圍手術(shù)期安全

圍手術(shù)期安全

perioperativesafety麻醉學(xué)系閔蘇-03-07圍手術(shù)期安全1/21一、圍手術(shù)期安全患者病情麻醉風(fēng)險手術(shù)風(fēng)險PerioperativeRisk1.要素組成2.評定指標(biāo)(mortalityandmorbidity)圍手術(shù)期死亡率、圍手術(shù)期并發(fā)癥危重癥救治成功率圍手術(shù)期安全2/213.圍手術(shù)期麻醉安全標(biāo)準(zhǔn)麻醉死亡率1/5000（我國三甲醫(yī)院）

1/100000（亞太發(fā)達地域）1/00（歐美國家水平）1/300000（國外文件報道）麻醉并發(fā)癥*危重手術(shù)病人救治成功率圍手術(shù)期安全3/21局麻與全麻之間無顯著差異麻醉各期均可發(fā)生*（2）麻醉并發(fā)癥發(fā)生率*（1）麻醉并發(fā)癥包括三個方面病人疾病情況(原發(fā)病、伴發(fā)病、繼發(fā)病)麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平麻醉藥、器械、設(shè)備圍手術(shù)期安全4/21責(zé)任心responsibility圍手術(shù)期安全5/21二、圍手術(shù)期質(zhì)量管理（qualitymanagement）是指為了到達圍手術(shù)期安全有效目標(biāo)，進行質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量確保和質(zhì)量改進；制訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)全部管理職能活動。圍手術(shù)期安全6/21病人病情（手術(shù)疾病、伴發(fā)病）手術(shù)風(fēng)險（手術(shù)難度、意外損傷功效障礙、加重病情）麻醉風(fēng)險（技術(shù)、設(shè)備、藥品、責(zé)任心）環(huán)境（電、火、氣）生物安全（射線、病毒、特殊病菌）（一）圍手術(shù)期安全基本要素圍手術(shù)期安全7/21（二）圍手術(shù)期安全保障辦法手術(shù)前準(zhǔn)備期手術(shù)麻醉期手術(shù)后恢復(fù)期

診療評定治療監(jiān)測圍手術(shù)期安全8/21（三）圍手術(shù)期安全關(guān)鍵問題What存在風(fēng)險——醫(yī)療缺點Where查找原因——關(guān)鍵步驟Who尋找方法——學(xué)習(xí)培訓(xùn)When圍手術(shù)期——落實計劃Why安全保障——執(zhí)行文化How:Plan——do——control——action準(zhǔn)備——實施——調(diào)控——矯正圍手術(shù)期安全9/21實施工作流程思索與動態(tài)適應(yīng)、動態(tài)決議排除最壞情況及早尋求幫助（防止過分自信）連續(xù)保持對簡單刺激警覺（四）提升醫(yī)療質(zhì)量安全文化圍手術(shù)期安全10/21責(zé)任心（愛心、信心、耐心）臨床醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)緊密結(jié)合應(yīng)急能力培訓(xùn)借鑒式學(xué)習(xí)受過培訓(xùn)醫(yī)師是最好監(jiān)護儀（五）提升防范不良事件能力自助、人助、天助圍手術(shù)期安全11/21病例

女，6歲，25kg，呼吸困難診療：胸腔巨大腫瘤（畸胎瘤）

查體：呼吸困難，左側(cè)斜臥位，左側(cè)胸腔膨隆，呼吸動度減弱，語顫增強，叩濁音以及呼吸音消失。擬施手術(shù)：剖胸探查+腫瘤切除圍手術(shù)期安全12/21胸片：胸腔巨大腫瘤，氣管縱膈顯著右移頸胸上腹部CT+CTA：1、胸腔混雜密度占位性病變，縱膈受壓，心臟大血管部分被包繞，無顯著血管受侵犯征象，左側(cè)胸腔積液，縱膈氣管顯著右移。2、左肺完全性不張評定圍手術(shù)期安全13/21麻醉難點

小兒、體重低腫瘤巨大（雙胸腔3/4）呼吸困難：煩躁不安、紫紺低氧血癥：PaO260mmHg（誤證為靜脈血）

氣管插管條件尚可，不能確保插管遠端正常通氣低氧狀態(tài)不配合清醒插管拒絕局麻下建立體外循環(huán)圍手術(shù)期安全14/21圍手術(shù)期關(guān)鍵問題怎樣選擇麻醉誘導(dǎo)插管后怎樣確保通氣正常巨大腫瘤摘除后復(fù)張性肺水腫失血性休克/嚴(yán)重低血壓假如行減瘤手術(shù)后帶管、呼吸機治療等問題圍手術(shù)期安全15/21手術(shù)前麻醉準(zhǔn)備

麻醉前充分準(zhǔn)備（全市會診，安全預(yù)案）常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備改進呼吸功效（吸氧、解痙、祛痰、抗炎血氣、電解質(zhì)、再評定）手術(shù)方案要求馬上手術(shù)經(jīng)左胸第4肋入路切除腫瘤圍手術(shù)期安全16/21胸引治療

左第6肋腋后線試穿，置入22G單腔深靜脈導(dǎo)管，36h引流黃色膠狀液體約1700ml，肺功效顯著改進。

同時液體治療，預(yù)防復(fù)張性肺水腫。胸引前胸引后圍手術(shù)期安全17/21麻醉誘導(dǎo)坐位，七氟烷吸入誘導(dǎo)平臥，SpO2降至80%，心率降至80次/分，馬上行氣管插管，阻力大，不能通氣坐位，馬上胸引吸出200ml后，通氣和SpO2恢復(fù)正常圍手術(shù)期安全18/21手術(shù)經(jīng)過：

馬上左側(cè)開胸，完整切除腫瘤血壓驟降，使用升壓藥后無反應(yīng)，改變體位至頭低腳高位，血壓回升術(shù)中控制容量，未發(fā)生復(fù)張性肺水腫預(yù)估風(fēng)險嚴(yán)峻所在是對手術(shù)成功給力圍手術(shù)期安全19/2120質(zhì)控目標(biāo)——