區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔

區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔相關標準應用解讀馮東雷

博士教授級高級工程師萬達信息

衛(wèi)生創(chuàng)新服務部總經理國家衛(wèi)生信息共享工程技術研究中心

副總工程師國家衛(wèi)計委衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會教授科技部當代服務業(yè)教授HL7China副主席中國衛(wèi)生信息學會衛(wèi)生信息標準專委會常委中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會CHIMA委員中國電子學會健康物聯(lián)網教授委員會教授區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第1頁1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范互聯(lián)互通技術與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內容提要23區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第2頁依據中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革意見》要求，衛(wèi)生部提出“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設總體框架，即建設國家、省和地市三級衛(wèi)生信息平臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、新農合、基本藥品制度和綜合管理等五項業(yè)務應用，建設居民電子健康檔案、電子病歷等兩個基礎數據庫和一個專用網絡，簡稱“3521工程”。

“4631-2”，增加縣級平臺、計劃生育業(yè)務領域、人口資源庫，信息標準體系和信息安全體系。建設背景區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第3頁1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范互聯(lián)互通技術與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內容提要23區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第4頁應用需求居民健康一卡通共享是基礎診療檔案：診療、處方、檢驗、檢驗、病案、出院小結...醫(yī)學影像：CT、CR、MRI、超聲、造影…公共衛(wèi)生：疾病控制、婦幼保健、采供血、120…協(xié)同是關鍵醫(yī)療業(yè)務協(xié)同：雙向轉診、預約、遠程會診…公衛(wèi)業(yè)務協(xié)同：孕產婦保健、兒童保健、跨小區(qū)隨訪…新型健康檔案：建檔更檔模式…管理和決議是導向全程健康檔案管理、業(yè)務管理、績效考評、財務管理…公眾服務增值服務醫(yī)療保險及各類醫(yī)療健康相關產業(yè)區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第5頁健康檔案信息架構——健康檔案三維模型X軸Y軸嬰兒期幼兒期學齡前期青春期青年期中年期老年期學齡期主要健康問題1主要健康問題2主要健康問題3主要健康問題4衛(wèi)生服務統(tǒng)計生命階段主要疾病和健康問題干預辦法出生死亡干預辦法1干預辦法2干預辦法3干預辦法4年5月，衛(wèi)生部《健康檔案基本架構與數據標準》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第6頁健康檔案信息架構——健康檔案基本架構內容基本信息健康摘要服務統(tǒng)計年5月，衛(wèi)生部《健康檔案基本架構與數據標準》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第7頁健康檔案共享調閱8注冊服務（EMPI）個人基本信息索引服務：生命周期、疾病和健康問題、干預辦法、健康事件等健康摘要（病歷摘要）各類醫(yī)療服務統(tǒng)計區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第8頁電子病歷信息架構——電子病歷三維模型年12月，衛(wèi)生部《電子病歷基本架構與數據標準》時序性層次性邏輯性區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第9頁電子病歷信息架構——電子病歷基本架構病歷概要門急診病歷健康體檢統(tǒng)計住院病歷統(tǒng)計轉診統(tǒng)計法定醫(yī)學證實匯報機構信息…身份

登記掛號預約處方處置門急診病歷書寫輸液體檢住院醫(yī)囑手術麻醉重癥監(jiān)護檢驗檢驗住院病歷書寫…年12月，衛(wèi)生部《電子病歷基本架構與數據標準》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第10頁編制背景——國內標準發(fā)展情況《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺測評方案》《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范》《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南（試行）》和《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術處理方案（試行）》歷史沿革為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺測評和認證奠定基礎從外部視角來對待平臺，重視平臺對外提供什么，具備什么能力區(qū)域衛(wèi)生信息平臺詳細可操作測評和認證方法從外部視角來對待平臺，重視平臺對外提供什么，具備什么能力，平臺交互《指南》為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設提出目標、定位、范圍、總體技術路線等指導思想《技術處理方案》從業(yè)務建模、信息建模、系統(tǒng)架構、技術架構等多個層次和多個角度闡述怎樣設計平臺區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第11頁JURISDICTIONALINFOSTRUCTUREAncillaryData

&ServicesRegistriesData

&ServicesEHRData

&ServicesData

WarehouseOutbreak

ManagementPHS

ReportingShared

HealthRecordDrug

InformationDiagnostic

ImagingLaboratoryHealth

InformationPOINTOFSERVICEHospital,LTC,

CCC,EPRPhysician

OfficeEMREHRViewerPhysician/

ProviderBusiness

RulesEHR

IndexMessage

StructuresNormalization

RulesSecurityMgmt

DataPrivacyDataConfigurationPhysician/

ProviderPhysician/

ProviderLabSystem

(LIS)LabClinicianRadiology

Center

PACS/RISRadiologistPharmacy

SystemPharmacistPublicHealth

ServicesPublicHealthProviderLongitudinalRecordServicesHIALCommunicationBusCommonServicesClient

RegistryProvider

RegistryLocation

RegistryTerminology

RegistryEHRInfostructure:ConceptualArchitecture加拿大HealthInfoway電子健康檔案藍圖架構提供唯一標識健康檔案存放和協(xié)同服務健康檔案信息注冊、訪問服務業(yè)務管理和決議服務健康檔案交換服務健康檔案調閱服務隱私保護與信息安全區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第12頁衛(wèi)生部年《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第13頁信息交換服務相同對比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第14頁注冊服務相同對比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第15頁安全、隱私、配置服務相同對比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第16頁數據倉庫相同對比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第17頁接入機構結合了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生信息化現實狀況對比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第18頁LRS拆解為健康檔案整合服務（數據怎么來）、健康檔案管理服務（數據怎么存）、健康檔案調閱服務和健康檔案協(xié)同服務（數據怎么用）對比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第19頁弱化為健康檔案存放服務（數據怎么存），針對我國健康檔案標準作了擴充對比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第20頁衛(wèi)生部區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范中平臺架構區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第21頁1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范互聯(lián)互通技術與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內容提要23區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第22頁參考IHE

ITInfrastructure規(guī)范技術架構檢索顯示用信息RetrieveInformation

forDisplay（RID）病人場景同時應用程序PatientSynchronizedApps（PSA）一致時間信息ConsistentTime（CT）病人信息查詢PatientDemographicsQuery（PDQ）工作人員白頁Personnel

WhitePages（PWP）全院范圍用戶認證EnterpriseUserAuthentication（EUA）病人身份標識交叉互聯(lián)PatientIdentifierCross-ref

forMPI（PIX）審計追蹤和節(jié)點認證AuditTrail&NodeAuthentication（ATNA）醫(yī)院間文檔共享Cross-EnterpriseDocumentSharing（XDS）病人信息管理PatientAdministrationManagement基本病人隱私同意BasicPatientPrivacyConsents(BPPC）醫(yī)院間用戶認證Cross-enterpriseUserAuthentication文檔就緒通知DocumentAvailabilityNotificationebXML,XML,SOAPSMTP,POP3HTTP,XHTMLCCOWHL7HL7HL7LDAP,DNSTLS,Syslog,XMLKerberosSAMLNTP區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第23頁XDS框架EHR注冊服務EHR索引服務EHR存放服務交換標準區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第24頁25內容標準－XDS（CDA）IHEXDS使用HL7CDA進行文檔交換區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第25頁文檔廣泛應用于醫(yī)療健康信息交換。數字文檔含有可持久性（檔案特點）、可判定性（法律追蹤）、以及內容和相關語境完整性（不一樣于統(tǒng)計）、可讀性（自然閱讀）。而且，數字文檔能夠以結構化和編碼方式表示信息內容，從而使許多新應用成為可能：信息查詢、臨床決議等等。HL7CDAR2是在臨床文檔應用中最為廣泛使用標準，得到了許多醫(yī)療衛(wèi)生信息技術標準開發(fā)和促進組織支持，如IHE和HITSP等。針對不一樣應用用例，它們開發(fā)了基于CDA文檔內容標準。CDA是HL7第三版標準（HL7V3）一部分，專門要求臨床文檔內容標準化，提供一個能夠表示全部可能文檔通用架構。全部CDA文檔都用XML編碼表示。CDA概況區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第26頁CDA模板CDA架構CDA文檔頭CDA文檔體CDA條目當地化CDA實例——傳染病匯報卡技術路線區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第27頁CDA模板一套規(guī)則或限制，深入在基于CDA標準上作限制，用來表示特定數據元、章節(jié)和文檔滿足CDA遵從性要求CDA文檔由層次更低模板組成CDA模板區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第28頁XMLSchema體系架構CDA總圖CDA架構區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第29頁CDAR2由以下Schema定義：CDARelease2 cda.xsdNarrativeblock narrativeblock.xsdHL7Datatypesschema datatypes.xsd datatypes-base.xsdHL7Vocabularyschema voc.xsdSchema區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第30頁Root<ClinicalDocument>Header(CDAHeader)上下文（Context）:對文檔進行標識和分類包含了認證、醫(yī)療衛(wèi)生場景、病人、醫(yī)生、機構等Body(CDABody)包含臨床文檔，結構化或非結構化（兩選一）無結構（blob或任何數據）：Element<nonXMLBody>結構化（比如XHTML）：Element<structuredBody>包含可嵌套章節(jié)（sections）包含一個【必須】描述文本（narrativeblock）:文本類型（text）包含零個【可選】或多個可計算條目（entries）每個條目代表一個基于RIM臨床陳說（clinicalstatement）Act,Encounter,Observation,Procedure,substanceAdministration體系結構概要區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第31頁CDA概要圖區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第32頁屬性參加（Participants）相關活動（acts）CDA文檔頭區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第33頁屬性區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第34頁參加（Participants）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第35頁相關活動（acts）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第36頁ComponentNon-XML文檔體描述文本（Narrativeblock）章節(jié)（Section）結構化文檔體文本CDA文檔體區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第37頁CDA文檔體概要圖區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第38頁Component區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第39頁每個章節(jié)包含結構化文檔體包含章節(jié)代碼（code），標題（title）和文本（text）標題和文本包含描述文本，而且由作者（author）簽署接收者必須顯示標題和文本章節(jié)（Section）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第40頁code：說明了章節(jié)類型，使用LOINC代碼，比如"PHYSICALEXAM","FAMILYHISTORY"title：不是強制，不過是推薦，在text章節(jié)之前顯示text：描述文本confidentialityCode,languageCode覆蓋給定章節(jié)entry：能夠有代碼化條目（entry），以及與描述文本相關多媒體對象接收者不是必須要解析當文本顯示時候無須被展示component：允許章節(jié)嵌套subject、author、informant：覆蓋文檔頭中參加章節(jié)（Section）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第41頁結構化文檔體區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第42頁對每個章節(jié)都有描述文本，由strucdoc.text允許使用XHTML子集來格式化文本是強制性文本（text）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第43頁文本（text）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第44頁CDA條目區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第45頁結構化文檔體，包含互補文本（text）和條目（entry）text：人可讀和顯示entry：用于可計算互操作性條目是被稱為臨床陳說（ClinicalStatement）、基于RIM標準結構HL7模式使用LOINC/SNOMEDCT或其它受控詞匯（controlledvocabulary）允許使用計算機系統(tǒng)搜索、組織和解析條目區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第46頁編碼條目區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第47頁屬性區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第48頁HL7CCD,PLT(ref.range:150-35010+3/ul):123[LOW]條目示例區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第49頁實例——傳染病匯報卡文檔區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第50頁與國際標準關系技術規(guī)范：《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范》文檔格式標準：《衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范》數據元和代碼標準：《城鎮(zhèn)居民健康檔案基本數據集》、《衛(wèi)生信息數據元目錄》、《衛(wèi)生信息數據元值域代碼》與其它衛(wèi)生信息標準關系參考HL7DataType參考HL7RMIM（RefinedMessa