慢性阻塞性肺疾病專家講座

慢性阻塞性肺疾病定義慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)是一個含有氣流受限特征能夠預(yù)防和治療疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應(yīng)相關(guān)

COPD主要累及肺臟，但也可引發(fā)全身（或稱肺外）不良效應(yīng)COPD正常慢性阻塞性肺疾病專家講座第1頁COPD流行病學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重已成為一個主要公共衛(wèi)生問題當(dāng)前居全球死亡原因第4位COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位近期對我國7個地域20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群8.2%，患病率驚人慢性阻塞性肺疾病專家講座第2頁lobalInitiativeforChronic

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D慢性阻塞性肺疾病專家講座第3頁中國COPD診治指南1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》慢性阻塞性肺疾病專家講座第4頁COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病關(guān)系慢性阻塞性肺疾病專家講座第5頁慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個月以上，連續(xù)二年。除外其它疾病肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久擴(kuò)張并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無顯著肺纖維化慢支肺氣腫慢支肺氣腫氣流受限，無咳嗽、咳痰癥狀→COPD＋氣流不可逆受限→COPD無氣流受限非COPD慢性阻塞性肺疾病專家講座第6頁大多數(shù)哮喘患者氣流受限含有顯著可逆性。部分極難與COPD判別伴有不可逆氣流受限支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，結(jié)核引發(fā)纖維化在COPD定義中不包含其中，應(yīng)在判別診療中考慮慢性阻塞性肺疾病專家講座第7頁COPD發(fā)病機(jī)制氣道、肺實質(zhì)和肺血管慢性炎癥，各種細(xì)胞和介質(zhì)參加。中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。吸煙、有害顆?；驓怏w、各種危險原因可誘導(dǎo)炎癥蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂慢性阻塞性肺疾病專家講座第8頁COPD病理中央氣道黏液分泌增加外周氣道氣腔狹窄、引發(fā)固定性氣道阻塞肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為肺氣腫肺血管改變以血管壁增厚為特征慢性阻塞性肺疾病專家講座第9頁COPD病理生理黏液高分泌，纖毛功效失調(diào)造成咳嗽、咳痰小氣道炎癥、纖維化及管腔滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降相關(guān)氣體交換能力降低造成低氧血癥，高碳酸血癥，肺動脈高壓，肺心病，右心衰全身炎癥和骨骼肌功效不良（重量減輕）慢性阻塞性肺疾病專家講座第10頁COPD危險原因個體原因遺傳原因：α1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成相關(guān)支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD危險原因氣道高反應(yīng)性可能與肌體一些基因和環(huán)境原因相關(guān)慢性阻塞性肺疾病專家講座第11頁環(huán)境原因吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會經(jīng)濟(jì)地位慢性阻塞性肺疾病專家講座第12頁

COPD臨床表現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病專家講座第13頁癥狀慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀咳痰氣短或呼吸困難，這是COPD標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶，不是COPD特異性癥狀全身癥狀，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功效障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時可咳血痰或咳血慢性阻塞性肺疾病專家講座第14頁病史特征吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年紀(jì)及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史慢性阻塞性肺疾病專家講座第15頁體征視診及觸診：胸部過分膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大叩診聽診慢性阻塞性肺疾病專家講座第16頁

試驗室檢驗及其它監(jiān)測指標(biāo)慢性阻塞性肺疾病專家講座第17頁肺功效檢驗FEV1占預(yù)計值百分比，基本項目FEV1/FVC比值，敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。吸入支氣管擴(kuò)張劑后（FEV1/FVC）*100%<70%，可確定為不完全可逆氣流受限慢性阻塞性肺疾病專家講座第18頁其它檢驗胸部X線檢驗：肺過分充氣胸部CT檢驗血氣分析：低氧血癥，高碳酸血癥，呼吸衰竭血紅蛋白，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng)慢性阻塞性肺疾病專家講座第19頁COPD診療臨床表現(xiàn)危險原因接觸史體征試驗室檢驗綜合分析主要癥狀[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難]、危險原因接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診療COPD必備條件肺功效測定指標(biāo)是COPD診療金標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病專家講座第20頁判別診療哮喘支氣管擴(kuò)張癥充血性心力衰竭結(jié)核閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎慢性阻塞性肺疾病專家講座第21頁DifferentialDiagnosis:

COPDandAsthmaCOPDASTHMA

Onsetinmid-lifeSymptomsslowly progressiveLongsmokinghistoryDyspneaduringexerciseLargelyirreversibleairflowlimitation

Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflowlimitation慢性阻塞性肺疾病專家講座第22頁

COPD嚴(yán)重程度分級及分期慢性阻塞性肺疾病專家講座第23頁COPD嚴(yán)重程度分級分級特點0級（高危）取消Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅱ（中度COPD）FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%預(yù)計值有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動后氣短顯著，常去醫(yī)院Ⅲ（嚴(yán)重COPD）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%預(yù)計值氣短加劇，重復(fù)急性加重，生活質(zhì)量受影響Ⅳ（極重COPD）FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值+慢性呼衰.GOLD慢性阻塞性肺疾病專家講座第24頁COPD分期急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常情況連續(xù)惡化，并改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)燒等炎癥顯著加重表現(xiàn)穩(wěn)定時：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微慢性阻塞性肺疾病專家講座第25頁COPD治療穩(wěn)定時治療急性加重期治療慢性阻塞性肺疾病專家講座第26頁穩(wěn)定時治療治療目標(biāo)教育與管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染藥品治療氧療康復(fù)治療外科治療慢性阻塞性肺疾病專家講座第27頁治療目標(biāo)減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功效下降改進(jìn)活動能力，提升生活質(zhì)量降低病死率慢性阻塞性肺疾病專家講座第28頁教育與管理教育與督促患者戒煙使患者了解COPD病理生理和臨床基礎(chǔ)知識掌握普通和一些特殊治療方法學(xué)會自我控制病情技巧了解赴醫(yī)院救診時機(jī)小區(qū)醫(yī)生定時隨訪管理慢性阻塞性肺疾病專家講座第29頁控制職業(yè)性或環(huán)境污染粉塵煙霧有害氣體慢性阻塞性肺疾病專家講座第30頁藥品治療藥品治療目標(biāo)：預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重頻率和嚴(yán)重程度，提升運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量支氣管擴(kuò)張劑：?2受體激動劑，抗膽堿藥，茶堿類激素：單一制劑，與長期有效?2受體激動劑組成復(fù)方制劑其它藥品慢性阻塞性肺疾病專家講座第31頁支氣管擴(kuò)張劑(bronchodilator)臨床用途：是控制COPD癥狀主要治療辦法，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長久規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐力支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療關(guān)鍵但不能使全部患者FEV1均得到改進(jìn)首選吸入治療慢性阻塞性肺疾病專家講座第32頁β2受體激動劑（β2-agonist）短效β2受體激動劑(SABA)：4-5小時特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇(salbutamol)（萬托林,舒喘靈）長期有效β2受體激動劑(LABA)：12小時以上福莫特羅(formoterol)（奧克斯都保）：12小時，1-3min起效，4.5-9?，一日兩次

慢性阻塞性肺疾病專家講座第33頁支氣管擴(kuò)張劑作用和應(yīng)用方法不一樣短效2受體激動劑：名稱在COPD中應(yīng)用發(fā)揮什么作用起效時間藥效連續(xù)時間怎樣使用有何副作用

現(xiàn)有劑型舒喘靈、萬托林、喘康速作為“救急”藥品，常與抗膽堿能藥品一起使用擴(kuò)張氣道5至15分鐘4至5小時1至2噴，天天4至6次或按需使用頭痛、震顫、神經(jīng)擔(dān)心、心悸、血壓上升、臉色潮紅氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑慢性阻塞性肺疾病專家講座第34頁抗膽堿能藥品(anticholinergic)名稱在COPD中應(yīng)用發(fā)揮什么作用起效時間藥效連續(xù)時間怎樣使用有何副作用怎樣防止現(xiàn)有劑型愛喘樂（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液治療基礎(chǔ)用藥維持氣道擴(kuò)張比2激動劑稍慢6至8小時2至4噴，天天4次口干用藥后漱口、防止噴入眼睛內(nèi)愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液慢性阻塞性肺疾病專家講座第35頁異丙托溴銨（ipratropium)，長久吸入可改進(jìn)COPD患者健康情況噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長久有效，24小時，18?，天天1次，長久吸入可改進(jìn)呼吸困難，提升運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，也可降低急性加重頻率可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）慢性阻塞性肺疾病專家講座第36頁茶堿類（theophylline)可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD治療緩、控釋劑型最正確血藥濃度5mg/L-15mg/L吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥品、氟喹諾酮類藥品和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加慢性阻塞性肺疾病專家講座第37頁激素(corticosteroid)臨床用途：長久規(guī)律吸入適合用于FEV1<50%（Ⅲ級和Ⅳ級）而且有臨床癥狀以及重復(fù)加重患者不能阻止FEV1下降趨勢可降低急性加重頻率，改進(jìn)生活質(zhì)量聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol)COPD不推薦長久口服激素治療慢性阻塞性肺疾病專家講座第38頁其它藥品1祛痰藥（expectorant,mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改進(jìn)通氣，總來講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)抗氧化劑(antioxidant)：降低重復(fù)加重頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究免疫調(diào)整劑(immunomodulatingagent)：對降低急性加重嚴(yán)重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用慢性阻塞性肺疾病專家講座第39頁其它藥品2疫苗(vaccine):流感疫苗(fluvaccine)，可降低COPD患者嚴(yán)重程度，降低死亡；肺炎疫苗(pneumococcalvaccine,polyvalent)，已應(yīng)用，但缺乏資料中醫(yī)治療：值得深入研究慢性阻塞性肺疾病專家講座第40頁氧療目標(biāo)：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，到達(dá)pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以維持主要器官功效，確保周圍組織氧供缺氧臨床表現(xiàn)益處：對含有慢性呼吸衰竭患者可提升生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益影響應(yīng)用患者：長久家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級即極重度COPD患者慢性阻塞性肺疾病專家講座第41頁氧療指征PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或無高碳酸血癥PaO255~60mmHg或SaO2＜89%伴有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積＞55%）慢性阻塞性肺疾病專家講座第42頁長久家庭氧療方法經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量1.0-2.0L/min吸氧連續(xù)時間＞15h/d慢性阻塞性肺疾病專家講座第43頁康復(fù)治療目標(biāo)：使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而極少活動患者改進(jìn)活動能力、提升生活質(zhì)量呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練營養(yǎng)支持精神治療與教育慢性阻塞性肺疾病專家講座第44頁縮唇呼吸呼吸生理治療慢性阻塞性肺疾病專家講座第45頁腹式呼吸呼吸肌訓(xùn)練慢性阻塞性肺疾病專家講座第46頁

肌肉鍛煉-全身運(yùn)動步行登樓梯運(yùn)動騎自行車運(yùn)動慢性阻塞性肺疾病專家講座第47頁

營養(yǎng)支持短期內(nèi)靜脈營養(yǎng)支持家庭口服補(bǔ)充營養(yǎng)慢性阻塞性肺疾病專家講座第48頁外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)慢性阻塞性肺疾病專家講座第49頁

IV:VerySevere

III:Severe

II:Moderate

I:MildTherapyatEachStageofCOPD

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailureAdd

regulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilators(whenneeded);Add

rehabilitationAdd

inhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbations

Activereductionofriskfactor(s);influenzavaccinationAdd

short-actingbronchodilator(whenneeded)Add

longtermoxygen

ifchronicrespiratoryfailure.Consider

surgicaltreatments

慢性阻塞性肺疾病專家講座第50頁急性加重期治療確定COPD急性加重原因COPD急性加重診療和嚴(yán)重性評價院外治療住院治療慢性阻塞性肺疾病專家講座第51頁確定COPD急性加重原因最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染環(huán)境理化原因可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引發(fā)酷似COPD急性發(fā)作癥狀，需仔細(xì)判別慢性阻塞性肺疾病專家講座第52頁COPD急性加重診療和嚴(yán)重性評價COPD加重主要癥狀（見急性加重期概念）可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等加重征兆：運(yùn)動耐力下降、發(fā)燒和（或）胸部影像異常氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提醒細(xì)菌感染慢性阻塞性肺疾病專家講座第53頁COPD急性加重嚴(yán)重性評定COPD急性加重期評定：病史和體征病史：FEV1嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)時間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥當(dāng)前穩(wěn)定時治療方案體征：輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動胸腹矛盾運(yùn)動進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍慢性阻塞性肺疾病專家講座第54頁院外治療COPD加重早期，病情較輕適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑劑量和頻度若未曾使用抗膽堿藥品，可用，直至病情緩解對更嚴(yán)重，可給予數(shù)天較大劑量霧化治療全身使用激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功效恢復(fù)，口服(若FEV1<50%)激素聯(lián)合長期有效β2激動劑霧化吸入COPD癥狀加重，尤其是咳嗽、痰量增多并呈膿性時應(yīng)主動給予抗生素治療慢性阻塞性肺疾病專家講座第55頁住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療指征收入ICU指征慢性阻塞性肺疾病專家講座第56頁入院治療主要方案依據(jù)癥狀、血氣分析結(jié)果、胸部X線片等評定病情控制性氧療抗生素支氣管擴(kuò)張劑激素機(jī)械通氣其它治療辦法慢性阻塞性肺疾病專家講座第57頁控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者基礎(chǔ)治療吸氧濃度不宜過高，注意可能發(fā)生潛在CO2潴留及呼吸性酸中毒鼻導(dǎo)管或面罩氧療30min后復(fù)查動脈血氣慢性阻塞性肺疾病專家講座第58頁分級病原微生物抗生素I級及Ⅱ級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，普通可口服Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重，無銅綠假單胞菌感染危險原因流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重，有銅綠假單胞菌感染危險原因以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他定）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）COPD住院患者抗