下肢截肢術(shù)專題知識

流行病學(xué)分析

美國：每年手術(shù)量大約13500例

截肢原因

意外傷害23％

疾?。ㄍ庵苎芗膊『湍[瘤）74％

先天畸形3％

下肢截肢術(shù)專題知識第1頁下肢截肢術(shù)約占截肢手術(shù)總量85%，下肢截肢術(shù)專題知識第2頁截肢手術(shù)歷史沿革

500BC~200AD Hippocrates

200AD~1500AD Paul、Roger、包扎殘端、燒烙止血 Hugh(1250AD)

AmbrosePare(1510~1590)

結(jié)扎血管、簡單假體、截肢平面概念出現(xiàn)

1600~1846 Harvey 血循環(huán)，

Alanson 肌肉包裹斷端

Amsterdam、等18世紀皮瓣技術(shù)、

Alanson 傷口開放利于防止感染

強化了術(shù)后護理和康復(fù)

下肢截肢術(shù)專題知識第3頁在第一次世界大戰(zhàn)后美國，人們對截肢手術(shù)和假肢興趣有所增加，但因為截肢者數(shù)量相對較少和經(jīng)濟嚴重蕭條，這種興趣很快就減弱了。第二次世界大戰(zhàn)后，人們對截肢手術(shù)關(guān)注再次增加，而且為在戰(zhàn)爭中失去肢體人設(shè)計了更新手術(shù)方法和更加好假肢。下肢截肢術(shù)專題知識第4頁Burgess指出堅強有力而有功效肢體殘端必須制成含有運動及感覺功效末端器官。截肢殘端就象足樣末端器官一樣，而假肢就象是“鞋”穿在“腳”下肢截肢術(shù)專題知識第5頁最少90％膝關(guān)節(jié)以下截肢病人能夠成功地應(yīng)用假體。相反只有25％膝關(guān)節(jié)以上截肢病人能夠到達滿意效果。下肢截肢術(shù)專題知識第6頁截肢術(shù)前評定1、血管疾病與糖尿病2、創(chuàng)傷3、腫瘤4、凍傷下肢截肢術(shù)專題知識第7頁肢體缺血主觀評定

以能夠取得良好血運平面作為截肢平面

組織營養(yǎng)良好

近端可觸及動脈搏動

皮膚情況好

感染得到控制

腫脹消退

壞疽組織得到去除

無壓痕

血管充盈時間短

休息時無缺血性疼痛

皮膚無營養(yǎng)改變

肢端無蒼白下肢截肢術(shù)專題知識第8頁血管疾病及糖尿病1、超聲診療應(yīng)用2、經(jīng)皮穿刺血氧分壓測定3、Xe133血流測定4、熒光顯影檢驗5、動脈造影6、踏板試驗7、血壓測定下肢截肢術(shù)專題知識第9頁經(jīng)皮測量組織內(nèi)氧分壓。這個技術(shù)能夠在床邊操作，而且非常準確、易于操作，能夠廣泛應(yīng)用而且價格廉價。這個檢驗?zāi)軌蚪?jīng)過對比吸氧或不吸氧值增加準確率。在吸氧后值升高表明陽性結(jié)果，即說明局部組織灌注良好，假如值沒有升高說明愈合潛能較差，下肢截肢術(shù)專題知識第10頁超聲多普勒

下肢截肢術(shù)專題知識第11頁血壓測定：

Johnson:第三跖骨及Syme平面>70mmHg，膝關(guān)節(jié)下>40mmHg

同位素133Xe>1.5ml/min/100gm膝關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)將取得痊愈。

踏板試驗下肢截肢術(shù)專題知識第12頁侵入性診療方法

動脈血管造影

同位素133Xe注射

Moore膝關(guān)節(jié)下10厘米血流速度

大于0.6ml/min/100gm下肢截肢術(shù)專題知識第13頁創(chuàng)傷截肢絕對指征：創(chuàng)傷造成肢體缺血及不可修復(fù)血管損害、肌肉碾挫傷、肌紅細胞及細胞毒性可造成腎贓損害危險時。下肢截肢術(shù)專題知識第14頁腫瘤下肢截肢術(shù)專題知識第15頁凍傷即便在冰點以上，潮濕及暴露在風(fēng)中能夠造成凍傷發(fā)生急診處理：馬上復(fù)溫，水浴，度冷丁緩解疼痛、保持局部干燥延遲截肢，以確保近端傷口愈合。在確保近端傷口干燥清潔情況下，極少發(fā)生感染。下肢截肢術(shù)專題知識第16頁關(guān)于截肢水平、瘢痕位置及手術(shù)方式已被摒棄或者以現(xiàn)在進展觀點上來看已經(jīng)相對不太主要了下肢截肢術(shù)專題知識第17頁膝關(guān)節(jié)以上截肢平面選擇標準

盡可能長肢體殘端，符合病理學(xué)和假體安裝需要

膝關(guān)節(jié)以下截肢平面選擇標準

國動脈搏動

下肢截肢術(shù)專題知識第18頁下肢主要神經(jīng)分布下肢截肢術(shù)專題知識第19頁小腿截肢術(shù)（膝以下）

局部不缺血

局部缺血肢體

不一樣在于皮瓣結(jié)構(gòu)和肌肉穩(wěn)定技術(shù)下肢截肢術(shù)專題知識第20頁局部不缺血肢體

采取等長皮瓣和肌肉張力固定及肌肉成形術(shù)等肌肉穩(wěn)定技術(shù)。

肌肉張力固定術(shù)：橫斷肌群保持在生理張力下被縫合到骨頭上；

肌肉成形術(shù):肌肉被縫合到軟組織上，如對側(cè)肌群或筋膜上。

因為局部不缺血，能夠采取肌肉成形術(shù)閉合傷口，針對年輕人或活動較多病人中，經(jīng)過肌肉固定術(shù)提供更強有力穩(wěn)定性。

下肢截肢術(shù)專題知識第21頁局部缺血肢體

張力肌肉固定術(shù)是禁忌，可能造成血供造成更大破壞。對于缺血肢體最好用一個長后側(cè)肌皮瓣一個短甚至缺如前側(cè)皮瓣，因為小腿前側(cè)和前外側(cè)血供比小腿其它部位要差。在很多北歐醫(yī)療中心更慣用內(nèi)外側(cè)等長矢狀面皮瓣，尤其是針對糖尿病患者下肢截肢術(shù)專題知識第22頁局部不缺血肢體截肢手術(shù)：下肢截肢術(shù)專題知識第23頁局部不缺血肢體手術(shù)平面選擇

膝關(guān)節(jié)以下截骨殘端長度為12.5～17.5cm，取決于個人身高不一樣身體每增加30cm，截骨長度對應(yīng)增加.2.5cm

普通在脛骨關(guān)節(jié)面15cm處。短于12.5cm肢體殘端是沒有效果。短于5cm膝關(guān)節(jié)下截骨殘端是完全沒有功效。對短于8.8cm特短殘端推薦切除全部腓骨和部分肌肉塊方便使殘端更適合于假體套管。下肢截肢術(shù)專題知識第24頁小腿不缺血肢體截肢患者仰臥于手術(shù)臺上，同時上氣囊止血帶控制出血。切口起于前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，向遠端測量所需骨骼長度，并用皮膚記號筆經(jīng)過脛骨嵴在皮膚上標識，劃出等長前后皮瓣，每個皮瓣長度等于預(yù)計截骨平面小腿直徑二分之一。皮膚前方切口始于預(yù)計截骨平面內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，弧形向遠端切到前面所述平面，止于小腿對側(cè)與起點相正確位置。當經(jīng)過脛骨嵴時，向深部切開，在骨膜上做一個標識，便于未來用于測量。后側(cè)切口與前側(cè)切口起點位置相同而且也是先向遠端弧形切開，然后轉(zhuǎn)向近端（圖10-1，A）。下肢截肢術(shù)專題知識第25頁小腿不缺血肢體截肢將后側(cè)切口向深部切開至深筋膜，但不要將皮膚或深筋膜與下面肌肉組織分離。將前部皮瓣、深筋膜與脛骨前內(nèi)側(cè)骨膜作為整體反折。繼續(xù)切開至預(yù)定截骨平面。因為組織收縮，不能應(yīng)用前部皮瓣來測量預(yù)定截骨平面。而是應(yīng)用預(yù)先在脛骨骨膜上標識來測量皮瓣正常長度，從而再次確定截骨平面。用鋸子在骨頭上標識這一點。放置一個小彎止血鉗在脛骨外側(cè)面，它尖端沿著骨間膜經(jīng)過腓骨前側(cè)面，從腓骨短肌前方穿出。在趾長伸肌與腓骨短肌間隙，識別并分離腓淺神經(jīng)。并輕柔地向遠端牽拉，高位將其切斷，使它能很好地向近端回縮至截肢肢體殘端內(nèi)。在截骨平面遠端0.6cm處切斷小腿前側(cè)間隙肌肉，使它們能夠平整地回縮至截骨殘端。因為這些肌肉已經(jīng)被切開，所以要注意保護脛前血管及腓深神經(jīng)。分離并結(jié)扎這些組織，同時分離預(yù)計截骨平面近端血管。下肢截肢術(shù)專題知識第26頁小腿不缺血肢體截肢輕柔地牽拉神經(jīng)并在近端切斷，使它能夠回縮至截肢殘端近側(cè)。在截斷脛骨之前，斜行鋸除脛骨嵴；從截骨平面近端.1.9cm斜行向遠端鋸開，至髓腔前方0.5cm平面，下一步，橫行截斷脛骨及腓骨近端1.2cm處，用持骨鉗握住它們遠端部分，使它們能夠向前方及遠端拉開，從而顯露后側(cè)肌肉群。分離預(yù)計截骨平面遠端0.6cm處后方肌肉，使它們能夠平整地回縮至截骨端。顯露脛后和腓側(cè)血管及脛后神經(jīng)位于腓腸肌及比目魚肌上。雙線結(jié)扎并切斷血管，切斷神經(jīng)使它們能很好地回縮至截骨端近端處。用一個大截肢刀斜行切開腓腸肌及比目魚肌肌肉群，使形成肌筋膜瓣有足夠長度，能經(jīng)過脛骨末端包至前方筋膜（圖10-1,C）。下肢截肢術(shù)專題知識第27頁小腿不缺血肢體截肢用骨銼把骨端銼光滑，并沖洗傷口沖掉骨屑。松開止血帶，鉗夾、結(jié)扎或電凝止住全部出血點，將腓腸肌與比目魚肌肌瓣覆蓋在截骨末端，并將它們縫至深筋膜和前方骨膜放置塑料吸引管在肌瓣及筋膜深部，并從截骨平面末端上10～12cm處從外側(cè)穿出。假如有必要，修剪皮瓣使之無張力，并用可吸收縫線間斷縫合皮瓣。

下肢截肢術(shù)專題知識第28頁二、缺血性肢體手術(shù)治療

下肢截肢術(shù)專題知識第29頁常采取小腿后側(cè)皮瓣。Burgess最常采取長后側(cè)皮瓣，但在北歐，則常采取Persson所使用等長內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮瓣。

全部手術(shù)技術(shù)都強調(diào)防止在各層組織見剝離，以組成一個肌皮瓣，保留皮膚與肌肉血管連接，

缺血性肢體截肢術(shù)習(xí)慣上采取截骨平面高于非缺血性肢體，

肌張力固定骨肌瓣成形術(shù)對于缺血性肢體是禁忌證，下肢截肢術(shù)專題知識第30頁小腿缺血肢體截肢患者在手術(shù)臺上取仰臥位，而且不要用止血帶。準備并包裹患肢，假如血供不足或組織不易成活以至不能行膝關(guān)節(jié)以下截肢術(shù)時能夠改行膝關(guān)節(jié)以上截肢手術(shù)。對于缺血肢體，Burgess提議從膝關(guān)節(jié)線遠端8.8～12.5cm處行截肢術(shù)。劃出一個長后側(cè)皮瓣和一個短前側(cè)皮瓣。在脛骨預(yù)計截骨平面形成前方皮瓣下肢截肢術(shù)專題知識第31頁小腿缺血肢體截肢將前方皮瓣、深筋膜和骨膜作為同一層面反折至脛骨前內(nèi)側(cè)面。切斷前外側(cè)肌肉直至骨間膜，結(jié)扎并切斷脛前血管與腓神經(jīng)。然后截斷脛骨，并在近端不超出0.9～1.3cm平面截斷腓骨。在脛骨和腓骨后側(cè)面切斷軟組織直至后側(cè)皮膚切口處，離斷小腿，小心地銼圓脛骨并在其前面和內(nèi)側(cè)面鋸成一個短斜角，在這種情況下，張力肌肉固定術(shù)是不宜施行。將后側(cè)肌肉群斜行修剪形成一長瓣。下肢截肢術(shù)專題知識第32頁小腿缺血肢體截肢并把它向前移動，與深筋膜和骨膜縫合小心止血。下一步，在肌瓣及筋膜深處放置塑料負壓吸引管，從距截肢殘斷下端10至12.5cm處內(nèi)側(cè)穿出。也能夠依據(jù)習(xí)慣使用Penrose對穿吸引管，不過它較難拔除。依據(jù)需要修剪皮瓣，使它邊緣較為光滑而且沒有較大張力。少修剪皮膚褶皺（俗稱狗耳朵），以防止影響局部血液循環(huán)。切口用不可吸收縫線間斷縫合下肢截肢術(shù)專題知識第33頁小腿截肢后包扎方法下肢截肢術(shù)專題知識第34頁試行穿戴假肢下肢截肢術(shù)專題知識第35頁術(shù)后小腿殘端注意事項下肢截肢術(shù)專題知識第36頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)

下肢截肢術(shù)專題知識第37頁此手術(shù)優(yōu)點：⑴股骨遠端有大骨端負重面，有適合負重皮膚和軟組織覆蓋，使斷端得到保護。⑵肌肉可控制長杠桿臂。⑶假體安裝穩(wěn)定。下肢截肢術(shù)專題知識第38頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)從髕骨下極測量，做一個長而寬前方皮瓣，長度等于膝關(guān)節(jié)直徑（圖10－4，A下肢截肢術(shù)專題知識第39頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)從腘窩平面，做一短后方皮瓣，長度為膝關(guān)節(jié)直徑二分之一。皮瓣外側(cè)緣位于脛骨髁平面。在切口前方切口向深部切開經(jīng)過深筋膜抵達骨，并將皮瓣前方與脛骨及鄰近肌肉分離。皮瓣中包含髕骨肌腱和鵝足止點從脛骨前、后方切斷膝關(guān)節(jié)囊，顯露膝關(guān)節(jié)；分離十字韌帶并將關(guān)節(jié)囊后方從脛骨上離斷。下肢截肢術(shù)專題知識第40頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)分辨脛神經(jīng)并輕柔地向遠方牽拉，并向近處切斷，使其收縮到截肢平面近側(cè)端。（圖10－4，D）。下一步，識別分離并用雙線結(jié)扎腘血管。從腓骨頭上松解二頭肌肌腱，這么就完成了截肢后側(cè)部分手術(shù)，同時離斷了小腿。不要切除髕或試圖將它與股骨髁相融合。另外，不要處理股骨髁及髕骨關(guān)節(jié)軟骨。假如有明確指征，能夠同時行滑膜切除術(shù)。然后將髕骨韌帶縫合至十字韌帶上，將腓腸肌殘端縫合至髁間切跡上（圖10－4，E）。下肢截肢術(shù)專題知識第41頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)將對穿負壓引流管放置入切口。用可吸收線縫合深筋膜及皮下組織，切口用非可吸收縫線間斷縫合切口邊緣（圖10－4,F）。假如所剩皮膚不夠而無法對合切口，切除股骨髁后側(cè)部分，而沒有皮瓣覆蓋是很危險。不論怎樣，切口通常能夠很快愈合且能夠在6至8周后安裝永久性假體而無須理會斷端回縮。即使切口早期愈合不良，也沒有必要憂慮或再次行截肢術(shù)，通常都能夠滿意地疤痕愈合而不需要再次手術(shù)。下肢截肢術(shù)專題知識第42頁手術(shù)方法（Mazet和Hennessy）Mazet與Hennessy

提議切除股骨髁內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)而制作一個無膝關(guān)節(jié)離斷殘端，有利于安裝一個美觀假體。這么肢體在套管內(nèi)更易耐受，降低殘端體積能夠使手術(shù)更易進行并利于脫除假體。下肢截肢術(shù)專題知識第43頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)手術(shù)采取魚嘴形皮膚切口，取較長前側(cè)皮瓣，并延展到膝關(guān)節(jié)平面遠端10cm處，后側(cè)皮瓣較短，并延伸至同一平面遠端2.5cm處（圖10－5）。向近端反折皮膚及深筋膜至股骨髁近端，將髕骨肌腱在髕骨與脛骨結(jié)節(jié)中間切斷。屈曲膝關(guān)節(jié)并截斷側(cè)方和交叉韌帶。然后深入屈曲膝關(guān)節(jié)至90度，識別并結(jié)扎腘血管，然后游離并切斷脛神經(jīng)。從止點處切斷腘繩肌，切除小腿。從髕骨肌腱上切除髕骨。下一步，以下述方法進行股骨髁改形手術(shù)，用一骨刀垂直于遠端關(guān)節(jié)面錘入，經(jīng)過股骨內(nèi)髁，由收肌結(jié)節(jié)處穿出。開始沿著前方內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣，到后側(cè)遠端關(guān)節(jié)面中點（后髁較寬）連線切入。去除髁內(nèi)側(cè)二分之一。一樣方法沿外髁內(nèi)側(cè)2/3,外1/3交界處切開，切除外髁外側(cè)部分。此時處理內(nèi)外側(cè)髁后部。在后髁關(guān)節(jié)面顯著彎向后上方處，在冠狀面用骨刀垂直關(guān)節(jié)面將骨凸出部分切除。用骨銼磨去骨隆起處，但不要觸及殘留關(guān)節(jié)軟骨。當兩側(cè)髁突出骨緣及后髁切除并將其磨圓后，兩側(cè)髁則形成很好寬敞負重面。將髕腱及腘繩肌腱在髁間切跡處縫合，保持輕度張力，在切口兩側(cè)放置引流，縫合深筋膜并逐層縫合皮膚。下肢截肢術(shù)專題知識第44頁缺血性肢體手術(shù)方法（Kjoble）：優(yōu)點更易愈合仰臥外側(cè)皮瓣長度為膝關(guān)節(jié)前后徑1/2，內(nèi)側(cè)皮瓣略長2～3cm，以適于覆蓋股骨內(nèi)髁

下肢截肢術(shù)專題知識第45頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)下肢截肢術(shù)專題知識第46頁假肢制備過程下肢截肢術(shù)專題知識第47頁膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)下肢截肢術(shù)專題知識第48頁第四節(jié)大腿截肢術(shù)（膝關(guān)節(jié)以上）傳統(tǒng)上在大多數(shù)膝上截肢連續(xù)摩擦膝關(guān)節(jié)軸心部分距離假體套筒末端9～10cm，所以必須在此距離以上截骨方便有足夠長度安裝假肢。假如截骨位置遠于此位置，假體膝關(guān)節(jié)就會比對側(cè)正常膝關(guān)節(jié)處于更遠端位置。外觀很不美觀而且當患者坐著時就顯得更為顯著。距離小粗隆遠端5cm以內(nèi)截骨截肢殘端，安裝假肢功效就和髖關(guān)節(jié)離斷一樣。下肢截肢術(shù)專題知識第49頁非缺血性肢體下肢截肢術(shù)專題知識第50頁大腿非缺血性肢體截肢患者在手術(shù)臺上取平臥位，且在術(shù)中要使用止血帶。切口始于在預(yù)期截骨平面近端，向前方和后方劃出相等長度皮瓣，其長度最少為大腿所截平面直徑二分之一。經(jīng)常在更高截骨平面上則常施行非經(jīng)典皮瓣。前側(cè)皮瓣始于截骨平面大腿內(nèi)側(cè)中點。切口向遠端及外側(cè)做弧度較大弧形切開，在上述劃出平面大腿前方經(jīng)過，然后向近端切開止于大腿外側(cè)與內(nèi)側(cè)切開起點相對點處（圖10－7，A）。下肢截肢術(shù)專題知識第51頁大腿非缺血性肢體截肢同法處理后方皮瓣，向深部切開皮下組織及深筋膜向近端反折皮瓣至截骨平面。沿前方切口切斷股四頭肌及其上面筋膜，并向近端反折達截骨平面，作為肌肉筋膜瓣。然后，在大腿截骨平面識別并分別截斷并結(jié)扎股管內(nèi)股動靜脈。環(huán)形切開股骨骨膜并在此稍遠處鋸斷股骨。下一步，用一銳利骨銼，磨平股骨邊緣及股骨前外側(cè)，以減低骨頭與所敷軟組織間壓力。在腘繩肌下方識別坐骨神經(jīng)，在截骨平面近端很好地結(jié)扎，在結(jié)扎處稍遠端將神經(jīng)切斷。然后橫行切斷后方肌肉，這么肌肉斷端回縮。并將它們反折至截骨平面，離斷腿部（圖10－7，B）。下肢截肢術(shù)專題知識第52頁大腿非缺血性肢體截肢離斷并切除全部周圍神經(jīng)，這么它們殘端能夠很好地回縮至肢體斷端里去。用生理鹽水沖洗切口沖去骨屑。在股骨近端鉆幾個孔，用可吸收或不可吸收縫線將內(nèi)收肌和腘繩肌附著于股骨孔上（圖10－7，C）。肌肉要在較低張力下縫合，