血栓與止血檢測專家講座

臨床試驗(yàn)室風(fēng)險評定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心張朝霞血栓與止血檢測專家講座第1頁綱領(lǐng)要求教學(xué)目標(biāo):

在學(xué)習(xí)慣用血栓與止血檢測基礎(chǔ)上，學(xué)會慣用項(xiàng)目標(biāo)臨床意義，正確地選取檢驗(yàn)項(xiàng)目。教學(xué)要求:1、掌握：PT、APTT、PLT參考值，臨床意義。2、熟悉：臨床常見出血性疾病試驗(yàn)診療。3、了解：正常止血與凝血機(jī)制。血栓與止血檢測專家講座第2頁止血與血栓檢測應(yīng)用手術(shù)前病人出凝血機(jī)能檢驗(yàn)抗凝及溶栓治療效果監(jiān)測血栓性及DIC疾病預(yù)測和診療凝血因子缺乏及出血性疾病疾病診療掌握血栓與止血檢測專家講座第3頁慣用止血與凝血檢測內(nèi)容一、止血:二、凝血:三、抗凝：四、纖溶：掌握血栓與止血檢測專家講座第4頁（二）血小板作用熟悉止血:血管損傷后自然出血到自然仃止過程.止血基本過程：血管收縮血小板凝聚成白色血栓形成纖維蛋白凝塊ClotFormationClotDissolution血栓與止血檢測專家講座第5頁（二）血小板作用熟悉止血主要相關(guān)原因:血管壁結(jié)構(gòu)、功效，血小板質(zhì)和量部分凝血因子相關(guān)(血管性假血友病因子vWF致血小板粘附聚集功效發(fā)生障礙，由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞及血小板合成)。血栓與止血檢測專家講座第6頁熟悉止血相關(guān)檢測項(xiàng)目：篩查：包含出血時間（BT）、血小板計數(shù)（PLT）、血塊收縮時間（CRT）。深入檢驗(yàn)：1）血管內(nèi)皮細(xì)胞功效檢測2）血小板體積（MPV）、血小板功效檢測（包含血小板粘附、聚集和釋放試驗(yàn)）。3）血小板相關(guān)抗體測定4）VWF檢測血栓與止血檢測專家講座第7頁熟悉血液由流動液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不流動凝膠狀態(tài)稱為血液凝固。主要與凝血因子相關(guān)(二)凝血血栓與止血檢測專家講座第8頁

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性路徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性路徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min血栓與止血檢測專家講座第9頁慣用凝血篩選試驗(yàn)內(nèi)源性凝血路徑外源性凝血路徑共同路徑凝固CT,aPTT

PTTT/Fib血栓與止血檢測專家講座第10頁內(nèi)源性凝血路徑試驗(yàn)(aPTT)PF3白陶土Ca艸

測定凝固所需時間

甲、乙、丙血友病vWF缺乏（VIII-R）嚴(yán)重肝臟疾病使用抗凝劑治療DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++血栓與止血檢測專家講座第11頁外源性凝血路徑試驗(yàn)

組織凝血活酶磷脂

Ca艸測定凝固所需時間VII、V、X、II、I、XIII因子缺乏VITK缺乏嚴(yán)重肝臟疾病使用抗凝劑治療DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++血栓與止血檢測專家講座第12頁XIIIaXIII凝血酶纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白單體IXaXaVa凝血酶原(Prothrombinase)PL,Ca2+VIIIaPL,Ca2+X共同路徑共同路徑共同路徑因子:V,X,XIII,II,I血栓與止血檢測專家講座第13頁共同路徑試驗(yàn)(TT、FIB)Ca++Ca++IIIXV

凝血酶測定凝固所需時間DIC使用抗凝劑治療FIB是急性時相反應(yīng)蛋白FIB由肝臟合成血栓與止血檢測專家講座第14頁血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen,Fg

）

正常值2～4g/L增高：妊娠、心梗、急性腎炎、惡性腫瘤等。降低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等。血栓與止血檢測專家講座第15頁熟悉診療試驗(yàn)血漿纖維蛋白原定量血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性測定血漿因子ⅩⅢ定性試驗(yàn)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測定血栓與止血檢測專家講座第16頁三個體系

抗凝血酶-III、

蛋白C系統(tǒng)、

組織因子路徑抑制物。

三、抗凝血血栓與止血檢測專家講座第17頁(一)抗凝血路徑(蛋白C)

FVIIIaFXaFXFVaPL,Ca2+凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白蛋白C活化蛋白CAPCThrombin-ThrombomodulinComplexFV蛋白S滅活纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-3)a1抗胰蛋白酶(抑制凝血酶因子Ⅺa、纖溶酶)a2巨球蛋白(抑制纖溶酶)血栓與止血檢測專家講座第18頁(二)抗凝血路徑(ATIII)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC）

滅活Ⅴa、Ⅷa、妨礙Ⅹa生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面與凝血酶結(jié)合,激活蛋白C凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性血栓與止血檢測專家講座第19頁纖維蛋白FXaVa纖維蛋白原PLFX(二)抗凝血路徑(TFPI)抗凝血酶IIITFFVIIaTFPI可與Ⅶa和Ⅹa形成無活性復(fù)合物

Heparin(cofactor)血栓與止血檢測專家講座第20頁篩查：PT、APTT、TT延長，F(xiàn)IB正常深入檢驗(yàn)：

AT-Ⅲ活性與抗原測定、蛋白C系統(tǒng)檢測、組織因子路徑抑制物（TFPI）檢測、肝素血栓與止血檢測專家講座第21頁（四）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)血栓與止血檢測專家講座第22頁纖維蛋白降解產(chǎn)物測定臨床意義

增高見于原發(fā)與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(DIC)、惡性腫瘤、白血病、肺栓塞、深部靜脈血栓形成和各種疾病引發(fā)休克，溶栓治療時FDP可顯著增高。血栓與止血檢測專家講座第23頁D--二聚體測定臨床意義D—二聚體在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時正常，在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)則顯著增高，是二者判別主要標(biāo)志。增高見于深部靜脈血栓形成、肺梗塞、DIC、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等疾病。血栓與止血檢測專家講座第24頁纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)選擇與應(yīng)用FDPsD-D結(jié)果判斷疾病NN纖溶活性正常，臨床癥狀可能與纖溶癥無關(guān)+-原發(fā)性纖溶DIC-+繼發(fā)性纖溶DIC++繼發(fā)性纖溶DIC和溶栓治療后血栓與止血檢測專家講座第25頁血栓和止血檢驗(yàn)Testsofthrombusandhaemostasis?原發(fā)性血小板增多癥血小板數(shù)量增加

vWD血小板功效異常，凝血因子缺乏

過敏性紫癜單純血管通透性和脆性增加所致血管性紫癜特發(fā)性血小板血小板數(shù)量降低降低性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt血栓與止血檢測專家講座第26頁男，21歲，因騎自行車時膝關(guān)節(jié)受傷，血腫達(dá)半月不消，檢驗(yàn)結(jié)果：血小板180×109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃試管法），APTT90s（對照30s），PT14s（正常對照12s）。最可能診療是：A.血友病B.因子Ⅹ缺乏癥C.血管性血友病D.原發(fā)性纖溶亢進(jìn)E因子ⅩⅢ缺乏癥哪種檢驗(yàn)最有診療價值?A.出血時間B．束臂試驗(yàn)C.因子Ⅷ：C檢驗(yàn)TTD.血塊退縮試驗(yàn)E.抗人球蛋白試驗(yàn)血栓與止血檢測專家講座第27頁（二）血小板作用熟悉血栓與止血檢測專家講座第28頁掌握1纖2凝3組織4鈣5變7穩(wěn)定8甲9乙10前期11前質(zhì)12觸13纖穩(wěn)不忘記（三）凝血因子作用血栓與止血檢測專家講座第29頁血栓與止血檢測專家講座第30頁二、出血與血栓性疾病分類

（一）出血性疾病1、一期止血缺點(diǎn)血管原因、血小板原因2、二期止血缺點(diǎn)凝血因子降低或結(jié)構(gòu)異常，病理抗凝物質(zhì)3、纖溶活性亢進(jìn)遺傳性、取得性4、綜合性原因

DIC、重癥肝病等熟悉血栓與止血檢測專家講座第31頁（二）血栓性疾病先天性疾病缺乏抗凝血因子活性、缺乏纖溶活性取得性疾病血液病、非血液病、治療引發(fā)血栓與止血檢測專家講座第32頁三、毛細(xì)血管壁慣用檢驗(yàn)掌握（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT)（二）出血時間測定(BT)（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測定血栓與止血檢測專家講座第33頁（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)?！緟⒖贾怠恐睆?cm圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)數(shù)目：男性小于5個；女性及兒童小于10個。【臨床意義】陽性見于：①遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②過敏性紫癜；③維生素C或P缺乏癥；④原發(fā)性和繼發(fā)性血小板降低癥，血小板增多癥，先天性和取得性血小板功效缺點(diǎn)癥；⑤血管性血友病vWD)等。血栓與止血檢測專家講座第34頁（二）出血時間測定

（bleedingtime，BT）原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停頓所需時間影響原因：血小板數(shù)量、功效以及血管壁通透性、脆性改變參考值：出血時間測定器法6.9±2.1分鐘臨床意義：延長見于血小板顯著降低，血小板功效異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥品干擾等。熟悉血栓與止血檢測專家講座第35頁了解血栓與止血檢測專家講座第36頁（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測定【參考值】94.1％±32.5％。【臨床意義】1．減低見于血管性血友?。╲WD），是診療vWD及其分型指標(biāo)之一。

2．增高見于①血栓性疾病：如急性心肌梗死、心絞痛、腦血栓形成等；②腎臟疾?。杭毙阅I炎、腎病綜合征、慢性腎炎等；③其它：妊娠高血壓綜合征、糖尿病、大手術(shù)后等。熟悉血栓與止血檢測專家講座第37頁四、血小板慣用檢驗(yàn)

（一）血小板計數(shù)、血小板平均容積和血小板分布寬度測定熟悉血栓與止血檢測專家講座第38頁一)正常參考值：（100-300）×109/L二)臨床意義：1.生理改變1)正常人天天PLT可波動數(shù)有6%—10%波動。2)猛烈活動和飽餐后血小板增加，休息后又可恢復(fù)到原來水平。3)婦女經(jīng)期前少，經(jīng)期后逐步上升。4)妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。5)新生兒比嬰兒低，出生三個月后才到達(dá)成人水平。掌握血栓與止血檢測專家講座第39頁

2.病理改變

A.增加可見于

1)可見于反應(yīng)性增多：如急性大出血及溶血、手術(shù)后、慢性化膿性感染、許多惡性腫瘤早期、腎移植發(fā)生排異現(xiàn)象時。

2)原發(fā)性增多：真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤。

B.PLT降低可見于：

1)生成降低:再障，急性白血病，藥品中毒。

2)PLT破壞增多,免疫性PLT降低、脾亢。

3)PLT消耗增加，DIC掌握血栓與止血檢測專家講座第40頁三）血小板異常形態(tài)了解血栓與止血檢測專家講座第41頁（二）血小板粘附試驗(yàn)

(plateletadhesiontest,PAdT)【參考值】玻璃柱法：62.5％±8.61％(瑞金醫(yī)院)；玻璃球旋轉(zhuǎn)法：34.9％±5.95％(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所)；玻璃濾器法：31.9％±10.9％(蘇州醫(yī)院)?！九R床意義】1．PAdT增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、糖尿病、深靜脈血栓形成、腎小球病變、妊娠高血壓綜合征、口服避孕藥等。2．PAdT減低見于血小板無力癥、血管性血友病(vWD)、巨大血小板綜合征、骨髓增生異常綜合征(MDS)、纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、服用抗血小板藥品等。掌握血栓與止血檢測專家講座第42頁（三）血小板聚集試驗(yàn)

(plateletaggregationtest,PAgT) 【參考值】血小板聚集圖像參考值見表2-17?！九R床意義】1．PAgT減低見于血小板無力癥、巨大血小板綜合征、低(無)纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、貯存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板藥品等。

2．PAgT增高反應(yīng)血小板聚集功效增強(qiáng)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊娠高血壓綜合征、深部靜脈血栓形成(DVT)、口服避孕藥、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工瓣膜等。掌握血栓與止血檢測專家講座第43頁（四）血塊收縮試驗(yàn)

(clotretractiontest,CRT)血塊收縮率(％)=[血清(m1)／全血(m1)×(100％―Hct％)]×100％?！緟⒖贾怠?5.8％±11.0％?！九R床意義】1．血塊收縮不良或不收縮見于血小板無力癥、ITP、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥等。

2．血塊收縮過分見于先天性和凝血因子XIII缺乏癥等。掌握血栓與止血檢測專家講座第44頁五、凝血因子慣用檢驗(yàn)掌握CT（內(nèi)源性）APTT（內(nèi)源性）FIB（共同）PT（外源性）血栓與止血檢測專家講座第45頁血栓與止血檢測專家講座第46頁（一）全血凝固時間測定

(clottingtime,CT)一)原理:血液離開血管至自然凝固所需要時間。二)參考值：試管法4～12分鐘三）臨床意義：與APTT相同熟悉血栓與止血檢測專家講座第47頁（二）活化部分凝血活酶時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：

32~43S病人結(jié)果較正常對照延長10秒以上有病理意義。熟悉血栓與止血檢測專家講座第48頁三）APTT延長臨床意義：1.VIII、IX、XI因子嚴(yán)重降低，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。2.嚴(yán)重因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原降低或缺乏,如先天性無纖維蛋白原血癥、重癥肝臟疾病等。3.纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，常見于DIC。4.血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如用肝素、華法令、雙香豆素等藥品治療時。掌握血栓與止血檢測專家講座第49頁（三）凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：11～13秒?yún)R報方式：時間（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血漿PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=PTRISIISI=國際敏感指數(shù)熟悉血栓與止血檢測專家講座第50頁血栓與止血檢測專家講座第51頁臨床意義:延長見于1.維生素K不足：凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子合成都需要維生素K。

(1)維生素K起源：綠葉食物含K1，蛋黃、肝含K2。膽汁可促進(jìn)維生素K吸收。

(2)

維生素K缺乏原因：大量服用抗菌素、慢性腹瀉、新生兒腸道無菌,阻塞性黃疸.掌握血栓與止血檢測專家講座第52頁

2.廣泛而嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損傷3.DIC

4.其它：新生兒自然出血癥、先天性凝血酶元缺乏癥、先天性纖維蛋白原缺乏癥，抗凝治療時。PT縮短見于：

血栓前狀態(tài)或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕藥等。掌握血栓與止血檢測專家講座第53頁（四）單個凝血因子測定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)凝固法：觀察待測血漿所含因子活性相當(dāng)于正常人活性百分比熟悉血栓與止血檢測專家講座第54頁因子測定纖維蛋白原（因子Ⅰ）測定血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性測定血漿因子II、V、Ⅶ、X促凝活性測定熟悉血栓與止血檢測專家講座第55頁（五）凝血項(xiàng)目檢驗(yàn)測定注意事項(xiàng)抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉溶液抗凝劑與標(biāo)本百分比為1:9標(biāo)本勿溶血、凝血標(biāo)本采集、運(yùn)輸應(yīng)在要求時間內(nèi)完成了解血栓與止血檢測專家講座第56頁六、抗凝因子慣用檢驗(yàn)（一）血漿抗凝血酶活性(antithrombinactivity,AT:A)（二）蛋白C活性(proteinCactivity,PC:A)（三）血漿普通肝素定量（heparinquantitative）熟悉血栓與止血檢測專家講座第57頁（一）血漿抗凝血酶活性

(antithrombinactivity,AT:A)【參考值】108.5％±5.3％。【臨床意義】1．增高見于血友病、白血病和再生障礙貧血等急性期、口服抗凝劑、應(yīng)用黃體酮等。2．減低見于先天性和取得性AT缺乏癥，后者見于肝臟疾病、DIC、外科手術(shù)后、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。熟悉血栓與止血檢測專家講座第58頁（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,PC:A)【原理】蛋白C活性測定采取發(fā)色底物法，受檢血漿中加入特異激活劑，在PC轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨疨C(APC)后作用于發(fā)色底物chromozym-9，釋放產(chǎn)色基團(tuán)對硝基苯胺(PNA)，顯色深淺與APC呈線性關(guān)系?！緟⒖贾怠?00.2％±13.18％?！九R床意義】PC:A減低：見于先天性或取得性PC缺乏癥，后者見于DIC，肝臟疾病，手術(shù)后，口服抗凝劑，急性呼吸窘迫綜合征等。APCR現(xiàn)象：Ⅴ因子對APC抵抗現(xiàn)象。熟悉血栓與止血檢測專家講座第59頁（三）血漿普通肝素定量

（heparinquantitative）【原理】肝素與AT結(jié)合形成1：1復(fù)合物可滅活凝血酶和因子Xa，在加入過量因子Xa反應(yīng)中，測定剩下因子Xa對基質(zhì)血漿促凝活性，基質(zhì)血漿與標(biāo)本中肝素含量呈正相關(guān)。

【參考值】0.005~0.1IU／ml。

【臨床意義】用于監(jiān)測肝素合理用量，血漿肝素濃度以0.2～0.4IU／ml為宜。熟悉血栓與止血檢測專家講座第60頁七、纖溶活性檢測（一)血漿凝血酶時間測定

(thrombintime,TT)（二）血漿D-二聚體測定

(D-dimer,DD)熟悉血栓與止血檢測專家講座第61頁（一)血漿凝血酶時間測定

(thrombintime,TT)【原理】血漿凝血酶時間測定：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需時間為凝血酶時間。【參考值】正常對照為16～18s，比正常對照延長3s以上為異常?！九R床意義】TT延長見于DIC纖溶亢進(jìn)期、低(無)纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥、血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、肝臟疾病、SLE等）。TT縮短無臨床意義。熟悉血栓與止血檢測專家講座第62頁血栓與止血檢測專家講座第63頁（二）血漿D-二聚體測定

(D-dimer,DD)【原理】1．膠乳凝集法在受檢血漿中加入標(biāo)有抗D-二聚體單抗膠乳顆粒懸液，如血漿中DD含量>0.5mg／L，則膠乳顆粒發(fā)生凝集反應(yīng)。2．ELISA法抗DD抗體含有較高特異性，僅與血漿中DD發(fā)生反應(yīng)，將此單抗包被固相載體，加入受檢血漿后，加酶標(biāo)識抗體，再加入底物顯色，顯色深淺與DD含量呈正相關(guān)?！緟⒖贾怠磕z乳凝集法：為陰性；ELISA法：小于200μg／L?！九R床意義】1．DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白特異性分子標(biāo)識物，在繼發(fā)性纖溶時為陽性或增高；而在原發(fā)性纖溶時不增高，是判別二者主要指標(biāo)；2．本試驗(yàn)對DVT和肺栓塞排除有主要價值，也是溶栓治療監(jiān)測指標(biāo)之一。熟悉血栓與止血檢測專家講座第64頁八、出血性疾病試驗(yàn)室診療步驟一期止血缺點(diǎn)選擇：BT、PLT二期止血缺點(diǎn)選擇：PT、APTT確診試驗(yàn)：血管、血小板、因子纖溶亢進(jìn)試驗(yàn)選擇：FDP、DD抗栓治療監(jiān)測：肝素：APTT口服抗凝劑：PT溶栓治療：DD等熟悉血栓與止血檢測專家講座第65頁一期止血缺點(diǎn)BT及PLT都正常BT延長，PLT降低BT延長，PLT增加BT延長，PLT正常熟悉血栓與止血檢測專家講座第66頁二期止血缺點(diǎn)PT和APTT都正常PT正常，APTT延長PT延長，APTT正常PT和APTT都延長熟悉血栓與止血檢測專家講座第67頁纖維蛋白溶解綜合征FDP和DD均正