖支鏡在患者間細(xì)菌傳輸中起主要作用。提醒我們嚴(yán)格管理內(nèi)鏡消毒、滅菌和維護(hù)含有主要臨床意義。7.纖維支氣管鏡1.ApostolopoulouE，BakakosP，KatostarasT，etal．Incidenceandriskfactorsforventilator-associatedpneumoniain4multidisciplinaryintensivecareunitsinAthens，Greece．RespirCare，，48：68l-688，2.xieDs，xiongw，LaiRP，etal．ventilator-associatedpneumoniainintensivecareunitsinHubeiPmvince，China：amulticentreprospectivecohortsurvey．JHospInfect，，78：284-288．3.srinivasanA，wolfendenLL，songx，etal．AnoutbreakofPseudomonasaeIuginosainfectionsassociatedwithflexiblebronchoscopes．NEndJMed，，348：221-227．呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第30頁1．氣管插管路徑與鼻竇炎防治：1.有RCT研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管氣道并發(fā)癥較經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎發(fā)病率。氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是VAP高危原因，且缺乏臨床特征。2.床旁鼻竇x光片檢驗有利于診療，確診則需行鼻竇CT檢驗。一項RCT研究比較了2組患者，試驗組在經(jīng)鼻插管后行常規(guī)CT檢驗，若存在鼻竇炎，馬上開始抗菌藥品治療；對照組則不進(jìn)行CT檢驗，也未予治療鼻竇炎。結(jié)果顯示，試驗組VAP發(fā)病率顯著低于對照組。3.有研究使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德預(yù)防鼻竇炎，可降低影像學(xué)上鼻竇炎發(fā)生，但并不降低VAP發(fā)病率。二、與操作相關(guān)預(yù)防辦法呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第31頁提議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋發(fā)燒，需行影像學(xué)檢驗評定是否患有鼻竇炎，并及時治療(2B)提議：應(yīng)用藥品可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP發(fā)病率(2C)推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎發(fā)病率(1B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第32頁2.聲門下分泌物引流1.上氣道分泌物聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，可順氣道進(jìn)入肺部，造成肺部感染。2.連續(xù)聲門下吸引是采取負(fù)壓吸引裝置對氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物進(jìn)行連續(xù)性引流，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引則間斷進(jìn)行分泌物引流，如患者分泌物較多時則不能確保充分引流，增加感染幾率。3.近期11項RCT研究Meta分析顯示，連續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可顯著降低VAP發(fā)病率；但當(dāng)前暫無研究比較連續(xù)和間斷聲門下吸引對VAP發(fā)病率影響。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第33頁3.氣管切開時機1.相對于氣管插管，氣管切開能降低無效腔、增加患者舒適度、利于口腔護(hù)理和氣道分泌物引流、可能有利于縮短機械通氣時間。2.因為是有創(chuàng)性操作，可出現(xiàn)出血、皮下／縱隔氣腫及氣道狹窄等并發(fā)癥，所以選擇氣管切開時機非常主要。3.當(dāng)前對氣管切開時機可分為早期和晚期，多項RCT研究界定早期氣管切開為機械通氣8d以內(nèi)，晚期氣管切開為機械通氣13d以上。4.多項RCT研究Meta分析提醒，與晚期氣管切開相比，早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者VAP發(fā)病率，且二者對早期病死率影響無顯著差異。提議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP發(fā)病率(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第34頁4.動力床治療(kineticbedtherapy)：1.動力床治療是對機械通氣重癥患者使用可連續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持最少50°以上翻轉(zhuǎn)護(hù)理床，降低患者因長久臥床而出現(xiàn)并發(fā)癥。通常包含連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動治療和連續(xù)振蕩治療等方法。2.當(dāng)前關(guān)于動力床在重癥患者使用方面研究并未考慮患者對此項治療耐受力，所以研究結(jié)果含有一定不足。3.多項RCT研究Meta分析顯示，與人工為機械通氣患者翻身相比，動力床治療可降低VAP發(fā)病率，但尚無證據(jù)提醒其能降低ICU病死率、縮短機械通氣時間及ICU留治時間，且費用、安全性和可行性等缺點限制了其應(yīng)用。提議：機械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低VAP發(fā)病率(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第35頁5.抬高床頭使患者保持半坐臥位：1.美國胸科學(xué)會、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭(30°～45°)可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可降低胃內(nèi)容物反流造成誤吸。2.近期3項RCT研究Meta分析結(jié)果提醒，半坐臥位雖可降低VAP發(fā)病率，但其中有一項研究指出，多數(shù)患者無法連續(xù)耐受抬高床頭至45°。3.所以對機械通氣患者，在確?；颊吣軌蚰褪?，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提升氧合，降低面部水腫，降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。推薦：機械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP發(fā)病率(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第36頁6.俯臥位通氣1.較早RCT研究指出，俯臥位通氣用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者，可在一定程度上降低VAP發(fā)病率、縮短機械通氣時間及ICU留治時間。因為這些RCT均為小樣本研究，降低VAP發(fā)病率機制不明，其結(jié)果尚存爭議。圳。2.一項研究（IntensiveCareMed）發(fā)覺，對GCS≤9分機械通氣患者行4h/d俯臥位通氣不能降低VAP發(fā)病率。3.近年5個RCT研究Meta分析結(jié)果也顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低VAP發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第37頁7.腸內(nèi)營養(yǎng)：1.年發(fā)表于CritCareMed一項研究提出，不論是腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，其VAP發(fā)病率、ICU留治時間、ICU病死率均無顯著差異，但行腸外營養(yǎng)患者其通氣時間較長。2.年一項研究提出，允許適當(dāng)胃潴留量可降低患者營養(yǎng)支持中止，從而增加營養(yǎng)吸收及降低不良反應(yīng)。3.經(jīng)鼻腸營養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)對機械通氣患者VAP發(fā)病率影響并無差異，但空腸內(nèi)營養(yǎng)使患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)較胃內(nèi)營養(yǎng)嘔吐率低且能更早到達(dá)營養(yǎng)目標(biāo)。4.5項RCT研究Meta分析發(fā)覺，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP發(fā)病率，但二者在病死率方面并無差異。提議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP發(fā)病率(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第38頁8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力：1.套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管主要裝置，可預(yù)防氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物反流誤吸。2.回顧性研究發(fā)覺，監(jiān)測套囊壓力，使之保持在20cmH20以上可降低VAP發(fā)病率。對機械通氣患者進(jìn)行每4小時套囊壓力監(jiān)測，與不監(jiān)測相比，VAP發(fā)病率有所降低。與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，連續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH20，可有效降低VAP發(fā)病率。提議：機械通氣患者應(yīng)定時監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力(2C)提議：連續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力可降低VAP發(fā)病率(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第39頁9.控制外源性感染：1.早期研究發(fā)覺，21％醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌。隨機抽查ICU醫(yī)護(hù)人員手，其中64％手定植金黃色葡萄球菌。2.多篇回顧性研究分析結(jié)果表明，進(jìn)行嚴(yán)格手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率(干預(yù)前后VAP發(fā)病率下降53.62％～69.23％)。3.嚴(yán)格手衛(wèi)生、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣傳教育、加強環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可于一定程度上切斷外源性感染路徑，降低VAP發(fā)病率。推薦：加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率(IC)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第40頁10.口腔衛(wèi)生：1.口腔衛(wèi)生護(hù)理方法包含使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。2.4項RCT研究Meta分析發(fā)覺，在普通口腔護(hù)理基礎(chǔ)上加用牙刷刷洗牙齒和舌面，對VAP發(fā)病率無影響。3.多項RCT研究分別采取2％、0.2％及0.12％洗必泰護(hù)理口腔，其綜合結(jié)果Meta分析提醒，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP發(fā)病率。推薦：機械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP發(fā)病率(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第41頁11.呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎：1.(ventilator-associatedtracheobronchitis，VAT)：當(dāng)前文件報道，VAT發(fā)病率約為1.4％-10％，認(rèn)為是患者肺部感染最終發(fā)展為VAP主要原因。2.VAT當(dāng)前尚無明確統(tǒng)一定義，但普通情況下可采取下述標(biāo)準(zhǔn)：不明原因發(fā)燒(>38℃)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢驗標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性(定量或半定量)；插管48h后，常規(guī)x線胸部影像學(xué)顯示無新或進(jìn)行性加重肺浸潤影3.有RCT研究提醒，治療VAT可有效降低VAP發(fā)病率，且不增加耐藥率。提醒有針對性地使用抗菌藥品治療VAT，可能是預(yù)防VAP和改進(jìn)患者療效新策略。提議：治療VAT可有效降低VAP發(fā)病率(2C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第42頁12.早期康復(fù)治療：1.康復(fù)治療包含普通活動治療和專業(yè)呼吸功效康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療，另外心理治療也包含。2.早期康復(fù)治療普通指機械通氣24～48h內(nèi)或度過急性期后開始康復(fù)治療。3.有文件報道，早期康復(fù)治療有利于患者功效狀態(tài)恢復(fù)，預(yù)防肌肉無力和肌肉萎縮，提升患者出院時總體機能狀態(tài)及總體生存時間，但對患者機械通氣時間、ICU留治時間及病死率無顯著影響，還未見研究報道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率關(guān)系。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第43頁1.霧化吸入抗菌藥品：1.霧化吸入抗菌藥品可使呼吸道局部到達(dá)較高藥品濃度，對全身影響小，理論上可作為預(yù)防VAP一項辦法。2.但綜合2項RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP發(fā)病率。因為研究樣本量小，研究對象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對細(xì)菌耐藥影響。三、藥品預(yù)防辦法提議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥品預(yù)VAP(2C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第44頁2.靜脈使用抗菌藥品

：盡管有3項RCT研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥品可降低VAP發(fā)病率，但并不降低病死率，且需要注意是，這3項研究中有2項研究對象是頭部外傷或創(chuàng)傷等VAP高危人群，也未對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行評價。故機械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥品預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第45頁3.選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)1.SDD是經(jīng)過去除患者消化道內(nèi)可能引發(fā)繼發(fā)感染潛在病原體，主要包含革蘭陰性桿菌、MSSA及酵母菌等，到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染目標(biāo)。SOD是SDD一部分，主要去除口咽部潛在病原體。2.包含口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收抗菌藥品PTA（P:多粘菌素E；T:妥布霉素；A：兩性霉素B）3.現(xiàn)有RCT研究結(jié)果提醒，對機械通氣患者進(jìn)行SDD或SOD后，雖對ICU病死率、院內(nèi)病死率無顯著影響，也不影響ICU留治時間、機械通氣時間，但可降低VAP發(fā)病率，也不增加細(xì)菌耐藥和治療總費用。4.年一項高質(zhì)量RCT研究（NEnglJMed），5000余例機械通氣患者，結(jié)果顯示，進(jìn)行SDD或SOD后分別降低VAP病死率3.5％和2.9％。該研究另一項分析表明，患者進(jìn)行SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌定植率也顯著降低。提議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第46頁4.益生菌

：1.對機械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可降低VAP發(fā)生，當(dāng)前仍存爭議。2.近2年發(fā)表了5篇Meta分析，其中2篇文章提醒危重患者應(yīng)用益生菌可降低VAP發(fā)病率，并可降低病死率，而另有2項研究則得出相反結(jié)果，還有1篇文章顯示，創(chuàng)傷患者應(yīng)用益生菌可顯著降低VAP發(fā)病率和縮短ICU留治時間，但對病死率無影響。分析上述研究結(jié)論相悖原因，發(fā)覺納入標(biāo)準(zhǔn)不一樣是主要問題。3.若嚴(yán)格按照VAP定義，現(xiàn)有RCT研究顯示，對機械通氣患者應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP發(fā)病率和病死率。提議：機械通氣患者不提議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第47頁5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：1.綜合當(dāng)前RCT研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血風(fēng)險，同時對VAP發(fā)病率和病死率無影響。但對有各種消化道出血高危原因(如凝血功效異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等)機械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者顯著獲益。2.現(xiàn)有資料表明，與H2受體拮抗劑相比，機械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低VAP發(fā)病率。3.但一項高質(zhì)量RCT研究口圳表明，相比H2受體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會增加消化道出血風(fēng)險。硫糖鋁與抗酸劑比較RCT研究表明，二者在VAP發(fā)病率、病死率方面無差異。4.當(dāng)前暫無硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對VAP發(fā)病影響比較RCT研究。而質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑對VAP發(fā)病率影響RCT研究顯示，2種藥品無差異，但質(zhì)子泵抑制劑組消化道出血風(fēng)險顯著低于H2受體拮抗劑組。5.所以，預(yù)防機械通氣患者應(yīng)激性潰瘍，選取硫糖鋁可降低VAP發(fā)生幾率，但需評定消化道出血風(fēng)險。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第48頁四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)：1.機械通氣患者VCB最早由美國健康促進(jìn)研究所提出,主要包含以下4點：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評定能否脫機拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。2.伴隨研究深入，許多新辦法因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包含口腔護(hù)理、去除呼吸機管路冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。3.盡管觀察性研究表明，VCB也能夠降低VAP發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者結(jié)局。4.當(dāng)前研究表明，對機械通氣患者實施VCB可有效降低VAP發(fā)病率，可依據(jù)本單位詳細(xì)情況和條件，制訂適合自己有效、安全并易于實施VCB。推薦：機械通氣患者應(yīng)實施VCB(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第49頁(一)抗菌藥品初始經(jīng)驗性治療標(biāo)準(zhǔn):1.初始經(jīng)驗性抗感染治療給藥時機1.初始經(jīng)驗性抗感染治定義是臨床診療為VAP24h內(nèi)即開始抗感染治療。2.多項臨床研究顯示，如臨床診療超出24h或取得微生物學(xué)檢驗結(jié)果后開始給藥(延遲給藥)，即使接收了恰當(dāng)治療，因抗感染治療時機延遲，仍可使VAP病死率升高，醫(yī)療費用增加，機械通氣時間和住院天數(shù)延長。治療:一、VAP抗菌藥品治療推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥品經(jīng)驗性治療(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第50頁2．初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥品選擇：1.至今仍無對VAP能取得最正確療效抗感染治療方案。2.研究提醒，在初始經(jīng)驗性抗感染治療時，選擇抗菌藥品應(yīng)重點考慮下述3個原因：VAP發(fā)生時間(早發(fā)／晚發(fā))、當(dāng)?shù)赜?甚至本病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料(如病原菌譜及耐藥譜等)、患者是否存在多重耐藥(MDR)病原菌感染高危原因(如90d內(nèi)曾使用抗菌藥品，正在接收免疫抑制治療或存在免疫功效障礙，住院時間5d以上，居住在耐藥菌高發(fā)小區(qū)或特殊醫(yī)療機構(gòu)等)。3.早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊撸咕幤烦跏冀?jīng)驗性治療時無需選擇廣譜抗菌藥品；晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引發(fā)，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥品，以確保療效，并降低誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生機會。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第51頁呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第52頁3.抗菌藥品初始經(jīng)驗性抗感染治療單藥／聯(lián)適用藥策略：

1.多項RCT研究及Meta分析對單藥和聯(lián)適用藥(同時應(yīng)用兩種或兩種以上抗菌藥品)治療VAP效果和預(yù)后進(jìn)行了評定，包含美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星／左氧氟沙星比較等。結(jié)果只提醒，對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染，聯(lián)適用藥組初始經(jīng)驗性抗感染治療藥品選擇合理率更高，但兩種給藥方案病死率及臨床治愈率無顯著差異。2.在初始經(jīng)驗性抗感染治療時選擇單藥治療可降低抗菌藥品使用量及醫(yī)療費用，降低藥品不良反應(yīng)和誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。3.對混合感染或可能為多重耐藥菌感染者，可考慮聯(lián)適用藥。推薦：VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選取恰當(dāng)抗菌譜單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥品聯(lián)合治療(1B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第53頁(二)抗菌藥品目標(biāo)性治療：1.在VAP經(jīng)驗性抗感染治療基礎(chǔ)上，一旦取得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。2.晚發(fā)VAP致病菌多為MDR、泛耐藥(XDR)或全耐藥(PDR)細(xì)菌，包含銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA及產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依據(jù)現(xiàn)有國內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國流行病學(xué)特點，提出常見耐藥菌抗感染治療策略，見表2。3.銅綠假單胞菌是當(dāng)前臨床最常見VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。由銅綠假單胞菌感染所致VAP，在接收單藥治療時有30％-50％可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無證據(jù)表明聯(lián)適用藥可降低或防止耐藥菌產(chǎn)生。鑒于聯(lián)適用藥可降低不充分治療及無效治療發(fā)生率，故對病情危重多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參考表2選擇抗菌藥品聯(lián)合治療。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第54頁4.盡管耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌增多使得臨床治療面臨越來越多困難，但當(dāng)前流行病學(xué)資料顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、含舒巴坦β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素類以及多粘菌素等抗菌藥品仍有較高敏感性。臨床治療時應(yīng)盡可能依據(jù)藥敏結(jié)果選取抗菌藥品。而針對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染引發(fā)VAP治療，當(dāng)前僅有非對照小樣本臨床病例觀察或個案報道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)、全耐藥鮑曼不動桿菌(panPDRAB)感染引發(fā)YAP時，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥品進(jìn)行適當(dāng)聯(lián)合治療。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第55頁大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌?；仡櫺匝芯糠治鲲@示，使用第三代頭孢菌素類藥品可增加產(chǎn)ESBLs耐藥菌感染機會，故臨床治療產(chǎn)ESBLs耐藥菌時，應(yīng)防止單獨使用第三代頭孢菌素類藥品。而第四代頭孢菌素類藥品使用如頭孢頭孢吡肟仍存爭議，所以對有第三代頭孢菌素類藥品用藥史者可選取碳青霉烯類藥品。另外，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑為當(dāng)前慣用藥品。近幾年，腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥品耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一個治療選擇。因為產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥品產(chǎn)生耐藥，當(dāng)前尚不能確定聯(lián)適用藥是否能讓患者獲益。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第56頁MRSA是晚發(fā)VAP常見致病菌，當(dāng)前臨床上慣用藥品有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實哪一類藥品是治療MRSA引發(fā)VAP最正確選擇。多項RCT研究分別對萬古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP臨床療效進(jìn)行評定，結(jié)果顯示，二者在臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無顯著差異，但利奈唑胺微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺含有較強肺組織穿透性相關(guān)。依據(jù)近年MRSA最小抑菌濃度(MIC)值改變趨勢，萬古霉素谷濃度到達(dá)15mg/L或更高時，臨床治療可取得很好療效，臨床應(yīng)用萬古霉素時應(yīng)依據(jù)患者病理生理及藥代動力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)等計算個體給藥劑量，盡可能確保谷濃度在15～20mg/L。對MRSA與革蘭陰性菌混合感染以及肝腎功效不全患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第57頁呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第58頁(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥品：1.有研究報道對MDR／PDR感染(如銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌)引發(fā)VAP治愈率低于50％，其中一個主要原因在于經(jīng)過靜脈給藥時，藥品抵達(dá)肺組織濃度并不理想，而提升用藥劑量又可能增加藥品毒副作用。2.經(jīng)氣管局部使用抗菌藥品，可有效提升肺組織藥品濃度，同時降低全身用藥相關(guān)副作用。有研究表明，局部用藥時氣管分泌物藥品峰濃度可抵達(dá)靜脈給藥200倍，血漿谷濃度在可接收范圍內(nèi)，支氣管分泌物藥品谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥品濃度遠(yuǎn)超出VAP常見病原菌MIC。3.當(dāng)前，最常使用霧化抗菌藥品為氨基糖苷類藥品(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等。現(xiàn)有隨機對照研究顯示，與單純靜脈給藥比，聯(lián)合霧化吸人抗菌藥品可提升VAP治愈率，但并不降低病死率。4.現(xiàn)有證據(jù)并不能確定霧化吸入抗菌藥品在治療VAP中療效，霧化吸入抗菌藥品不應(yīng)作為VAP常規(guī)治療，但對全身用藥效果不佳多重耐藥非發(fā)酵菌感染者，可作為輔助治療辦法。提議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥品治療(2C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第59頁1.抗感染治療療程：1.Chastre等比較了VAP抗感染治療8d和15d療程，結(jié)果顯示，8d組和15d組在機械通氣時間、ICU留治時間和病死率方面無差異，但在非發(fā)酵菌感染者中，8d組CPIS高于15d組。(JAMA，)2.有研究顯示，若能對臨床及微生物學(xué)進(jìn)行親密監(jiān)測，VAP患者抗感染短療程(<10d)比長療程(≥10d)更安全，二者病死率無顯著差異，但前者肺炎復(fù)發(fā)率可能增加。3.抗感染療程需結(jié)合患者感染嚴(yán)重程度、潛在致病菌、臨床療效等原因做出決定。短療程適合用于初始經(jīng)驗性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功效正常者。而初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險高及有免疫缺點者，則不適合短療程抗感染治療。(四)抗菌藥品使用療程推薦：VAP抗感染療程普通為7-10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功效缺點則可適當(dāng)延長治療時間(1B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南專家講座第60頁2.抗感染治療降階梯治療：1.降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥品治療國際共識。研究顯示，降階梯治療一樣適合用于VAP患者。2.3項觀察性試驗研究認(rèn)為，與連續(xù)使用廣譜抗菌藥品治療相比，接收降階梯治療雖不能縮短ICU留治時間，但可有效提升初始經(jīng)驗性治療抗菌藥品品種選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，但不影響病死率，提醒，對VAP患者行抗菌藥品初