循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine關(guān)鍵思想：任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在新近最正確臨床科學(xué)研究證據(jù)（currentbestevidence）基礎(chǔ)上。目標(biāo)：為了臨床醫(yī)療決議科學(xué)化，使病人得到最大益處。

循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第1頁(yè)循證醫(yī)學(xué)資源主要類型系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）（Systematicreview)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)實(shí)踐指南(Practiceguideline)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第2頁(yè)循證診療和治療提議形成系統(tǒng)綜述(Systematicreview)決議分析(Decisionanalysis)實(shí)踐指南(Practiceguideline)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第3頁(yè)系統(tǒng)綜述和Meta分析法在臨床血液學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第4頁(yè)

系統(tǒng)綜述

（systematicreview）按照特定病種和療法全方面搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結(jié)果采取臨床流行病學(xué)方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)文件，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件進(jìn)行定量合成（Meta分析）得出綜合可靠結(jié)論循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第5頁(yè)口服鐵劑治療腎性貧血有效性羥基脲治療鐮狀細(xì)胞病有效性腫瘤病人伴粒細(xì)胞降低抗真菌治療META分析5-HT3受體拮抗劑和傳統(tǒng)止吐藥預(yù)防化療后嘔吐療效隨機(jī)對(duì)照研究孕婦常規(guī)鐵劑和葉酸補(bǔ)充療法循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第6頁(yè)集落刺激因子預(yù)防放化療引發(fā)中性粒細(xì)胞降低癥1、臨床問(wèn)題提出（目標(biāo)）：CSF降低感染，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用CSF價(jià)格昂貴，增加醫(yī)療費(fèi)用臨床應(yīng)用CSF指征和時(shí)機(jī)？循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第7頁(yè)2、文件檢索情況： 4篇G-CSF預(yù)防腫瘤化療后中性粒細(xì)胞降低性發(fā)燒RCT。5篇GM-CSF預(yù)防性應(yīng)用RCT。3、文件評(píng)價(jià)情況：惡性腫瘤化療后預(yù)防性應(yīng)用G-CSF療效，屬于A級(jí)證據(jù)，應(yīng)用GM-CSF療效，屬于B級(jí)證據(jù)。惡性腫瘤化療后引發(fā)中性粒細(xì)胞降低，但還未發(fā)生感染性發(fā)燒應(yīng)用CSF證據(jù)，屬于D級(jí)。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第8頁(yè)4、綜合文件結(jié)果，處理臨床實(shí)際問(wèn)題：惡性腫瘤化療后CSF預(yù)防性應(yīng)用不宜常規(guī)使用，僅適合用于含有中性粒細(xì)胞降低性發(fā)燒高危人群。惡性腫瘤化療后發(fā)生中性粒細(xì)胞降低，但還未發(fā)生感染性發(fā)燒者，不推薦常規(guī)應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第9頁(yè)高危人群：化療前就存在中性粒細(xì)胞降低大面積骨髓放射線照射有重復(fù)發(fā)生化療后中性粒細(xì)胞降低發(fā)燒病史者免疫缺點(diǎn)開放性傷口存在活動(dòng)性感染循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第10頁(yè)比較各種抗真菌療法治療癌癥病人伴深部真菌感染療效系統(tǒng)綜述目標(biāo)：對(duì)癌癥化療后中性粒細(xì)胞降低患者合并深部真菌感染采取各種抗真菌藥療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Cochrane圖書館第二期）循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第11頁(yè)搜集文件：1999年11月前Cochrane協(xié)作網(wǎng)登記臨床對(duì)照試驗(yàn)Medline相關(guān)文件參考文件會(huì)議論文與這一領(lǐng)域研究者聯(lián)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第12頁(yè)全方面搜集相關(guān)二性霉素B、二性霉素B脂質(zhì)體、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑隨機(jī)對(duì)照文件，對(duì)照組是撫慰劑或是空白對(duì)照循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第13頁(yè)選擇、評(píng)價(jià)文件：2名系統(tǒng)綜述人員獨(dú)立地評(píng)價(jià)上述試驗(yàn)合理性、方法學(xué)、文件質(zhì)量和數(shù)據(jù)。 最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)、符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)共29個(gè)，共3875例病人循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第14頁(yè)統(tǒng)計(jì)分析：8個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)二性霉素B能夠降低深部真菌感染病死率（RR＝0.72）3個(gè)試驗(yàn)證實(shí)二性霉素B脂質(zhì)體一樣能夠降低病死率（RR＝0.74）每33個(gè)病人應(yīng)用二性霉素B，能夠降低1例死亡沒(méi)有足夠證據(jù)能夠證實(shí)氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑應(yīng)用能夠降低病死率循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第15頁(yè)結(jié)論：二性霉素B是唯一有效、能夠降低深部真菌感染病死率抗真菌藥，可作為預(yù)防和治療深部真菌感染首選藥品，用于中性粒細(xì)胞降低腫瘤病人合并深部真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療。氟康唑、伊曲康唑應(yīng)用對(duì)預(yù)防真菌感染有一定療效，但不能降低深部真菌感染病死率。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第16頁(yè)META分析評(píng)價(jià)干擾素治療濾泡型NHL療效目標(biāo)：誘導(dǎo)或強(qiáng)化化療基礎(chǔ)上加用-IFN治療濾泡型NHL是否提升療效（長(zhǎng)久生存率）文件：1985-1997,計(jì)算機(jī)和手工檢索, interferonsandnon-Hodgkin’slymphoma，

納入標(biāo)準(zhǔn)：RCT，病例數(shù)>10例，-IFN用于誘導(dǎo)或強(qiáng)化化療中

病例數(shù)：2121例循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第17頁(yè)0.0-0.50.5NHLCSG ?MSG?GELFH?EORTC?ECOG?CALGB?OVERALL?FavorsInterferonFavorsother循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第18頁(yè)結(jié)論：對(duì)于濾泡型NHL，在誘導(dǎo)或強(qiáng)化治療時(shí)加用-IFN，能夠提升5年生存率13％，提升5年無(wú)病生存率20％。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第19頁(yè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)實(shí)踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成醫(yī)療文件目標(biāo)：提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用不停上漲循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第20頁(yè)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第21頁(yè)美國(guó)血液學(xué)會(huì)編制ITP

實(shí)踐指南

（Blood1996,88:3-40）兒童ITP診療和治療成人ITP診療和治療妊娠期ITP診療和治療ITP母親致新生兒被動(dòng)免疫引發(fā)血小板降低癥診療和治療循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第22頁(yè)ITP藥品治療提議(兒童）兒童血小板>3萬(wàn)/mm3,無(wú)出血傾向或僅有輕度紫癜,不需要使用腎上腺皮質(zhì)激素，IVIgG可作為常規(guī)初治方法。兒童血小板<2萬(wàn)/mm3，有顯著粘膜出血和血小板<1萬(wàn)/mm3伴輕度紫癜應(yīng)給予IVIgG或腎上腺皮質(zhì)激素治療。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第23頁(yè)ITP藥品治療提議（成人）成人ITP治療指征是血小板<2~3萬(wàn)/mm3和血小板<5萬(wàn)/mm3伴顯著粘膜出血或有出血高危原因如高血壓、消化性潰瘍及含有活動(dòng)度很大生活習(xí)慣者。應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第24頁(yè)ITP藥品治療提議（妊娠）妊娠期ITP、血小板>5萬(wàn)mm3無(wú)須治療，即使血小板在3萬(wàn)~5萬(wàn)/mm3，妊娠前6月也無(wú)須用腎上腺皮質(zhì)激素及IVIG；血小板1萬(wàn)/mm3~3萬(wàn)/mm3,在妊娠后6個(gè)月或有出血傾向者，或血小板<1萬(wàn)/mm3需要治療，尤其是妊娠后3個(gè)月，IVIG可作為首選。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第25頁(yè)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第26頁(yè)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)編制CSF

使用實(shí)踐指南

（JClinOncol1994;12:2471-2508）CSF預(yù)防性應(yīng)用指南：普通情況，特殊情況第2次化療后CSF應(yīng)用CSF治療性應(yīng)用：無(wú)發(fā)燒，有發(fā)燒應(yīng)用CSF來(lái)增加化療劑量骨髓移植時(shí)CSF應(yīng)用有髓系惡性病變病人CSF應(yīng)用同時(shí)應(yīng)用放化療病人應(yīng)用CSF兒科應(yīng)用CSFCSF給藥路徑和劑量CSF開始治療和療程時(shí)間循證醫(yī)學(xué)與臨床