我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議

《中國甲狀腺疾病診治指南》我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第1頁甲狀腺功效亢進(jìn)癥我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第2頁內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療與判別診療治療甲狀腺危象浸潤性突眼我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第3頁概念

甲狀腺功效亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功效亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引發(fā)一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引發(fā)血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引發(fā)甲亢表現(xiàn)

我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第4頁甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包含甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)亞急性甲狀腺炎平靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概念

我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第5頁甲狀腺功效亢進(jìn)癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功效腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占全部甲亢85%病因

我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第6頁癥狀神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少重癥肌無力（1%）

臨床表現(xiàn)我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第7頁癥狀冷淡型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

臨床表現(xiàn)我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第8頁體征

甲狀腺：Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功效腺瘤---單結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第9頁體征

心血管系統(tǒng)：心率增快心臟擴(kuò)大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

臨床表現(xiàn)我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第10頁體征

眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌擔(dān)心性增高

浸潤性眼征—Graves眼?。℅O）眶后組織本身免疫炎癥臨床表現(xiàn)我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第11頁體征

單純性突眼—無癥狀輕度突眼：突眼度不超出18毫米瞬目降低炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

臨床表現(xiàn)我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第12頁體征浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降—眼球顯著突出突眼度多超出18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫—眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第13頁血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH或uTSH測定是診療甲亢首選檢驗指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)但垂體性甲亢不降低或升高

試驗室檢驗我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第14頁血清TSH和甲狀腺激素測定

T3、T4是反應(yīng)功效良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定情況下可良好反應(yīng)甲狀腺功效狀態(tài)

影響TBG原因

妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥試驗室檢驗我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第15頁血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG原因時選取

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素試驗室檢驗我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第16頁甲狀腺本身抗體TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜臨床應(yīng)用：可作為病因診療判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測新生兒甲亢

試驗室檢驗我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第17頁131I攝?。?/p>

普通情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢判別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功效腺瘤碘甲亢試驗室檢驗我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第18頁同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功效腺瘤、結(jié)節(jié)無功效者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)試驗室檢驗我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第19頁Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大T3、T4↑TSH↓或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

診斷我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第20頁結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓中老年病人多見掃描可見多發(fā)燒結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)診斷我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第21頁自主功效性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑普通在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)T3、T4↑，TSH↓甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

診斷我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第22頁亞甲炎：有發(fā)燒等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對激素治療有特殊效果判別診療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第23頁平靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑

判別診療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第24頁橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相同但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度反抗甲狀腺藥品治療反應(yīng)敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引發(fā)甲亢一過性

131I攝取降低

判別診療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第25頁普通治療

注意休息補(bǔ)充分夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸顯著者給β受體阻滯劑治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第26頁針對甲亢治療

抗甲狀腺藥品131I手術(shù)治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第27頁抗甲狀腺藥品—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥:①病情輕②甲狀腺輕中度腫大③年紀(jì)在20歲以下④妊娠甲亢⑤年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者

治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第28頁Graves甲亢治療抗甲狀腺藥品——使用方法他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h減

MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周甲功正常我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第29頁Graves甲亢治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第30頁治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第31頁甲狀腺制劑

對甲亢緩解率無影響

可用于抗甲狀腺藥品治療過程中

出現(xiàn)甲狀腺功效低下

甲狀腺深入增大

治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第32頁抗甲狀腺藥品

常見副作用：粒細(xì)胞降低—普通不需要停藥降低抗甲狀腺藥品加用普通升白細(xì)胞藥品皮疹—抗組織胺藥品皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥

治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第33頁抗甲狀腺藥品

嚴(yán)重副作用—粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療2-3個月內(nèi)及再次用藥1個月內(nèi)。

預(yù)防—在治療早期應(yīng)每七天查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。通知病人—用藥過程中假如出現(xiàn)咽痛、發(fā)燒、全身不適等癥狀應(yīng)快速到醫(yī)院檢驗。

治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第34頁粒細(xì)胞缺乏治療：馬上停用抗甲狀腺藥品禁止使用其它抗甲狀腺藥品采取無菌隔離辦法廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第35頁抗甲狀腺藥品

PTU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)燒肌肉關(guān)節(jié)疼痛肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù)少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療提議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第36頁抗甲狀腺藥品

肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引發(fā)膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引發(fā)肝壞死治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第37頁手術(shù)適應(yīng)癥：①中重度甲亢長久藥品治療無效或停藥后復(fù)發(fā)

②甲狀腺較大

③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

④自主性高功效腺瘤

⑤疑及與甲狀腺癌并存者

⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥品治療效果差者

⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥品方能控制癥狀者可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療

治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第38頁手術(shù)

手術(shù)方式：一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥：甲狀旁腺功效低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗者—↓1%甲減治療我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第39頁誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱大汗心動過速（140次/分以上）煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷診療—主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理

甲狀腺危象我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第40頁治療普通治療：去除誘因注意確保足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml高熱者主動降溫，必要時進(jìn)行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑甲狀腺危象我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第41頁治療

特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥品丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h2.碘抗甲狀腺藥品1小時后使用復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點每日1-3g

甲狀腺危象我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第42頁治療特異治療：3.糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg，每6小時一次4.心得安：無心衰者40-80mg，每6小時一次有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)顯著改進(jìn)，一周內(nèi)恢復(fù)，今后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥

甲狀腺危象我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第43頁治療

普通治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眠時可用眼罩或鹽水紗布

浸潤性突眼我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第44頁治療突眼顯著，有顯著充血、水腫等可采取以下辦法治療：

1.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)松40-80mg/d，2-4周然后逐步減量總療程3-12個月重癥患者甲強(qiáng)龍500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次2.球后外放射：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效

浸潤性突眼我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第45頁3.眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼對常規(guī)治療效果差有可能造成失明4.抗甲狀腺藥品治療：在治療過程中防止發(fā)生甲低及TSH升高必要時加用甲狀腺制劑

浸潤性突眼我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第46頁抗甲狀腺治療與突眼有突眼者普通主張采取抗甲狀腺藥品治療重癥浸潤性突眼也可采取手術(shù)治療131I治療不會引發(fā)新眼病，對穩(wěn)定浸潤性突眼無影響，雖可使活動性浸潤突眼加重，但糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防。故活動性浸潤性突眼需要131I治療者，應(yīng)同時使用糖皮質(zhì)激素保護(hù)浸潤性突眼我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第47頁附：甲狀腺功效檢測項目及臨床意義

我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第48頁甲功五項是T3、T4、FT3、FT4和TSH總稱，它與甲狀腺功效有親密關(guān)系，是診療甲亢、甲減主要依據(jù)。檢測甲狀腺激素在甲亢和甲減病人診療中已得到廣泛應(yīng)用，并成為判斷療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)主要伎倆我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第49頁1．促甲狀腺激素（TSH）

TSH檢測是查明甲狀腺功效初篩試驗。游離甲狀腺濃度微小改變就會帶來TSH濃度向反方向顯著調(diào)整。所以，TSH是測試甲狀腺功效非常敏感特異性參數(shù)，尤其適合于早期檢測或排除下丘腦-垂體-甲狀腺中樞調(diào)整環(huán)路功效紊亂。分泌TSH垂體瘤患者血清TSH升高，TSH是甲狀腺癌術(shù)后或放療以后采取甲狀腺素抑制治療監(jiān)測主要指標(biāo)。

增高：原發(fā)性甲減，異位TSH分泌綜合征（異位TSH瘤），垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期。降低：繼發(fā)性甲減，第三性（下丘腦性）甲減，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者測得值偏低。

正常參考值：0.49～4.67

mIU/L我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第50頁2．總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）

TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用主要激素。血清TT3濃度反應(yīng)甲狀腺對周圍組織功效優(yōu)于反應(yīng)甲狀腺分泌狀態(tài)。TT3是查明早期甲亢、監(jiān)控復(fù)發(fā)性甲亢主要指標(biāo)。TT3測定也可用于T3型甲亢查明和假性甲狀腺毒癥診療。

增高：甲亢，高TBG血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對性增高；碘缺乏性甲狀腺腫病人TT4可降低，但TT3正常，亦呈相對性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4濃度正常，TSH降低，TT3顯著增高。降低：甲減，低T3綜合征（見于各種嚴(yán)重感染，慢性心、腎、肝、肺功效衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。

正常參考值：0.45～1.37

ng/ml我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第51頁3．總甲狀腺素（TT4）

TT4是甲狀腺分泌主要產(chǎn)物，也是組成下丘腦-垂體前葉-甲狀腺調(diào)整系統(tǒng)完整性不可缺乏成份。TT4測定可用于甲亢、原發(fā)性和繼發(fā)性甲減診療以及TSH抑制治療監(jiān)測。

增高：甲亢，高TBG血癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），急性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，急性肝炎，肥胖癥，應(yīng)用甲狀腺激素時，進(jìn)食富含甲狀腺激素甲狀腺組織等。降低：甲減，低TBG血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低TBG血癥等），全垂體功效減退癥，下丘腦病變，猛烈活動等。

正常參考值：4.5～12

ug/dl我國甲狀腺疾病診治指導(dǎo)建議第52頁4．游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）

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游離甲狀腺素（FT4）

FT3、FT4是T3、T4生理活性形式，是甲狀腺代謝狀態(tài)真實反應(yīng)，F(xiàn)T3、FT4比T3、T4更靈敏，更有意義。FT3、FT4測定優(yōu)點是不受其結(jié)合蛋白質(zhì)濃度和結(jié)合特征改變影響，所以不需要另外測定結(jié)合參數(shù)。

FT3含量對判別診療甲狀腺功效是否正常、亢進(jìn)或低下有主要意義，對甲亢診療很敏感，是診療T3型甲亢特異性指標(biāo)。

FT4測定是臨床常規(guī)診療主要部分，可作為甲狀腺抑制治療監(jiān)測伎倆。當(dāng)懷疑甲狀腺功效紊亂時，F(xiàn)T4和TSH經(jīng)常一起測定。

TSH、FT3和FT4三項聯(lián)檢，慣用以確認(rèn)甲亢或甲低，以及追蹤療效。

正常參考值