轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義

轉(zhuǎn)氨酶升高診療

與判別診療

邯鋼醫(yī)院韓恒利轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第1頁內(nèi)容一、概述二、引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高原因三、各種疾病轉(zhuǎn)氨酶升高特點(diǎn)

四、轉(zhuǎn)氨酶升高處理流程

五、轉(zhuǎn)氨酶升高治療轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第2頁轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第3頁概論（一）

血清氨基轉(zhuǎn)移酶（簡稱轉(zhuǎn)氨酶）是臨床最慣用肝臟生化指標(biāo)，主要包含丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第4頁概論（二）了解轉(zhuǎn)氨酶升高意義須綜合、全方面轉(zhuǎn)氨酶升高并非都有肝細(xì)胞損傷.ALT主要存在于肝細(xì)胞，而AST除存在于肝細(xì)胞外，還廣泛存在于心肌、骨骼肌、腎、腦、紅細(xì)胞等。

所以，一些肝外疾病如溶血、肌炎、甲狀腺等疾病，甚至猛烈或持久運(yùn)動(dòng)也可引發(fā)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，故ALT水平升高較AST升高能相對特異地反應(yīng)肝細(xì)胞炎癥情況。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第5頁概論（三）轉(zhuǎn)氨酶水平與病情嚴(yán)重程度并不平行.

對于重癥肝炎患者，肝細(xì)胞破壞殆盡，可能發(fā)生“酶-膽分離”現(xiàn)象，即血清膽紅素顯著升高，而曾經(jīng)升高轉(zhuǎn)氨酶卻快速下降至正常或低水平。一些轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高甚至完全正常慢性乙肝患者，也有可能已發(fā)展至重度肝纖維化或肝硬化.所以，要對轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行全方面、動(dòng)態(tài)分析，并結(jié)合膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間等其它生化指標(biāo)進(jìn)行分析，必要時(shí)進(jìn)行肝活檢等檢驗(yàn)。

轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第6頁概論（四）AST/ALT比值可幫助判斷病情或病因.ALT主要位于肝細(xì)胞胞漿，而AST主要位于線粒體內(nèi)。肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，ALT便可大量釋放入血，AST/ALT比值常＜1；而肝細(xì)胞嚴(yán)重病變、壞死時(shí)，線粒體AST釋放入血，AST/ALT比值升高。因?yàn)锳LT、AST在血循環(huán)中半衰期分別約為47h和87h，在肝損害不一樣時(shí)期進(jìn)行檢測，可能會(huì)使AST/ALT比值不一樣。

另外，肝硬化時(shí)，AST/ALT比值常＞1；酒精性肝炎時(shí)，該比值?！?。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第7頁概論（五）值得注意是，服用聯(lián)苯雙酯或其衍生物也可造成AST/ALT比值升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第8頁概論（六）問診與體檢對轉(zhuǎn)氨酶升高初步評價(jià)很主要仔細(xì)問診和體檢對于初步判斷血清轉(zhuǎn)氨酶升高病因至關(guān)主要。包含全身及消化道癥狀、既往肝病，有沒有其它疾病或肝臟生化指標(biāo)異常史及近期是否進(jìn)行猛烈或持久運(yùn)動(dòng)，還要包含詳細(xì)飲酒史、用藥史、輸血史、手術(shù)史、預(yù)防接種史及家族中是否有類似患者等。對于轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者，假如無癥狀，既往也無肝病或肝臟生化指標(biāo)異常史，且初步評價(jià)未發(fā)覺轉(zhuǎn)氨酶升高原因，可親密觀察。近期內(nèi)復(fù)查，約有1/3患者可能恢復(fù)正常。一項(xiàng)大型研究顯示，經(jīng)體檢發(fā)覺ALT、AST水平升高者，假如在17.5天（平均天數(shù)）后復(fù)查，分別有31.2%和35.7%恢復(fù)正常。但對于轉(zhuǎn)氨酶顯著升高、有全身或消化道癥狀、既往有肝病或肝臟生化指標(biāo)異常史患者，則須深入檢驗(yàn)以明確診療轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第9頁常見引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高原因1.肝臟本身疾患，尤其是各型病毒型肝炎、肝硬變、肝膿腫、肝結(jié)核、肝癌、脂肪肝等，均可引發(fā)不一樣程度轉(zhuǎn)氨酶升高。2.除肝臟外，體內(nèi)其它臟器組織如心、腎、肺、腦、睪丸、肌肉等，也都含有轉(zhuǎn)氨酶，所以當(dāng)心肌炎、腎盂腎炎、大葉性肺炎、肺結(jié)核腦炎、多發(fā)性肌炎、急性敗血癥、腸傷寒、流腦、瘧疾膽囊炎、鉤端螺旋體病、流感麻疹血吸蟲病、擠壓綜合征等，亦均可見血中轉(zhuǎn)氨酶升高。3.因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶是從膽管排泄，所以假如患有膽管、膽囊及胰腺疾患，膽管阻塞，也可使轉(zhuǎn)氨酶升高4.藥源性或中毒性肝損害，以及藥品過敏都可引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高，并常伴有淤膽型黃疸和肝細(xì)胞損傷。5.妊娠、妊娠中毒癥、妊娠急性脂肪肝等，也是轉(zhuǎn)氨酶升高常見原因

6.猛烈運(yùn)動(dòng)后，也可引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第10頁引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高常見原因（一）急性病毒性肝炎病毒性肝炎慢性乙肝慢性病毒性肝炎慢性丙肝非嗜肝病毒感染轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第11頁引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高常見原因（二）

肝炎后肝硬化

血吸蟲病肝硬化

酒精性肝硬化

藥品及化學(xué)毒物引發(fā)肝硬化肝硬化營養(yǎng)不良性肝硬化

瘀血性肝硬化

膽汁瘀積性肝硬化

腸道感染及炎癥引發(fā)肝硬化

代謝性肝硬化

隱匿性肝硬化轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第12頁引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高常見原因（三）原發(fā)性肝細(xì)胞癌

酒精性脂肪性肝病脂肪肝

非酒精性脂肪性肝病轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第13頁引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高常見原因（四）藥品性肝損害本身免疫性肝炎肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）遺傳性血色病缺血性肝炎膽道系統(tǒng)疾病工業(yè)化學(xué)中毒繼發(fā)于全身性疾病多臟器功效損害營養(yǎng)代謝障礙糖尿病、甲亢轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第14頁引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高常見原因（五）先天性膽紅素代謝障礙肝膿腫肝臟寄生蟲病其它一些非疾病情況也可引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高如跑步、舉重等猛烈或持久運(yùn)動(dòng)也是轉(zhuǎn)氨酶升高原因之一。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第15頁一、病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎

丁型病毒性肝炎

戊型病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第16頁病毒性肝炎（二）癥狀（急性肝炎）：

1.胃腸道癥狀：厭食、厭油、惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉；2.黃疸；3.右上腹不適、疼痛（隱痛、脹痛）；4.全身癥狀：發(fā)燒、乏力、疲憊、全身不爽；5.其它：關(guān)節(jié)痛、皮疹、心律失常、出血。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第17頁病毒性肝炎（三）體征：

1.黃疸；2.肝臟腫大：輕到中度腫大，質(zhì)地軟，有觸痛，肝區(qū)有叩痛；3.出血體征：齒齦出血、皮膚淤點(diǎn)淤斑。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第18頁病毒性肝炎（四）癥狀（慢性肝炎）：

1.急性發(fā)作時(shí)與急性肝炎相同；2.可無癥狀或癥狀輕微；3.重度慢性肝炎：連續(xù)時(shí)間長，癥狀重，及有肝功效失代償表現(xiàn)；4.肝炎肝硬化：代償期可無顯著癥狀，失代償期表現(xiàn)為肝功效失代償和門脈高壓癥狀。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第19頁病毒性肝炎（五）體征：

慢性肝病各種體征：1.肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；2.浮腫、腹水；3.急性發(fā)作時(shí)肝臟腫大，重型肝炎及肝硬化者肝臟縮小；4.脾臟腫大；5.腹壁靜脈曲張等。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第20頁病毒性肝炎（六）急性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高特點(diǎn)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）：

分布與意義：肝腎心肌肉；療效觀察指標(biāo)。門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST、GOT）

分布：心肝肌肉腎

意義：ASTALT時(shí)普通肝炎較重升高水平普通較高，多大于500IU/L,通常大于1000IU/L,且AST/ALT＜1.轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第21頁病毒性肝炎（七）慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高特點(diǎn)：慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高特點(diǎn)為連續(xù)、重復(fù)、低度升高，普通不超出10倍正常值。但慢性肝炎急性發(fā)作時(shí)，也可高達(dá)10倍以上，應(yīng)依據(jù)病史，注意判別。但需注意是：丙肝有“隱形殺手”之稱。因?yàn)槁员斡?0%病人轉(zhuǎn)氨酶正常，40%病人轉(zhuǎn)氨酶＜2倍正常值，所以對有輸血、不潔注射、紋身、撥牙、修腳、扎耳朵眼病人，應(yīng)行丙肝方面檢驗(yàn)。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第22頁二、非嗜肝病毒感染EB病毒、巨細(xì)胞病毒等非嗜肝病毒感染患者多有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、腎移植后接收免疫抑制劑治療等造成免疫功效低下基礎(chǔ)病，少數(shù)無基礎(chǔ)病。患者常有發(fā)燒、白細(xì)胞降低肝功效異常，多為轉(zhuǎn)氨酶和或膽紅素輕度升高，但少數(shù)患者仍可有嚴(yán)重肝炎甚至肝衰竭。檢測對應(yīng)IgM抗體有利于診療，檢測出對應(yīng)病毒抗原（如CMVpp65)及EBVDNA、CMVDNA可確診。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第23頁三、肝硬化（一）肝炎后肝硬化膽汁性肝硬化酒精性肝硬化肝硬化血吸蟲肝硬化代謝性肝硬化化學(xué)中毒肝硬化瘀血性肝硬化隱匿性肝硬化轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第24頁肝硬化（二）

代償性肝硬化肝硬化

失代償性肝硬化轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第25頁肝硬化（三）代償性肝硬化臨床表現(xiàn)與慢性肝炎臨床表現(xiàn)相同，從臨床表現(xiàn)上常難以判別。

肝功效受損表現(xiàn):消化道癥狀、

低蛋白血癥、高膽紅素血癥、

出血現(xiàn)象、雌激素增高表現(xiàn)失代償性肝硬化

門靜脈高壓表現(xiàn)：脾大、腹

水、側(cè)支循環(huán)

轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第26頁肝硬化（四）肝硬化病人轉(zhuǎn)氨酶升高特點(diǎn)：升高幅度不高，多為輕度升高，且以谷草轉(zhuǎn)氨酶為主。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第27頁四、肝癌肝癌臨床表現(xiàn)除可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)外可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消化道癥狀、消瘦、乏力、發(fā)燒等，且有肝腫大、黃疸、腹水等體征，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后可出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)。其轉(zhuǎn)氨酶升高特點(diǎn)與肝硬化相同。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第28頁五、酒精性肝病酒精性肝病包含酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，它們在重度酗酒者中發(fā)生率分別為90%、10%-35%、8%-20%。酒精性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶普通不超出300IU/L，通常以AST升高為主，約70%患者AST/ALT比值≥2，比值≥3則高度提醒酒精性肝病。依據(jù)長久大量飲酒史和特征性AST/ALT升高，并除外其它類型肝病，基本能夠作出酒精性肝炎診療，肝活檢可深入明確炎癥和纖維化程度。轉(zhuǎn)氨酶＞300IU/L時(shí)，應(yīng)主動(dòng)尋找藥品、病毒或代謝等其它造成肝損傷病因，酒精可能是其它病因協(xié)同原因。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第29頁六、非酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病是人群中轉(zhuǎn)氨酶升高最常見原因這一，普通人群發(fā)病率為12%-24%，可發(fā)生于各個(gè)年紀(jì)段，無顯著性別差異。該病起病隱匿，多無顯著癥狀，部分患者可有右上腹疼痛不適、腹脹等。多數(shù)患者存在肥胖及相關(guān)2型糖尿病、高血壓、高血脂等疾病。單純性脂肪肝患者轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高，而非酒精性脂肪性肝炎患者往往轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著，但普通≤2－4XULN，且AST/ALT＜1，肝臟超聲或CT等檢驗(yàn)可幫助診療，肝活檢可深入明確脂肪變、炎癥及纖維化程度。必須除外病毒感染（尤其是慢性丙肝）、酒精、藥品、本身免疫或代謝（尤其是Wilson病）等其它病因。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第30頁七、藥品性肝損傷（一）藥品肝毒性是臨床用藥過程中需要重視和監(jiān)測問題。在已上市應(yīng)用化學(xué)性或生物性藥品中，有1100種以上含有潛在肝毒性，很多藥品賦形劑、中草藥以及保健藥亦有造成肝損傷可能。其中，急性肝損傷是藥品性肝病最常見發(fā)病形式，約占報(bào)道病例數(shù)90以上，少數(shù)患者可發(fā)生威脅生命暴發(fā)性或重癥肝功效衰竭，是藥品肝毒性臨床監(jiān)測和防治重點(diǎn)[1]，也是臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中可能碰到職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)問題。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第31頁藥品性肝損傷（二）

急性藥品性肝損傷定義和分型

急性藥品性肝損傷是指由藥品本身或其代謝產(chǎn)物引發(fā)肝臟損害，病程普通在3個(gè)月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超出1年。為防止藥品造成肝臟損害所用名詞不一致，提議采取國際共識(shí)意見要求統(tǒng)一術(shù)語“肝損傷”(1iverimury)。依據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況，將肝損傷定義為血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時(shí)升高，且其中最少有1項(xiàng)升高至正常值上限2倍以上。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第32頁藥品性肝損傷（三）因?yàn)椴灰粯铀幤吩斐杉毙愿螕p傷靶位不一樣，采取國際共識(shí)意見分類標(biāo)準(zhǔn)有利于識(shí)別一些已知藥品肝毒性反應(yīng)特點(diǎn)。依據(jù)用藥后血清酶學(xué)升高特點(diǎn)，將藥品相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型。①肝細(xì)胞損傷型：主要表現(xiàn)為ALT水平顯著升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診療標(biāo)準(zhǔn)為血清ALT升高最少超出正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≥5。②膽汁淤積型肝損傷：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更顯著，其臨床診療標(biāo)準(zhǔn)是血清ALP活性超出正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≤2。③混合型肝損傷：即血清ALT和ALP水平同時(shí)升高，其中ALT水平升高必須超出正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍數(shù)比值在2～5之間。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第33頁藥品性肝損傷（四）藥品性肝損害常發(fā)生于開始用藥1－2個(gè)月內(nèi)，但并不都如此。須詳細(xì)問詢患者用藥史，包含非處方藥、草藥或保健品等。部分患者可有惡心、厭食、黃疸等癥狀，多為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但少數(shù)患者可有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高甚至肝衰竭。職業(yè)或其它毒素暴露也可引發(fā)不一樣程度轉(zhuǎn)氨酶升高。本病缺乏客觀檢驗(yàn)伎倆，診療主要靠詳細(xì)用藥史和除外其它肝臟病，因而漏診和誤診均較常見。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第34頁藥品性肝損傷（五）臨床分析線索急性藥品性肝損傷沒有特異臨床征象或標(biāo)志，診療可信度主要取決于被評價(jià)病例數(shù)據(jù)完整性及其證據(jù)支持力度。在急性藥品性肝損傷診療過程中，尤其強(qiáng)調(diào)排除肝損傷其它病因判別診療，強(qiáng)調(diào)搜集詳細(xì)用藥史及其肝損傷反應(yīng)過程臨床數(shù)據(jù)，從而取得與藥品反應(yīng)特征相關(guān)臨床標(biāo)識(shí)性證據(jù)。急性藥品性肝損傷主要臨床分析內(nèi)容及其診療線索以下：轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第35頁藥品性肝損傷（六）1．是否完全排除肝損傷其它病因?應(yīng)追問患者既往有沒有肝臟或膽道疾病史以及嗜酒史。需經(jīng)過各種檢驗(yàn)伎倆，仔細(xì)分析排除現(xiàn)癥肝損傷是否因?yàn)楦窝撞《?包含HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、Herpes病毒感染、膽道病變、酒精性肝損傷、低血壓、休克、心力衰竭、本身免疫性疾病、遺傳或代謝性肝臟病變、職業(yè)或環(huán)境毒物所致肝損傷等。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第36頁藥品性肝損傷（七）2．是否含有急性藥品性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變時(shí)序特征?藥品暴露必須出現(xiàn)在肝損傷發(fā)生前，才能考慮藥品誘發(fā)肝損傷。急性藥品性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變時(shí)序特征是：首劑用藥至發(fā)生肝損傷時(shí)間普通在5～90d內(nèi)；停藥后肝臟異常升高指標(biāo)普通快速恢復(fù)；再次服用該藥后又出現(xiàn)肝臟指標(biāo)顯著異常(再用藥反應(yīng)陽性)。后者是評價(jià)藥品性肝損傷關(guān)聯(lián)性非常強(qiáng)診療依據(jù)，但應(yīng)注意有意再用可疑肝毒性藥品是有害。另外，再用藥并不總會(huì)造成肝損傷復(fù)發(fā)；每種藥品誘發(fā)肝損傷潛伏期改變較大，可從數(shù)天到12個(gè)月；在嚴(yán)重病例中，停藥后肝酶水平下降，但伴有肝功效指標(biāo)惡化時(shí)，可能提醒即將出現(xiàn)肝功效衰竭而不是病情改進(jìn)，需結(jié)合臨床全方面分析，綜合判斷。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第37頁藥品性肝損傷（八）3．肝損傷是否符合該藥已知不良反應(yīng)特征?一些含有顯著肝毒性藥品大多含有特定急性肝損傷類型、時(shí)序特征和(或)免疫過敏反應(yīng)全身征象，在藥品說明書中已注明或曾有報(bào)道，是診療急性藥品性肝損傷主要參考依據(jù)。然而，含有潛在肝損傷藥品眾多，各種藥品肝毒性發(fā)生率及其所致肝病臨床征象不一，尚缺乏詳盡描述各種藥品肝毒性數(shù)據(jù)庫資料，尤其中草藥和保健藥更難以取得相關(guān)藥品不良反應(yīng)參考資料。所以，對于肝毒性不明可疑藥品，尚需上網(wǎng)檢索，盡可能取得相關(guān)藥品肝毒性報(bào)道性信息，依此作為診療藥品性肝損傷主要參考信息。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第38頁

造成藥品性肝損傷藥品（228例）藥品種類百分比（%）相關(guān)藥品抗結(jié)核藥中草藥抗甲狀腺藥抗生素心血管藥抗腫瘤藥解熱鎮(zhèn)痛藥保健品抗真菌藥激素類藥降糖藥抗精神病藥免疫抑制藥抗凄風(fēng)藥抗癲癇藥其它33.824.610.15.33.93.13.13.12.62.22.21.31.31.31.01.3利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇雷公藤、壯骨關(guān)節(jié)丸等甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶青霉素、頭孢類抗生素依那普利、氫氯噻嗪環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷布洛芬、吲朵美辛、保泰松減肥藥、斑禿丸、防曬霜酮康唑、氯康唑黃體酮、炔諾酮、達(dá)那唑、甲睪酮格列齊特、消渴丸、阿卡波糖氯氮平、氯丙嗪環(huán)孢素、硫唑嘌呤秋水仙堿、別嘌呤醇丙戊酸鈉利血生、西米替丁、阿昔洛韋轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第39頁藥品性肝損傷（九）藥品性肝損傷診療為排除診療，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)：1．診療標(biāo)準(zhǔn)：①有與藥品性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致潛伏期：首次用藥后出現(xiàn)肝損傷潛伏期普通在5～9Od內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可<5d，慢代謝藥品(如胺碘酮)造成肝損傷潛伏期可>90d。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷潛伏期≤15d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷潛伏期≤30d。②有停藥后異常肝臟指標(biāo)快速恢復(fù)臨床過程：肝細(xì)胞損傷型血清ALT峰值水平在8d內(nèi)下降>5O％(高度提醒)，或30d內(nèi)下降≥5O%(提醒)；膽汁淤積型血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降≥5O%。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第40頁藥品性肝損傷（十）③必須排除其它病因或疾病所致肝損傷。④再次用藥反應(yīng)陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高最少大于正常值上限2倍。符合以上診療標(biāo)準(zhǔn)①+②+③，或前3項(xiàng)中有2項(xiàng)符合，加上第④項(xiàng)，均可確診為藥品性肝損傷。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第41頁藥品性肝損傷（十一）2．排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合藥品性肝損傷常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷間期>15d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷>3Od(除慢代謝藥品外)。②停藥后肝臟異常升高指標(biāo)不能快速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30d內(nèi)下降<5O%；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降<5O％。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第42頁藥品性肝損傷（十二）③有造成肝損傷其它病因或疾病臨床證據(jù)。

假如具備第③項(xiàng)，且具備第①、②項(xiàng)中任何1項(xiàng)，則認(rèn)為藥品與肝損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥品性肝損傷。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第43頁藥品性肝損傷（十三）3．疑似病例：主要包含以下2種情況：①用藥與肝損傷之間存在合理時(shí)序關(guān)系，但同時(shí)存在可能造成肝損傷其它病因或疾病狀態(tài)；②用藥與發(fā)生肝損傷時(shí)序關(guān)系評價(jià)沒有到達(dá)相關(guān)性評價(jià)提醒水平，但也沒有造成肝損傷其它病因或疾病臨床證據(jù)。

對于疑似病例或再評價(jià)病例，提議采取國際共識(shí)意見RUCAM評分系統(tǒng)(表1)進(jìn)行量化評定。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第44頁藥品性肝損傷（十三）RUCAM簡化評分系統(tǒng)

指標(biāo)評分1．藥品治療與發(fā)生肝損傷時(shí)間關(guān)系①首次治療5～90d；后續(xù)治療1～15d+2②首次治療<5d或>9Od；后續(xù)治療>15d+1③停藥時(shí)間≤15d+12．撤藥反應(yīng)①停藥后8d內(nèi)ALT從峰值下降≥5O+3②停藥后30d內(nèi)ALT從峰值下降≥5O+2③停藥30d后，ALT從峰值下降≥5O0④停藥30d后，ALT峰值下降<5O-2轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第45頁藥品性肝損傷（十四）3．危險(xiǎn)原因①飲酒或妊娠+1②無飲酒或妊娠0③年紀(jì)≥55歲+1④年紀(jì)<55歲04．伴隨用藥①伴隨用藥肝毒性不明，但發(fā)病時(shí)間符合-1②已知伴隨用藥肝毒性且與發(fā)病時(shí)間符合-2③有伴隨用藥造成肝損傷證據(jù)(如再用藥反應(yīng)等)-35.除外其它非藥品原因轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第46頁藥品性肝損傷（十五）6．主要原因:甲型、乙型或丙型病毒性肝炎；膽道阻塞；乙醇性肝病，近期有血壓急劇下降史。其它原因:本身疾病并發(fā)癥；巨細(xì)胞病毒、EB病毒或Herpes病毒感染①除外以上全部原因+2②除外6個(gè)主要原因+1③可除外4～5個(gè)主要原因0④除外主要原因<4個(gè)-2⑤高度可能為非藥品原因-3轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第47頁藥品性肝損傷（十六）7．藥品肝毒性已知情況①在說明書中已注明+2②曾有報(bào)道但未在說明書中注明+1③無相關(guān)匯報(bào)08．再用藥反應(yīng)①陽性(再用藥后ALT升高>2倍正常值上限)+2②可疑陽性(再用藥后ALT升高>2倍正常值上限，但同時(shí)合并使用其它藥品)。+1③陰性(再用藥后ALT升高<2倍正常值上限)-2注：最終判斷：>8，極有可能；6～8，很可能相關(guān)；3～5，可能相關(guān)；1～2，可能無關(guān)；≤0，無關(guān)轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第48頁藥品性肝損傷（十七）(一)提升防治急性藥品性肝損傷臨床意識(shí)落實(shí)少而精合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，慎重使用和及時(shí)停用可能含有肝毒性藥品，是防治急性藥品性肝損傷主要對策。假如在用藥過程中，患者出現(xiàn)肝損傷癥狀或(和)肝臟血清生化檢測異常，繼續(xù)用藥有可能造成急性重癥藥品性肝損傷。早期發(fā)覺并停用可能致病藥品，能夠阻斷急性藥品性肝損傷深入發(fā)展，將發(fā)生急性重癥藥品性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第49頁藥品性肝損傷（十八）(二)藥品肝毒性臨床監(jiān)測提議肝臟血清學(xué)指標(biāo)是臨床監(jiān)測藥品肝毒性主要方法，需要在用藥過程酌情確定臨床監(jiān)測方案。對于未曾報(bào)道有顯著肝毒性藥品，普通不需要監(jiān)測；對于可能有肝毒性藥品(如抗結(jié)核藥品或抗甲狀腺素藥品等)，需要在用藥過程中監(jiān)測肝臟血清學(xué)指標(biāo)，尤其在有合并肝病、嗜酒、妊娠等危險(xiǎn)原因時(shí)，推薦最少每個(gè)月監(jiān)測1次。對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限2～5倍無癥狀者，提議每1～2周監(jiān)測肝臟血清學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)改變；假如血清轉(zhuǎn)氨酶水平繼續(xù)升高，或血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限1O倍，則必定為急性肝損傷，需要馬上停藥觀察。假如用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限3倍，血清膽紅素隨之增高至正常上限2倍以上，而血清ALP正常，提醒為肝細(xì)胞性黃疸，輕易發(fā)展為急性肝功效衰竭，需要馬上停藥，親密監(jiān)測病情改變。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第50頁本身免疫性肝炎關(guān)于本身免疫性肝炎，女姓多見，男女之比這1：4.各年紀(jì)組均可發(fā)病，青春期和女姓絕經(jīng)期前后為兩個(gè)高發(fā)年紀(jì)段。該病多數(shù)起病隱匿，少數(shù)可呈急性甚至暴發(fā)性發(fā)作。臨床表現(xiàn)包含低熱、乏力、體重下降、食欲減退、惡心、肝區(qū)隱痛不適、肝脾腫大、黃疸等，常見關(guān)節(jié)炎、血管炎、皮疹、甲狀腺炎或干燥綜合癥等肝外表現(xiàn)，約10%患者無任何癥狀。本身免疫性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶可呈不一樣程度地升高，有時(shí)可超出10XULN。血液中有一個(gè)或各種本身抗體陽性，血清γ球蛋白、免疫球蛋白G升高，肝活檢組織學(xué)主要表現(xiàn)為界面性肝炎?？刹扇H本身免疫性肝炎小組制訂積分系統(tǒng)進(jìn)行診療。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第51頁Wilson?。ㄒ唬￤ilson病是銅代謝障礙遺傳病，患者可有家族史，主要表現(xiàn)為肝硬化和或神經(jīng)、精神癥狀，多發(fā)生于兒童與青少年，罕見＜6歲或＞50歲發(fā)病。主要癥狀為：轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第52頁Wilson?。ǘ┮?、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常以細(xì)微震顫、輕微言語不清或動(dòng)作遲緩為其首發(fā)癥狀，以后逐步加重并相繼出現(xiàn)新癥狀。經(jīng)典者以錐體外系癥狀為主，表現(xiàn)為四肢肌張力強(qiáng)直性增高，運(yùn)動(dòng)遲緩，面具樣臉，語言低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困難。不自主動(dòng)作以震顫最多見，常在活動(dòng)時(shí)顯著，嚴(yán)重者除肢體外頭部及軀干均可涉及、另外也可有扭轉(zhuǎn)痙攣、舞蹈樣動(dòng)作和手足徐動(dòng)癥等。精神癥狀以情感不穩(wěn)和智能障礙較多見，嚴(yán)重者面無表情，口常張開、智力衰退。少數(shù)可有腱反射亢進(jìn)和錐體束征，有可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第53頁Wilson?。ㄈ┒?、肝臟癥狀：兒童期患者常以肝病為首發(fā)癥狀，成人患者可追索到“肝炎”病史。肝臟腫大，質(zhì)較硬而有觸痛，肝臟損害逐步加重可出現(xiàn)肝硬化癥狀，脾臟腫大，脾功亢進(jìn)，腹水，食道靜脈曲張破裂及肝昏迷等。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第54頁Wilson?。ㄋ模┤?、角膜色素環(huán)：角膜邊緣可見寬約2～3mm左右棕黃或綠褐色色素環(huán)，用裂隙燈檢驗(yàn)可見細(xì)微色素顆粒沉積，為本病主要體征，普通于7歲之后可見。四、腎臟損害：因腎小管尤其是近端腎小管上皮細(xì)胞受損，可出現(xiàn)蛋白尿、糖尿、氨基酸尿、尿酸尿及腎性佝僂病等。五、溶血。可與其它癥狀同時(shí)存在或單獨(dú)發(fā)生，因?yàn)殂~向血液內(nèi)釋放過多損傷紅細(xì)胞而發(fā)生溶血。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第55頁Wilson?。ㄎ澹┮愿尾∑鸩ilson病患者多隱匿發(fā)病或乏力、食欲減退等，血清轉(zhuǎn)氨酶多輕度升高，可表現(xiàn)為慢性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭。需要檢測患者血清銅藍(lán)蛋白和24小時(shí)尿銅水平，在眼科裂隙燈下檢驗(yàn)角膜色素環(huán)（即K－F環(huán)），必要時(shí)進(jìn)行肝活檢銅定量檢測。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第56頁遺傳性血色病遺傳性血色病是一個(gè)鐵代謝異常遺傳性疾病。遺傳性血色病在我國少見，該病起病隱匿，發(fā)病多在40－50歲，男性多見?；颊叱D(zhuǎn)氨酶輕度升高外，往往有乏力、性欲減退、腹痛或關(guān)節(jié)痛等癥狀?？砂l(fā)生糖尿病、皮膚色素從容、充血性心力衰竭等。試驗(yàn)室檢驗(yàn)包含血清鐵增高(＞300mg/dl),血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是一項(xiàng)反應(yīng)鐵增加敏感指標(biāo),當(dāng)＞50%有診療價(jià)值，血清鐵蛋白增高，必要時(shí)行肝穿活檢組織學(xué)檢驗(yàn)和鐵定量測定。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第57頁缺血性肝炎缺血性肝炎是繼發(fā)于低血壓和休克時(shí)肝缺氧所致急性肝損害，原發(fā)病通常為低血壓、低血氧、膿毒血癥、心律失常、心肌梗死或出血等。缺血性肝炎患者血清轉(zhuǎn)氨酶常在24小時(shí)內(nèi)顯著升高，最高可達(dá)100－250ULN。假如患者循環(huán)和呼吸功效改進(jìn)，轉(zhuǎn)氨酶多在1周內(nèi)降至正常。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第58頁急性膽管梗阻及其它急性膽管梗阻患者通常有右上腹痛、惡心等表現(xiàn)，腹部超聲檢驗(yàn)可發(fā)覺膽石及膽管擴(kuò)張。在急性膽管梗阻時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶急劇升高可≥10×ULN。即使患者梗阻不解除，轉(zhuǎn)氨酶也可快速下降。需要注意是，膽石經(jīng)過所致一過性膽管梗阻可能并無黃疸。另外，一些肝外疾病，如溶血、多發(fā)性肌炎或皮肌炎等，也可造成AST或ALT水平升高，需要依據(jù)患者臨床情況進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第59頁甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高(一）甲亢是由各種原因引發(fā)甲狀腺激素分泌過多所致一個(gè)常見內(nèi)分泌疾病。甲亢主要臨床表現(xiàn)為:多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群，甲亢患者嚴(yán)重可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危極生命。經(jīng)典甲亢有高代謝癥狀，甲狀腺腫大，眼球突出等癥狀，診療并不困難，但有約20%甲亢病人臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，多見于老年，有慢性疾病病人或是甲亢早期和輕癥甲亢病人，癥狀和體征不經(jīng)典，往往無眼球突出，甲狀腺腫大不顯著，尤其是有一些病人甲亢癥狀隱匿，而以某種癥狀較為突出，輕易誤診為另一系統(tǒng)疾病，常見不經(jīng)典表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第60頁甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高（二）1、心血管型以心血管癥狀為突出癥狀，心動(dòng)過速，心律失常，心絞痛或心力衰竭。多見于婦女或年紀(jì)較大病人及毒性結(jié)節(jié)性甲亢病人，臨床上往往診療為冠心病，高血壓性心臟病、心律失常等病。此型甲亢病人，心血管癥狀用抗甲狀腺藥品治療才能緩解，單純專心血管藥品治療效果不佳。2、神經(jīng)型以神經(jīng)精神癥狀為突出表現(xiàn)，病人神經(jīng)過敏，注意力不集中，情緒急躁、坐立不安、失眠，甚至狂躁、抑郁、幻覺，多見于女性，易誤診為神經(jīng)官能癥或更年期綜合征。

轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第61頁甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高（三）3、胃腸型常以腹瀉為突出癥狀大便1天數(shù)次甚至數(shù)十次水樣腹瀉。無膿血便，常誤診為腸炎，慢性結(jié)腸炎。有部分病人以腹痛為主要癥狀，呈彌漫性或不足腹痛，可類似膽絞痛、腎絞痛、潰瘍病，胰腺炎，闌尾炎，往往診療為急腹癥而收體外科治療。偶然少數(shù)病人以猛烈嘔吐為主要癥狀，甚至呈頑固性嘔吐而誤診為胃腸炎。本型多見于中、青年人。4、肌肉型以肌無力、體力減退和周期麻痹為突出表現(xiàn)，往往無突眼，無甲狀腺腫等甲亢體征和癥狀，或癥狀出現(xiàn)較晚，多見于中年男性，多在病人飽餐后及攝入大量糖類食品發(fā)生。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第62頁甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高（四）5、惡病質(zhì)型以消瘦為突出癥狀，體重快速下降，肌肉萎縮，皮下脂肪降低或消失，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，往往誤診為惡性腫瘤，多見于老年病人。6、低熱型約半數(shù)甲亢病人有低熱，體溫普通<38℃，部分病人長久以低熱為主要癥狀，伴有消瘦、心悸等癥狀，易誤診為風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、惡急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，主要見于青年人。本型低熱特點(diǎn)，體溫升高與心率加緊不呈正比，心率快更顯著，應(yīng)用解熱藥抗生素治療無效，而抗甲狀腺藥治療效果顯著。

轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第63頁甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高（五）7、肝病型以黃疸、上腹脹痛、肝大，轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞降低為主要癥狀，往往誤診為肝病。除上述不經(jīng)典癥狀外，還有一些不經(jīng)典體征，如甲亢性肢端病，男性乳房發(fā)育癥，白癜風(fēng)，指甲與甲床分離癥(Plummer甲)，局部常色素從容，高糖血癥，多飲多尿，肝掌，高鈣血癥等。這些都需要有深入認(rèn)識(shí)，以免誤診。轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷講義第64頁Reye綜合征（一）Reye綜合征（下稱RS），即急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征，是一個(gè)急性、一時(shí)性、可逆性和自限性疾病。本病在1963年由Reye醫(yī)師首先描述。所以命名為Reye綜合征，以急性彌漫性腦水腫、